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中图分类号：R743.34 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0008-02
【摘 要】目的 探讨高血压脑出血手术时机和方式的选择以最大限度减少死亡率和致残率。方法 回顾我科2000～2008年治疗的202例幕上高血压脑出血的临床资料。根据血肿部位、出血量、出血时间、是否发生脑疝、有无合并症等综合分析，采用常规开颅手术73例、小骨窗开颅手术90例、锥颅穿刺引流手术39例。结果 传统开颅组ADLⅠ-Ⅲ级45例优良率61.6%，小骨窗开颅组ADLⅠ-Ⅲ级67例优良74.4%，锥颅穿刺引流组ADLⅠ-Ⅲ级28例优良率71.8%。结论 根据高血压脑出血患者入院时情况进行综合分析，采用适宜患者的手术方法治疗，可有效降低死亡率及致残率，缩短住院日及提高临床治疗效果。
【关键词】高血压；脑出血；手术治疗
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorhage，HICH）是一种严重威胁中老年人生存和健康的疾病。具有高发病率、高死亡率、高致残率等特性［1］。目前对于手术治疗及其指征的认识已渐趋一致。回顾我科自2000年10月至2008年10月，根据患者的病情分析，采取了适宜患者的手术方法，治疗202例幕上高压脑出血的患者，效果理想，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 202例高血压脑出血病例均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准，并经颅脑CT证实。既往有高血压病史161例。常规开颅手术组73例，其中男49例，女24例，年龄35～84岁，平均61岁。GCS评分3～5分20例、6～8分28例、9～12分21例、13～15分4例。小骨窗开颅组90例，男51例，女39例，年龄45～80岁，平均67岁。GCS评分3～5分12例、6～8分30例、9～12分40例、13～15分8例。锥颅穿刺引流组39例，男25例，女14例，年龄34～77岁，平均64.5岁。GCS评分3～5分3例、6～8分13例、9～12分19例、13～15分4例。
1.2 临床表现 本组91例在劳累、情绪激动时发病，111例在睡眠、休息时发病。均急性发病，主要表现为头痛呕吐、不同程度的意识障碍、肢体功能障碍等。
1.3 手术时间 发病6h内手术6例，6～24h内95例，24～72h86例，72h后15例，平均32.5h。
1.4 手术方法 传统开颅手术组73例，均采用气管插管全麻，根据头颅CT确定血肿部位，取马蹄形切口，直视下清除血肿，并止血，部份去除大骨瓣。小骨窗开颅组90例，均采用气管插管全麻、CT定位、头皮4～6cm直切口，颅骨钻孔扩大骨窗至2.5～3cm，冷光源辅助直视下清除血肿，并止血。锥颅穿刺引流手术39例，均使用LY-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，根据头颅CT血肿定位，避开外侧裂及重要功能区，局麻下锥颅刺破硬脑膜后插入塑料针芯，反复碎吸血肿，并于血肿腔内注入2ml生理盐水+2～4万U尿激酶，夹管2～4h开放，术后3～5d拔管，对于脑室铸型血肿或梗阻性脑积水，均行脑室穿刺外引流术［2］。
2 结果
传统开颅组73例。按ADL分级，Ⅰ级7例、Ⅱ级15例、Ⅲ级23例、Ⅳ级10例、Ⅴ级6例，死亡12例，优良率61.6%.小骨窗开颅组90例中Ⅰ级16例、Ⅱ级36例、Ⅲ级15例、Ⅳ级8例、Ⅴ级6例，死亡9例，优良率74.4%。锥颅穿刺引流组39例中Ⅰ级8例、Ⅱ级11例、Ⅲ级9例、Ⅳ级3例、Ⅴ级6例，死亡2例，优良率71.8%。
3 讨论
3.1 手术适应证 手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压、使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理改变，打破危及生命的恶性循环。Kanaya等对一组病例进行了回顾性研究，认为无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；深昏迷双瞳扩大，生命体征趋于衰竭者内、外科疗法均不理想［3］。按照王忠诚脑出血后意识状况分级［3］，我们认为Ⅲ级患者最适合手术治疗，Ⅱ级、Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，Ⅴ级患者根据患者情况亦可早期采取手术治疗。
3.2 手术时机的选择 高血压脑出血死亡和致残的主要原因是出血后血肿对周围脑组织的压迫损害伤以及随之而来的脑水肿、脑疝形成。从病理生理变化方面看，脑出血后6～7h血肿周围开始出现水肿，脑组织坏死，而且随时间增长而加重［4］。因此应该早期（＜72h）或超早期（≤6h）手术，及时减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。延期（≥72h）手术，此时血肿周围脑组织受压，损伤重，脑水种亦重，全身并发症多，延期行手术仍有缩短住院日等现实意义。
3.3 手术方法 高血压脑出血病情复杂，应根据患者病情、起病情况、血肿大小部位、形态、形成速度，发病时血压以及患者一般情况有无合慢性疾病等具体分析，综合考虑。
目前各级各家医院报道了多种多样的治疗方法和手段，其疗效也参差不齐［5］。我们认为出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级在Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者，以及小脑出血的患者适宜采用传统开颅血肿清除术，必要时可去除大骨瓣减压。但传统开颅术虽能清除血肿，解除其占位效应，清除其释放的各种毒性物质对脑组织的损害，但手术创伤大及操作对脑组织的损伤降低了手术疗效。锥颅穿刺引流术适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血。此手术创伤轻，并减少了脑操作损伤。但是血肿清除速度慢，清除率、止血可靠性相对较差，术后再出血发生率相对较高［6］。而小骨窗开颅冷光源辅助下清除血肿，则血肿清除完全，直视下止血可靠，但仍要全麻，对患者打击较大。伴脑室出血引发梗阻性脑积水者需行脑室穿刺外引流术。因传统开颅手术组患者往往是出血量大，昏迷程度深、病情严重的病例，而微创组相对病情较轻，故两组结果无统计学意义。
总之，高血压脑出血患者接诊后，根据患者病情具体分析，术前合理评估，选择适宜患者的手术方法，对提高疗效、降低死亡率和致残率等仍有积极意义。
参考文献
［1］ 沈光建，邹咏文，许民辉.高血压脑出血延期死亡因素的多元回归分析［J］.中国现代医学杂志，2000，10（8）：37-38.
［2］ 刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入院内颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究［J］.中国临床神经科学，2000，8：137-138.
［3］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-689.
［4］ 夏鹰，陈街城，季耀东.脑出血脑水肿形成机制及进展［J］.脑与神经疾病杂志，2001，19：126-127.
［5］ 王建清，陈衔城.高压脑出血手术时机的规范化研究.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）：21-25.
［6］ 殷小平，张新江，姜亚平，等.脑出血颅内血肿抽吸引流治疗的现状［J］.国外医学脑血管疾病分册，2002，10：40-42.
【摘 要】目的 探讨高血压脑出血手术时机和方式的选择以最大限度减少死亡率和致残率。方法 回顾我科2000～2008年治疗的202例幕上高血压脑出血的临床资料。根据血肿部位、出血量、出血时间、是否发生脑疝、有无合并症等综合分析，采用常规开颅手术73例、小骨窗开颅手术90例、锥颅穿刺引流手术39例。结果 传统开颅组ADLⅠ-Ⅲ级45例优良率61.6%，小骨窗开颅组ADLⅠ-Ⅲ级67例优良74.4%，锥颅穿刺引流组ADLⅠ-Ⅲ级28例优良率71.8%。结论 根据高血压脑出血患者入院时情况进行综合分析，采用适宜患者的手术方法治疗，可有效降低死亡率及致残率，缩短住院日及提高临床治疗效果。
【关键词】高血压；脑出血；手术治疗
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorhage，HICH）是一种严重威胁中老年人生存和健康的疾病。具有高发病率、高死亡率、高致残率等特性［1］。目前对于手术治疗及其指征的认识已渐趋一致。回顾我科自2000年10月至2008年10月，根据患者的病情分析，采取了适宜患者的手术方法，治疗202例幕上高压脑出血的患者，效果理想，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 202例高血压脑出血病例均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准，并经颅脑CT证实。既往有高血压病史161例。常规开颅手术组73例，其中男49例，女24例，年龄35～84岁，平均61岁。GCS评分3～5分20例、6～8分28例、9～12分21例、13～15分4例。小骨窗开颅组90例，男51例，女39例，年龄45～80岁，平均67岁。GCS评分3～5分12例、6～8分30例、9～12分40例、13～15分8例。锥颅穿刺引流组39例，男25例，女14例，年龄34～77岁，平均64.5岁。GCS评分3～5分3例、6～8分13例、9～12分19例、13～15分4例。
1.2 临床表现 本组91例在劳累、情绪激动时发病，111例在睡眠、休息时发病。均急性发病，主要表现为头痛呕吐、不同程度的意识障碍、肢体功能障碍等。
1.3 手术时间 发病6h内手术6例，6～24h内95例，24～72h86例，72h后15例，平均32.5h。
1.4 手术方法 传统开颅手术组73例，均采用气管插管全麻，根据头颅CT确定血肿部位，取马蹄形切口，直视下清除血肿，并止血，部份去除大骨瓣。小骨窗开颅组90例，均采用气管插管全麻、CT定位、头皮4～6cm直切口，颅骨钻孔扩大骨窗至2.5～3cm，冷光源辅助直视下清除血肿，并止血。锥颅穿刺引流手术39例，均使用LY-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，根据头颅CT血肿定位，避开外侧裂及重要功能区，局麻下锥颅刺破硬脑膜后插入塑料针芯，反复碎吸血肿，并于血肿腔内注入2ml生理盐水+2～4万U尿激酶，夹管2～4h开放，术后3～5d拔管，对于脑室铸型血肿或梗阻性脑积水，均行脑室穿刺外引流术［2］。
2 结果
传统开颅组73例。按ADL分级，Ⅰ级7例、Ⅱ级15例、Ⅲ级23例、Ⅳ级10例、Ⅴ级6例，死亡12例，优良率61.6%.小骨窗开颅组90例中Ⅰ级16例、Ⅱ级36例、Ⅲ级15例、Ⅳ级8例、Ⅴ级6例，死亡9例，优良率74.4%。锥颅穿刺引流组39例中Ⅰ级8例、Ⅱ级11例、Ⅲ级9例、Ⅳ级3例、Ⅴ级6例，死亡2例，优良率71.8%。
3 讨论
3.1 手术适应证 手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压、使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理改变，打破危及生命的恶性循环。Kanaya等对一组病例进行了回顾性研究，认为无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；深昏迷双瞳扩大，生命体征趋于衰竭者内、外科疗法均不理想［3］。按照王忠诚脑出血后意识状况分级［3］，我们认为Ⅲ级患者最适合手术治疗，Ⅱ级、Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，Ⅴ级患者根据患者情况亦可早期采取手术治疗。
3.2 手术时机的选择 高血压脑出血死亡和致残的主要原因是出血后血肿对周围脑组织的压迫损害伤以及随之而来的脑水肿、脑疝形成。从病理生理变化方面看，脑出血后6～7h血肿周围开始出现水肿，脑组织坏死，而且随时间增长而加重［4］。因此应该早期（＜72h）或超早期（≤6h）手术，及时减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。延期（≥72h）手术，此时血肿周围脑组织受压，损伤重，脑水种亦重，全身并发症多，延期行手术仍有缩短住院日等现实意义。
3.3 手术方法 高血压脑出血病情复杂，应根据患者病情、起病情况、血肿大小部位、形态、形成速度，发病时血压以及患者一般情况有无合慢性疾病等具体分析，综合考虑。
目前各级各家医院报道了多种多样的治疗方法和手段，其疗效也参差不齐［5］。我们认为出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级在Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者，以及小脑出血的患者适宜采用传统开颅血肿清除术，必要时可去除大骨瓣减压。但传统开颅术虽能清除血肿，解除其占位效应，清除其释放的各种毒性物质对脑组织的损害，但手术创伤大及操作对脑组织的损伤降低了手术疗效。锥颅穿刺引流术适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血。此手术创伤轻，并减少了脑操作损伤。但是血肿清除速度慢，清除率、止血可靠性相对较差，术后再出血发生率相对较高［6］。而小骨窗开颅冷光源辅助下清除血肿，则血肿清除完全，直视下止血可靠，但仍要全麻，对患者打击较大。伴脑室出血引发梗阻性脑积水者需行脑室穿刺外引流术。因传统开颅手术组患者往往是出血量大，昏迷程度深、病情严重的病例，而微创组相对病情较轻，故两组结果无统计学意义。
总之，高血压脑出血患者接诊后，根据患者病情具体分析，术前合理评估，选择适宜患者的手术方法，对提高疗效、降低死亡率和致残率等仍有积极意义。
参考文献
［1］ 沈光建，邹咏文，许民辉.高血压脑出血延期死亡因素的多元回归分析［J］.中国现代医学杂志，2000，10（8）：37-38.
［2］ 刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入院内颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究［J］.中国临床神经科学，2000，8：137-138.
［3］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-689.
［4］ 夏鹰，陈街城，季耀东.脑出血脑水肿形成机制及进展［J］.脑与神经疾病杂志，2001，19：126-127.
［5］ 王建清，陈衔城.高压脑出血手术时机的规范化研究.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）：21-25.
［6］ 殷小平，张新江，姜亚平，等.脑出血颅内血肿抽吸引流治疗的现状［J］.国外医学脑血管疾病分册，2002，10：40-42.