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[摘要] 目的 胃十二指肠急性穿孔是溃疡病的并发症，治疗方法的选择是临床医生中介点。方法 回顾性分析2003年1月～2008年11月收治胃十二指肠溃疡急性穿孔98例，其中保守治疗43例，占46%，手术治疗55例。结果 保守治疗组的远期效果优于治疗组。结论 胃十二指肠穿孔只要严格掌握好保守治疗的适应证，远期效果具有非常大的现实意义。
[关键词] 胃十二指肠溃疡； 穿孔； 外科治疗； 非手术治疗
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-157-02
胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，临床多见。我院自2003年1月～2008年11月共收治胃十二指肠溃疡急性穿孔98例，其中非手术治疗43例，手术治疗55例，保守治疗组远期效果优于治疗组，现将治疗情况总结分析如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组男性67例，女性31例。年龄16～86岁，平均年龄45岁。有溃疡病史者52例（53%），无溃疡病史者46例（47%）。穿孔时间2～65h，小于10h 45例，超过12h 53例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔44例，十二指肠溃疡穿孔54例；穿孔直径小于0.5cm 48例，0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例。腹痛剧烈90例（96.6%），腹部压痛88例（95.8%），反跳痛81例（88.1%），腹肌板样强直78例（83.0%）。腹部X线检查90例，气腹征阳性63例（70.0%）。腹穿78例，阳性67例（85.9%）。腹部B超检查6例，腹腔积液4例（66.7%）。
1.2 治疗方法
保守治疗43例，手术治疗55例。其中穿孔单纯缝合术42例，Ⅰ期胃大部切除术12例，含毕Ⅰ式2例，毕Ⅱ式10例。
1.3 符合保守治疗的适应证
①空腹穿孔或穿孔前2h内未进任何食物者；②发病时间短，一般在6~8h以内者；③发病时间长，腹膜炎已局限于上腹者；④穿孔后腹痛不见加重，最好是疼痛有自下腹部向上腹部逐渐局限趋势者；⑤腹部体征如压痛、腹肌紧张主要局限在上腹部或者下腹部，并体征逐渐减轻者；⑥右下腹穿刺抽出内容物较少者。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.0软件进行统计，计量资料采用t检验。
2 结果
经治疗好转或治愈97例，死亡1例。误诊3例，一例误诊急性化脓性胆襄炎，另两例误诊为急性阑尾炎合并穿孔。膈下感染4例，肺部感染3例，盆腔包裹积液4例，术后消化道出血2例，均经保守治疗治愈。死亡1例，死因为感染中毒性休克，心肾及多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 重视早期临床诊断及处理
胃十二指肠的溃疡穿孔可引起弥漫性腹膜炎，导致体内水、电解质失调和酸碱平衡紊乱，加上细菌感染，严重者12～24h内可出现低血容量及中毒性休克的临床表现，如不早期诊断、及时处理，死亡率高[1]。因此，早期诊断、及时处理是降低死亡率的关键。在诊断时应注意：①了解有无溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。②溃疡穿孔时，站立位腹部X线检查70%～80%的患者膈下可見游离气体，本组为70％。腹穿液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据，本组腹穿阳性率85.9％。③溃疡穿孔常误诊为急性胆襄炎和急性阑尾炎，腹部B超有很高诊断价值[2]。本组6例行B超检查排除诊断。④术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理活检，排除溃疡恶变。
3.2 胃十二指肠溃疡穿孔的选择性治疗
3.2.1 手术治疗与保守治疗的选择 ①依据穿孔部位选择。胃溃疡穿孔很难自行闭合而且胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，应选择积极的手术治疗[3]。②牢记彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗穿孔的关键。保守治疗难以达到清洁腹腔的作用，溃疡穿孔的大小决定腹腔积液的多少，如果溃疡穿孔较大，腹腔大量积液，那么可造成腹腔严重感染，导致休克和死亡，本组溃疡穿孔的直径0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例，均行手术治疗。③胃溃疡恶变穿孔有一定误诊率，而且可能延误手术时机，应选择手术治疗。④保守治疗效果不佳时迅速采取手术治疗。
3.2.2 保守治疗应严格掌握适应证 大致有以下几点：①患者年轻，溃疡史不祥，无幽门梗阻及出血病史，诊断不肯定，临床表现轻。②穿孔小或空腹穿孔，腹腔渗液少，临床症状不严重，无感染性休克。③能排除胃癌穿孔。胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗应注意以下几点：①胃肠减压应持续通畅，防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转；②半坐位应使盆腔处于低位，使腹腔不能完全吸收的渗出液流入盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿；③加强抗炎，严格控制感染，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调；④静脉高营养及抑制胃酸分泌的药物应用，改善全身及局部状况，是促进溃疡穿孔愈合的可靠保证；⑤非手术治疗过程中，必需密切观察病情变化，对年龄大的、就诊晚的患者如腹胀、腹膜炎体征未见减轻或继续加重，应及时中转手术。
3.2.3 胃十二指肠溃疡急性穿孔保守治疗方法具有现实意义 其远期效果优于手术组是以严格掌握适应证为基础的[4]。对于溃疡常用术式方法为胃大部分切除术或迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成型术。溃疡急性穿孔时，在治疗穿孔的同时也能使溃疡病得到彻底治疗，但这种情况下有腹膜炎、病变局部炎症水肿、组织脆弱愈合能力差，实行上述手术风险大，术后易出现残端瘘及吻合口瘘等并发症，使生命受到威胁，而单纯穿孔缝合术对溃疡病本身无肯定治疗效果，约有50%～70%仍有溃疡症状，25%~50%经内科治疗不满意需要二次手术治疗，因此，保守治疗可使患者避免了再次手术痛苦的弊端。
[参考文献]
[1] 黄志强. 现代腹部外科学[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，2002：179.
[2] 于鹤春. B型超声诊断急腹症[J]. 中华物理医学杂志，2007，12（8）：215.
[3] 潘国宗，曹世植. 现代胃病学[M]. 北京：科学出版社，2004：768.
[4] 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2003：1200.
（收稿日期：2008-12-29）
[关键词] 胃十二指肠溃疡； 穿孔； 外科治疗； 非手术治疗
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-157-02
胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，临床多见。我院自2003年1月～2008年11月共收治胃十二指肠溃疡急性穿孔98例，其中非手术治疗43例，手术治疗55例，保守治疗组远期效果优于治疗组，现将治疗情况总结分析如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组男性67例，女性31例。年龄16～86岁，平均年龄45岁。有溃疡病史者52例（53%），无溃疡病史者46例（47%）。穿孔时间2～65h，小于10h 45例，超过12h 53例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔44例，十二指肠溃疡穿孔54例；穿孔直径小于0.5cm 48例，0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例。腹痛剧烈90例（96.6%），腹部压痛88例（95.8%），反跳痛81例（88.1%），腹肌板样强直78例（83.0%）。腹部X线检查90例，气腹征阳性63例（70.0%）。腹穿78例，阳性67例（85.9%）。腹部B超检查6例，腹腔积液4例（66.7%）。
1.2 治疗方法
保守治疗43例，手术治疗55例。其中穿孔单纯缝合术42例，Ⅰ期胃大部切除术12例，含毕Ⅰ式2例，毕Ⅱ式10例。
1.3 符合保守治疗的适应证
①空腹穿孔或穿孔前2h内未进任何食物者；②发病时间短，一般在6~8h以内者；③发病时间长，腹膜炎已局限于上腹者；④穿孔后腹痛不见加重，最好是疼痛有自下腹部向上腹部逐渐局限趋势者；⑤腹部体征如压痛、腹肌紧张主要局限在上腹部或者下腹部，并体征逐渐减轻者；⑥右下腹穿刺抽出内容物较少者。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.0软件进行统计，计量资料采用t检验。
2 结果
经治疗好转或治愈97例，死亡1例。误诊3例，一例误诊急性化脓性胆襄炎，另两例误诊为急性阑尾炎合并穿孔。膈下感染4例，肺部感染3例，盆腔包裹积液4例，术后消化道出血2例，均经保守治疗治愈。死亡1例，死因为感染中毒性休克，心肾及多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 重视早期临床诊断及处理
胃十二指肠的溃疡穿孔可引起弥漫性腹膜炎，导致体内水、电解质失调和酸碱平衡紊乱，加上细菌感染，严重者12～24h内可出现低血容量及中毒性休克的临床表现，如不早期诊断、及时处理，死亡率高[1]。因此，早期诊断、及时处理是降低死亡率的关键。在诊断时应注意：①了解有无溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。②溃疡穿孔时，站立位腹部X线检查70%～80%的患者膈下可見游离气体，本组为70％。腹穿液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据，本组腹穿阳性率85.9％。③溃疡穿孔常误诊为急性胆襄炎和急性阑尾炎，腹部B超有很高诊断价值[2]。本组6例行B超检查排除诊断。④术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理活检，排除溃疡恶变。
3.2 胃十二指肠溃疡穿孔的选择性治疗
3.2.1 手术治疗与保守治疗的选择 ①依据穿孔部位选择。胃溃疡穿孔很难自行闭合而且胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，应选择积极的手术治疗[3]。②牢记彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗穿孔的关键。保守治疗难以达到清洁腹腔的作用，溃疡穿孔的大小决定腹腔积液的多少，如果溃疡穿孔较大，腹腔大量积液，那么可造成腹腔严重感染，导致休克和死亡，本组溃疡穿孔的直径0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例，均行手术治疗。③胃溃疡恶变穿孔有一定误诊率，而且可能延误手术时机，应选择手术治疗。④保守治疗效果不佳时迅速采取手术治疗。
3.2.2 保守治疗应严格掌握适应证 大致有以下几点：①患者年轻，溃疡史不祥，无幽门梗阻及出血病史，诊断不肯定，临床表现轻。②穿孔小或空腹穿孔，腹腔渗液少，临床症状不严重，无感染性休克。③能排除胃癌穿孔。胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗应注意以下几点：①胃肠减压应持续通畅，防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转；②半坐位应使盆腔处于低位，使腹腔不能完全吸收的渗出液流入盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿；③加强抗炎，严格控制感染，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调；④静脉高营养及抑制胃酸分泌的药物应用，改善全身及局部状况，是促进溃疡穿孔愈合的可靠保证；⑤非手术治疗过程中，必需密切观察病情变化，对年龄大的、就诊晚的患者如腹胀、腹膜炎体征未见减轻或继续加重，应及时中转手术。
3.2.3 胃十二指肠溃疡急性穿孔保守治疗方法具有现实意义 其远期效果优于手术组是以严格掌握适应证为基础的[4]。对于溃疡常用术式方法为胃大部分切除术或迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成型术。溃疡急性穿孔时，在治疗穿孔的同时也能使溃疡病得到彻底治疗，但这种情况下有腹膜炎、病变局部炎症水肿、组织脆弱愈合能力差，实行上述手术风险大，术后易出现残端瘘及吻合口瘘等并发症，使生命受到威胁，而单纯穿孔缝合术对溃疡病本身无肯定治疗效果，约有50%～70%仍有溃疡症状，25%~50%经内科治疗不满意需要二次手术治疗，因此，保守治疗可使患者避免了再次手术痛苦的弊端。
[参考文献]
[1] 黄志强. 现代腹部外科学[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，2002：179.
[2] 于鹤春. B型超声诊断急腹症[J]. 中华物理医学杂志，2007，12（8）：215.
[3] 潘国宗，曹世植. 现代胃病学[M]. 北京：科学出版社，2004：768.
[4] 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2003：1200.
（收稿日期：2008-12-29）