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摘要：难治性高血压（resistant hypertension RH）也称顽固性高血压，据估计占临床高血压病的12%~15%[1]，是一类特殊类型的高血压，临床上并不少见。目前，国内外许多高血压指南中对难治性高血压做出了定义。但各国的临床实践差异较大，正因如此难治性高血压也很难像其他普通疾病一样有着严格、确切的定义。对于难治性高血压，我国目前还没有确切的临床研究数据。本文主要简述了目前对于难治性高血压的诊断及治疗现状与发展。
关键词：难治性高血压定义病因治疗策略螺内酯肾交感神经消融治疗
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.171【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0112-01
难治性高血压是临床常见病、多发病，也是严重损害人类健康的疾病之一。据估计到2025年全球高血压患者将仍旧超过1.5亿[2]。难治性高血压作为一种特殊类型的高血压病，因其与一般高血压相比具有：血压水平难以控制；更易引起相关并发症（常见于心、脑血管疾病和肾功能不全等）；预后较差等特点。给患者带来了极大的痛苦。因此，研究难治性高血压的发病机制和治疗方法，减轻患者痛苦，降低患病率及死亡率，在临床实践工作中具有十分主要的意义。
1难治性高血压的病因
1.1难治性高血压常见的促发因素。遗传因素、不良生活方式（体重超重和肥胖或腹型肥胖、饮酒、膳食高钠盐等）、临床惯性、药物源性（非降压药物干扰降压药物）等均是临床上常见的难治性高血压的促发因素。
1.2难治性高血压常见的继发原因。
1.2.1原发性醛固酮增多症（primay aldosteronism PA)。①醛固酮可导致水钠潴留；②增强血管对去甲肾上腺素的反应等，导致血压升高。
1.2.2肾动脉狭窄（临床上较常见)。①肾动脉狭窄引起肾小管排钠机制丧失，使肾脏无法在血压升高时排钠，以对抗血压的升高；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等可导致血压升高。
1.2.3阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)。由于缺氧导致交感神经系统激活、压力反射的敏感性下降，从而导致血压调节功能障碍，引起难治性高血压。且有研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不仅可导致夜间血压升高也可导致日间升高。
1.2.4其他。肾实质病变、糖尿病、库欣综合征等亦可继发难治性高血压。
2难治性高血压的治疗
根据难治性高血压的病因，综合临床实践。目前对难治性高血压的治疗策略归纳如下：
2.1非药物治疗。主要针对改变患者不良生活方式，减少或减轻难治性高血压。①减轻体重，研究表明减轻体重可有效地使血压降低且肥胖人群比体重正常人群更易患高血压病；②控制、减少钠盐摄入量；③控制饮酒，杜绝酗酒；④加强锻炼；⑤多食用一些高纤维低脂肪的食物也有利于血压的下降。
2.2治疗继发难治性高血压的原发病。积极有效地治疗相关的原发病，可使患者血压有明显改善。①肾动脉狭窄患者可采用肾动脉血管成形术；②醛固酮拮抗剂可有效治疗原发性醛固酮增多症等。
2.3药物治疗（本文主要介绍螺内酯联合其他降压药使用治疗）。在继发难治性高血压的原发病中可引起难治性高血压的一项主要因素为：肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，该系统的激活可导致血管内皮功能不全、纤维化等，进而导致血压的升高且难以控制。因此血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂可有效地使血压降低，然而长期服用二者可使体内醛固酮水平出现短暂的降低后而上升甚至超过治疗前的水平，导致血压难以控制。因此在使用常规药物进行治疗难治性高血压的同时，有必要加用对抗醛固酮的药物以控制血压。
螺内酯是一种竞争性的醛固酮受体拮抗剂，与血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂联合使用，可有效地治疗由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致的高血压，且能有效地改善血管内皮功能障碍，从而有效地治疗难治性高血压。
2.4手术治疗（主要介绍肾交感神经消融治疗）。交感神经系统激活、压力反射的敏感性下降可导致血压调节功能障碍，使血压难以控制进而导致难治性高血压。且交感神经系统激活还可使去甲肾上腺素分泌、肾血管收缩、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、中枢神经系统（可分泌加压素）激活。因此，肾交感神经消融治疗可用来治疗难治性高血压在理论上是有一定依据的。但其手术难度较大，而且对器官的损害作用尚无研究、统计。因此，是否选择交感神经消融治疗难治性高血压，其效果、风险如何？仍是值得研究思考的过程。
2.5其他治疗策略。对于难治性高血压还可采取颈动脉窦刺激治疗、植入压力感受器调节装置及精神、心理调节治疗等治疗策略。
3结语
高血压病是临床的常见病、多发病之一，而难治性高血压作为一种特殊的高血压病类型，难以对其进行严格定义。又因其促发因素及继发原因过多，也不可能有特定的治疗模式。就目前针对难治性高血压的治疗而言，改变患者不良的生活模式、加强患者对难治性高血压的认识，仍是治疗的基础。而螺内酯联合其他降压药物治疗是目前药物治疗中十分有效的治疗手段，且随着药物研究的不断进展，相信未来会有更多有效的药物治疗策略。手术治疗难治性高血压虽然有一定的理论依据，但仍然缺乏大量的研究和临床实践，未来可能会有广阔的临床应用前景。而要真正地治疗难治性高血压，把各种治疗手段应用于临床实践，研究、推广新的治疗方法，不是一朝一夕可以解决的，还需要广大医务工作者的不懈努力。参考文献
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19(8)：701—742
[2]廖玉华.难治性高血压及其防治.见：曹林生，廖玉华.主编.心脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2010.619-621
[3]闫西艴，陈灏珠.高血压与相关疾病.郑州：郑州大学出版社，2003：1—12，65-83，403-448，455-543，547-566
[4]孙磊，薛静，汪贺媛，等.常规检查血压正常的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者5O例临床分析.中国医药，2009，4(11)：847-849
关键词：难治性高血压定义病因治疗策略螺内酯肾交感神经消融治疗
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.171【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0112-01
难治性高血压是临床常见病、多发病，也是严重损害人类健康的疾病之一。据估计到2025年全球高血压患者将仍旧超过1.5亿[2]。难治性高血压作为一种特殊类型的高血压病，因其与一般高血压相比具有：血压水平难以控制；更易引起相关并发症（常见于心、脑血管疾病和肾功能不全等）；预后较差等特点。给患者带来了极大的痛苦。因此，研究难治性高血压的发病机制和治疗方法，减轻患者痛苦，降低患病率及死亡率，在临床实践工作中具有十分主要的意义。
1难治性高血压的病因
1.1难治性高血压常见的促发因素。遗传因素、不良生活方式（体重超重和肥胖或腹型肥胖、饮酒、膳食高钠盐等）、临床惯性、药物源性（非降压药物干扰降压药物）等均是临床上常见的难治性高血压的促发因素。
1.2难治性高血压常见的继发原因。
1.2.1原发性醛固酮增多症（primay aldosteronism PA)。①醛固酮可导致水钠潴留；②增强血管对去甲肾上腺素的反应等，导致血压升高。
1.2.2肾动脉狭窄（临床上较常见)。①肾动脉狭窄引起肾小管排钠机制丧失，使肾脏无法在血压升高时排钠，以对抗血压的升高；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等可导致血压升高。
1.2.3阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)。由于缺氧导致交感神经系统激活、压力反射的敏感性下降，从而导致血压调节功能障碍，引起难治性高血压。且有研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不仅可导致夜间血压升高也可导致日间升高。
1.2.4其他。肾实质病变、糖尿病、库欣综合征等亦可继发难治性高血压。
2难治性高血压的治疗
根据难治性高血压的病因，综合临床实践。目前对难治性高血压的治疗策略归纳如下：
2.1非药物治疗。主要针对改变患者不良生活方式，减少或减轻难治性高血压。①减轻体重，研究表明减轻体重可有效地使血压降低且肥胖人群比体重正常人群更易患高血压病；②控制、减少钠盐摄入量；③控制饮酒，杜绝酗酒；④加强锻炼；⑤多食用一些高纤维低脂肪的食物也有利于血压的下降。
2.2治疗继发难治性高血压的原发病。积极有效地治疗相关的原发病，可使患者血压有明显改善。①肾动脉狭窄患者可采用肾动脉血管成形术；②醛固酮拮抗剂可有效治疗原发性醛固酮增多症等。
2.3药物治疗（本文主要介绍螺内酯联合其他降压药使用治疗）。在继发难治性高血压的原发病中可引起难治性高血压的一项主要因素为：肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，该系统的激活可导致血管内皮功能不全、纤维化等，进而导致血压的升高且难以控制。因此血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂可有效地使血压降低，然而长期服用二者可使体内醛固酮水平出现短暂的降低后而上升甚至超过治疗前的水平，导致血压难以控制。因此在使用常规药物进行治疗难治性高血压的同时，有必要加用对抗醛固酮的药物以控制血压。
螺内酯是一种竞争性的醛固酮受体拮抗剂，与血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂联合使用，可有效地治疗由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致的高血压，且能有效地改善血管内皮功能障碍，从而有效地治疗难治性高血压。
2.4手术治疗（主要介绍肾交感神经消融治疗）。交感神经系统激活、压力反射的敏感性下降可导致血压调节功能障碍，使血压难以控制进而导致难治性高血压。且交感神经系统激活还可使去甲肾上腺素分泌、肾血管收缩、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、中枢神经系统（可分泌加压素）激活。因此，肾交感神经消融治疗可用来治疗难治性高血压在理论上是有一定依据的。但其手术难度较大，而且对器官的损害作用尚无研究、统计。因此，是否选择交感神经消融治疗难治性高血压，其效果、风险如何？仍是值得研究思考的过程。
2.5其他治疗策略。对于难治性高血压还可采取颈动脉窦刺激治疗、植入压力感受器调节装置及精神、心理调节治疗等治疗策略。
3结语
高血压病是临床的常见病、多发病之一，而难治性高血压作为一种特殊的高血压病类型，难以对其进行严格定义。又因其促发因素及继发原因过多，也不可能有特定的治疗模式。就目前针对难治性高血压的治疗而言，改变患者不良的生活模式、加强患者对难治性高血压的认识，仍是治疗的基础。而螺内酯联合其他降压药物治疗是目前药物治疗中十分有效的治疗手段，且随着药物研究的不断进展，相信未来会有更多有效的药物治疗策略。手术治疗难治性高血压虽然有一定的理论依据，但仍然缺乏大量的研究和临床实践，未来可能会有广阔的临床应用前景。而要真正地治疗难治性高血压，把各种治疗手段应用于临床实践，研究、推广新的治疗方法，不是一朝一夕可以解决的，还需要广大医务工作者的不懈努力。参考文献
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19(8)：701—742
[2]廖玉华.难治性高血压及其防治.见：曹林生，廖玉华.主编.心脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2010.619-621
[3]闫西艴，陈灏珠.高血压与相关疾病.郑州：郑州大学出版社，2003：1—12，65-83，403-448，455-543，547-566
[4]孙磊，薛静，汪贺媛，等.常规检查血压正常的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者5O例临床分析.中国医药，2009，4(11)：847-849