论文部分内容阅读
[摘要] 目的 提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。 方法 通过对误诊的16例糖尿病酮症酸中毒患者的临床表现、治疗进行回顾性总结分析。 结果 1例死亡，15例好转治愈。 结论 临床医师特别是非糖尿病专科医生，加强对糖尿病酮症酸中毒的潜在临床特点认识，应重视糖尿病酮酸中毒的防治，避免因诊断延误导致严重后果。
[关键词] 糖尿病；酮症酸中毒；误诊
[中图分类号] R587.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-189-02
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病急性并发症，也是急诊内科常见的急危重症之一。DKA是由于胰岛素缺乏而胰岛素的反调激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢中毒为主要表现的临床综合征[1]。临床以发病急、病情重、变化快为特点，表现多样，容易漏诊或误诊。现在笔者所在医院2010～2011年误诊的DKA16例进行总结，并报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
16例患者，男12例，女4例。年龄28～62岁，平均（42.5±2.8）岁。2例有糖尿病史，14例均否认糖尿病史，以DKA为首先症状。所有病例根据诊断标准[1]均确诊为DKA。
1.2?入院后實验室检查
血糖波动在15.2～29.3 mmol/L，平均（18.3±1.8）mmol/L，尿酮++～+++；血钾＜3.5 mmol/L者3例，3.5～5.5 mmol/L 者12例，＞5.5 mmol/L者1例；血pH为7.0～7.38，平均（7.21±0.13）。
1.3?临床表现
意识清楚8例次，嗜睡、昏睡、昏迷各4例次，恶心呕吐9例次，多尿、多饮各9例次，发热3例次，腹痛6例次，呼吸深大3例次，呼气中烂苹果味2例次，血压下降3例次。
2?结果
2.1?误诊、漏诊分析
12例患者以腹痛为主要情况，误诊为胆囊炎2例，急性胃肠炎3例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎5例，其中DKA合并急性胰腺炎2例；4例患者以心悸，胸闷为主要情况，心电图表现为3例窦性心动过速，1例窦性心动过速伴偶发房早，心肌酶学正常，误诊为心律失常。
2.2?治疗与转归
所有患者经确诊DKA后立即双静脉通道进行液体复苏，小剂量胰岛素、补钾、抗感染和纠正水电解质和酸中毒等综合治疗，加强血糖、尿糖、尿酮的监测。胰岛素治疗以小剂量治疗方案，初始用量以0.1 U/（kg·h），可静点或间歇皮下注射。随时根据血糖进行适当调整，血糖下降速度以3.9～6.1 mmol/（L·h）为宜。10例痊愈出院，5例好转出院，1例死亡。
3?讨论
糖尿病患者以DKA为首先症状，一些表现为腹痛，酷似急腹症。腹痛形式多样，有持续性或间歇性发作，疼痛部位固定或不固定[2]。DKA发生腹痛的原因还不明确，国内报道认为腹痛与继发性细胞内缺钾和缺镁及其他电解质紊乱有关，也与肠道缺血、缺氧、酮体及酸中毒代谢产物刺激腹膜有关[3]。Umpierrez等[4]研究显示，DKA发生腹痛者，碳酸氢根越低，DKA腹痛的发生率越高，有关代谢性酸中毒引起腹痛的机制尚不清楚，可能的解释有：（1）氢离子增高，胃泌酸相应增加，刺激胃肠黏膜引起炎症，导致腹痛。（2）糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟，应激刺激odd括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛[5]。（3）DKA患者均有血容量不足，组织缺氧及胃肠淤积，毒性产物刺激腹膜出现点状出血，严重脱水时可导致低灌注，出现缺血性肠病。单纯的DKA所致的腹痛随着酮症纠正而缓解[6]。
DKA和急性胰腺炎（AP）均为内科急症，两者表现相互重叠，极易引起误诊和漏诊。DKA有不同程度的淀粉酶升高，更易误诊为胰腺炎。单纯DKA经积极治疗后病死率较低，而并发AP对可使病情加重，甚至死亡。DKA合并AP发生率为10%～15%[3]。当DKA时，若伴有血、尿淀酶升高，特别是大于正常3倍时应考虑伴有AP，进行胰腺CT检查，此时应进行针对性治疗[7]。
误诊为心律失常的DKA，心电图多为窦性心动过速，究其原因，主要和酸中毒程度及电解质紊乱有关。因为酸中毒对H+刺激颈动脉和主动脉体外周化学感受器，引起呼吸加深加快，心率加快[8]。4例误诊病例都是糖尿病新发中青年患者，具有一定麻痹性，易忽视糖尿病酮症酸中毒相关症状。
DKA临床表现多样，对于一些不典型症状极易造成“误诊、漏诊”，其原因多由于接诊医师采集病史不全面、实验室检查不详细、医师临床思维片面主观、只考虑本系统疾病，少考虑专科以外疾病。所以急诊科医师要熟练掌握DKA的各种潜在临床表现，综合分析，尽早明确诊断DKA[9]。如今快速血糖仪在急诊临床应用普及，在临床工作中应将血糖检查作为常规接诊时急查项目，应对急诊相关患者进行血糖检测，以便早诊断，及时治疗，避免因诊断延误导致严重后果[10]。
[参考文献]
[1]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社：2000：561.
[2] 钟学礼，朱禧星.临床糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社，1991：194-210.
[3] Satheesh N，Dhiraj Y，Pitchumoni Cs.Association of Diabetic Ketoacidosis and pancreatitis：observations in 100 Consecutive Episodes of DKA[J].The American Joumat of Gastronterology，2000（95）：2795.
[4] Umpierrez G，Freire A X.Abdominal pain in patients wethhyper-glycemic crises[J].J Crit Care，2002，17（1）：63-67.
[5] 张颖，曾朝阳，刘玲丽.糖尿病酮症酸中毒52例误诊疾病及原因分析[J].临床误诊误治，2012，25（1）：34.
[6] 马齐芳.32例糖尿病酮症酸中毒救治体会[J].中外医学研究，2011，9（35）：140.
[7] 李玉杰.糖尿病酮症酸中毒的救治体会[J].中外医学研究，2011，9（31）：127.
[8] 马瑞，杨增烨.糖尿病酮症酸中毒80例救治分析[J].中国全科医学，2009，12（18）：1704-1705.
[9] 农飞文，言兰枝.糖尿病酮症酸中毒的救护体会[J].中外医学研究，2011，9（26）：76.
[10] 张洪国.浅析糖尿病酮症酸中毒抢救体会[J].中外医学研究，2011，9（2）：85.
（收稿日期：2012-03-27）
[关键词] 糖尿病；酮症酸中毒；误诊
[中图分类号] R587.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-189-02
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病急性并发症，也是急诊内科常见的急危重症之一。DKA是由于胰岛素缺乏而胰岛素的反调激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢中毒为主要表现的临床综合征[1]。临床以发病急、病情重、变化快为特点，表现多样，容易漏诊或误诊。现在笔者所在医院2010～2011年误诊的DKA16例进行总结，并报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
16例患者，男12例，女4例。年龄28～62岁，平均（42.5±2.8）岁。2例有糖尿病史，14例均否认糖尿病史，以DKA为首先症状。所有病例根据诊断标准[1]均确诊为DKA。
1.2?入院后實验室检查
血糖波动在15.2～29.3 mmol/L，平均（18.3±1.8）mmol/L，尿酮++～+++；血钾＜3.5 mmol/L者3例，3.5～5.5 mmol/L 者12例，＞5.5 mmol/L者1例；血pH为7.0～7.38，平均（7.21±0.13）。
1.3?临床表现
意识清楚8例次，嗜睡、昏睡、昏迷各4例次，恶心呕吐9例次，多尿、多饮各9例次，发热3例次，腹痛6例次，呼吸深大3例次，呼气中烂苹果味2例次，血压下降3例次。
2?结果
2.1?误诊、漏诊分析
12例患者以腹痛为主要情况，误诊为胆囊炎2例，急性胃肠炎3例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎5例，其中DKA合并急性胰腺炎2例；4例患者以心悸，胸闷为主要情况，心电图表现为3例窦性心动过速，1例窦性心动过速伴偶发房早，心肌酶学正常，误诊为心律失常。
2.2?治疗与转归
所有患者经确诊DKA后立即双静脉通道进行液体复苏，小剂量胰岛素、补钾、抗感染和纠正水电解质和酸中毒等综合治疗，加强血糖、尿糖、尿酮的监测。胰岛素治疗以小剂量治疗方案，初始用量以0.1 U/（kg·h），可静点或间歇皮下注射。随时根据血糖进行适当调整，血糖下降速度以3.9～6.1 mmol/（L·h）为宜。10例痊愈出院，5例好转出院，1例死亡。
3?讨论
糖尿病患者以DKA为首先症状，一些表现为腹痛，酷似急腹症。腹痛形式多样，有持续性或间歇性发作，疼痛部位固定或不固定[2]。DKA发生腹痛的原因还不明确，国内报道认为腹痛与继发性细胞内缺钾和缺镁及其他电解质紊乱有关，也与肠道缺血、缺氧、酮体及酸中毒代谢产物刺激腹膜有关[3]。Umpierrez等[4]研究显示，DKA发生腹痛者，碳酸氢根越低，DKA腹痛的发生率越高，有关代谢性酸中毒引起腹痛的机制尚不清楚，可能的解释有：（1）氢离子增高，胃泌酸相应增加，刺激胃肠黏膜引起炎症，导致腹痛。（2）糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟，应激刺激odd括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛[5]。（3）DKA患者均有血容量不足，组织缺氧及胃肠淤积，毒性产物刺激腹膜出现点状出血，严重脱水时可导致低灌注，出现缺血性肠病。单纯的DKA所致的腹痛随着酮症纠正而缓解[6]。
DKA和急性胰腺炎（AP）均为内科急症，两者表现相互重叠，极易引起误诊和漏诊。DKA有不同程度的淀粉酶升高，更易误诊为胰腺炎。单纯DKA经积极治疗后病死率较低，而并发AP对可使病情加重，甚至死亡。DKA合并AP发生率为10%～15%[3]。当DKA时，若伴有血、尿淀酶升高，特别是大于正常3倍时应考虑伴有AP，进行胰腺CT检查，此时应进行针对性治疗[7]。
误诊为心律失常的DKA，心电图多为窦性心动过速，究其原因，主要和酸中毒程度及电解质紊乱有关。因为酸中毒对H+刺激颈动脉和主动脉体外周化学感受器，引起呼吸加深加快，心率加快[8]。4例误诊病例都是糖尿病新发中青年患者，具有一定麻痹性，易忽视糖尿病酮症酸中毒相关症状。
DKA临床表现多样，对于一些不典型症状极易造成“误诊、漏诊”，其原因多由于接诊医师采集病史不全面、实验室检查不详细、医师临床思维片面主观、只考虑本系统疾病，少考虑专科以外疾病。所以急诊科医师要熟练掌握DKA的各种潜在临床表现，综合分析，尽早明确诊断DKA[9]。如今快速血糖仪在急诊临床应用普及，在临床工作中应将血糖检查作为常规接诊时急查项目，应对急诊相关患者进行血糖检测，以便早诊断，及时治疗，避免因诊断延误导致严重后果[10]。
[参考文献]
[1]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社：2000：561.
[2] 钟学礼，朱禧星.临床糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社，1991：194-210.
[3] Satheesh N，Dhiraj Y，Pitchumoni Cs.Association of Diabetic Ketoacidosis and pancreatitis：observations in 100 Consecutive Episodes of DKA[J].The American Joumat of Gastronterology，2000（95）：2795.
[4] Umpierrez G，Freire A X.Abdominal pain in patients wethhyper-glycemic crises[J].J Crit Care，2002，17（1）：63-67.
[5] 张颖，曾朝阳，刘玲丽.糖尿病酮症酸中毒52例误诊疾病及原因分析[J].临床误诊误治，2012，25（1）：34.
[6] 马齐芳.32例糖尿病酮症酸中毒救治体会[J].中外医学研究，2011，9（35）：140.
[7] 李玉杰.糖尿病酮症酸中毒的救治体会[J].中外医学研究，2011，9（31）：127.
[8] 马瑞，杨增烨.糖尿病酮症酸中毒80例救治分析[J].中国全科医学，2009，12（18）：1704-1705.
[9] 农飞文，言兰枝.糖尿病酮症酸中毒的救护体会[J].中外医学研究，2011，9（26）：76.
[10] 张洪国.浅析糖尿病酮症酸中毒抢救体会[J].中外医学研究，2011，9（2）：85.
（收稿日期：2012-03-27）