论文部分内容阅读
摘 要：创伤性事件（诸如地震，海啸等）往往会给亲历者造成严重的心理困扰，以往研究主要集中于创伤后应急障碍（posttraumatic stress disorder， PTSD）患者群体，而忽视了对另外大部分亲历者的关注（经历了灾难但是并没有表现出明显的PTSD症状）。因此，有必要从认知神经科学的角度出发，回顾国内外有关创伤性事件幸存者（非PTSD人群）的研究现状，通过与PTSD人群的研究结果进行比较分析，从而深入揭示幸存者对灾难经历特有的大脑激活模式及其变化和发展特点，为创伤性事件后心理救援和治疗提供参考。
关键词：创伤性事件；创伤后应激障碍（PTSD）；认知神经
1 引用
2008年5月12日14点28分，四川省汶川县发生8.0级特大地震，这是我国三十多年来遭受最大的一次自然灾害。这场突如其来的灾难不仅给人们的生命，带来了巨大的伤亡和财产损失，也给亲历灾难的幸存者带来了严重的心理创伤。在汶川地震发生后，中科院心理所所长张侃强调：“从瓦砾堆中救出人很重要，但是让这个人将来能够顺利回归社会同样重要”。而由于我国灾后心理援助队伍的欠缺， 以及对灾后心理研究的经验缺乏， 灾后心理援助工作的开展成为广大心理学工作者长期而艰巨的任务。纵观国内外对于灾难的相关研究，主要集中于创伤后应急障碍（posttraumatic stress disorder， PTSD）患者群体。PTSD是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现或长期持续存在的精神障碍，其症状主要表现为对创伤事件的病理性重现（re-experiencing）、对创伤相关线索的回避（avoidance）、持续性的高唤醒（hyperarousal），以及对创伤经历的选择性遗忘和情感麻木（emotional numbing）（中华医学会精神科分会，2001）。美国精神障碍诊断统计分类手册-第四版（DSM-Ⅳ）将PTSD归在焦虑障碍中，并将其分为三种类型：急性（症状持续小于3个月）、慢性（症状至少持续3个月）、伴延迟起病（症状在应激后至少6个月才出现）（APA，1994）。流行病学的研究已表明，创伤暴露明确成为了PTSD的一个先决条件以及在随后的创伤事件中进一步发展为PTSD的易感因素（Bremner， Southwick， Johnson， Yehuda， & Charney， 1993），即表明PTSD的发生率与创伤暴露程度呈高度正相关（Altindag， Ozen， & Sir， 2005； Chen et al.， 2001； Lai， Chang， Connor， Lee， & Davidson， 2004）。但有趣的是， 经历同样的创伤暴露，一部分亲历者逐渐演变成PTSD患者，而大部分的灾难幸存者却没有表现出 PTSD。也就是说并不是所有遭受创伤性事件的人都会患病， 正如Kessler （1995）指出在美国虽有一半以上的成年人一生中将经历一次或多次心理创伤，却只有一小部分的人会发展为PTSD。但遗憾的是，大量灾后幸存者（没有表现出明显的PTSD症状）的大脑机制以及功能异常并没有得到研究者们的足够重视。所以，总结创伤暴露下没有明显症状的这部分非PTSD人群大脑结构与功能的特点，以期对于创伤性事件幸存者的研究有一个宏观上的认知，从而更好的促进PTSD 发病机理及其防治的研究。
2 创伤性事件幸存者的大腦机制
随着近年来认知神经科学研究越来越受到国内外研究者的重视，认知神经科学技术也被廣泛的应用于各个研究领域中，主要包括事件相关电位（event-related response， ERP），正电子发射断层扫描技术（Positron emission tomography，PET），单光子发射计算机体层扫描技术（single photonemission tomography， SPECT），功能核磁共振（ functional magnetic resonance imaging， fMRI）等。
2.1 来自ERP研究的证据
刺激出现后的30-90ms， 在顶点部位会纪录到一个正相波P50，它属于中潜伏期诱发电位，反映大脑对外界无关信息正常抑制功能（又称为感觉门控sensory gating，SG），是一种直观的脑电生理学指标。Karl，Malta和Maercker（2006）对采用听觉门控范式（auditory sensory gating paradigm）的相关PTSD研究进行元分析发现，非PTSD组比PTSD组在对第二次滴答声的反应相对第一次滴答声的反应中P50明显增强，也就是说非PTSD人群在对无关信息的抑制能力上强于PTSD组，这可能就是PTSD病人长期关注外界负性信息，过度警觉，同时常伴有抑郁症状的重要原因之一。但由于缺乏非PTSD与未经历过创伤的健康正常人的直接比较，因而很难确定结果是由创伤经历所导致。
同时，Karl等人（2006）对采用听觉增减范式（augmenting-reducing paradigm，A/R）研究PTSD的结果进行元分析，发现随着音调强度增加，男性非PTSD比男性PTSD的P200增强，但是在女性或不考虑性别因素的组间比较时却发现非PTSD比PTSD的P200减弱。也就表明PTSD被试群体的P200在声音A/R范式中会受到性别因素的影响，因而在对PTSD人群P200的变化情况下结论时要考虑到性别和其他无关变量对结果的影响。
另外，除了上述提到的两种常用范式对PTSD病人P50和P200 成分的研究，P3也是PTSD 相关研究中Attias，Bleich，Furman和Zinger （1996）很早以前就利用改进后的视觉Oddball范式对40 名参加以色列战争的士兵进行研究（其中20人患有PTSD，20人没有），结果发现，目标刺激（宠物图片）在两组被试中都产生了很强的P3成分，而战争相关的非目标刺激只在PTSD组产生了一个P3和N1波幅，并且PTSD组对目标刺激和战争相关图片时P2波幅都增强，而对目标刺激的P1，P3潜伏期和反应时却延长。这些结果表明，PTSD病人在早期和晚期的注意控制加工上出现了异常从而使得他们更容易回忆创伤的相关信息。但同样对于P3波幅， 其他研究者利用听觉oddball，却在PTSD人群身上发现减弱（Karl， et al.， 2006）。因而，到目前为此，研究者由于采用的实验范式不同，导致研究结果也很难统一。 国内学者甘景梨等人早在2004年就采用ERP技术对PTSD 患者和健康军人进行了一系列研究，结果发现PTSD与听觉诱发电位、视觉诱发电位、脑干诱发电位及P300之间具有一定的相关性，这些指标在一定程度上可以作为PTSD的诊断和治疗指标（甘景梨等，2004，2007，2005）。但这些研究中所选用的被试并没有同样创伤条件下的非PTSD群体作为对照，因而结果可能不受PTSD效应的影响而受到刺激的影响。
在汶川地震发生之后，邱江等人采用ERP技术，对不同强烈震感区域的地震亲历者（均未达到PTSD的临床针状的非PTSD人群）进行了一系列研究（2009，2010，2011）。首先在一项研究中（Qiu et al， 2009），他们利用地震相关色词Stroop任务（the earthquake color-matching Stroop task）对强烈震感的成都组和稍有震感的重庆组进行脑内时程动态变化的比较。结果发现在成都组被试中，地震相关词比无关词诱发出一个更加正性的 ERP 成分（P350-450），源定位在与情景记忆和自传体记忆相联系的海马旁回（Sakamoto et al， 2005； Shin， Shin， et al， 2004） 这表明地震亲历者对与自己经历相关的地震信息警觉更高，从而能注意到更多无关信息。而重庆组没有表现出明显的 ERP干扰效应。可能反映了成都组被试对地震词的注意加工偏向（或创伤性事件的自动激活），从而干扰了其对刺激物理颜色的判断。进一步采用经典Stroop任务发现成都组和德阳组（距离震中更近）在行为上均出现了强烈的Stroop干扰效应，但在成都组中，不一致比一致条件在400-600ms产生了一个更负的成分（N450，即Stroop干扰效应），而在德阳组的ERP结果中没有发现Stroop 干扰效应。结果表明创伤暴露程度越强（德阳组）的被试前额叶的执行控制功能由于受到较严重地震程度的影响可能出现了钝化。
同时，位东涛等人（Wei et al， 2010）采用改进的情绪Stroop 任务（modified Stroop task）发现仅在德阳组被试中，不一致比一致条件在刺激呈现后的300-450ms时产生了一个更负的ERP成分（N300-450），他们认为N300-450可能反映了早期阶段的冲突监测，而重庆组却没有表现出这样的早期的干扰效应。这可能是由于刚刚经历严重的精神创伤的德阳组被试，对地震相关信息过度敏感，才会引起早期的冲突监控的存在，这样有利于自身生存能力的保护。为了验证创伤经历对结果的影响，Wei（2011）又采用情绪Stroop任务对14名经历汶川地震的大学生和14名没有经历这场地震的被试进行比较，发现在地震组中负性词比正性词产生了一个更强的P2，并且负性词汇会比正性词汇在海马周围引起更强的 N280-380，这可能反映出亲身经历创伤事件的被试有更强的情绪唤醒从而自动回忆创伤经历。上述研究均在阈上条件下进行，为了探讨创伤事件在阈下条件对亲历者的影响，贠煦燕等人（2011）利用阈下启动地震相关词和无关词对经历汶川地震的大学生进行比较，结果发现PTSD组地震相关词比无关词产生更正的P2和P300，结果表明创伤暴露的被试对创伤相关信息更敏感。
中科院心理所吴健辉等人（2010）也利用ERP技术让25 名汶川地震青少年幸存者完成Go/No Go任务，发现 PTSD 组在执行Go任务时反应时较短并且與漏报错误存在显著负相关，反映了速度-正确率权衡。并且N2波幅降低说明反应抑制能力下降，P3波幅的增加反映了这部分被试心理負荷升高。葛燕（Ge， Wu， Sun， & Zhang， 2011）对27 名汶川地震幸存者进行ERP研究发现PTSD组被试失配性负波（Mismatch negative， MMN）波幅增大，反映了其对事物的注意的敏感性也提高了，且表现出对即将来临的刺激更加期待和焦虑。
总结以上采用ERP技术对创伤暴露非PTSD人群的研究，可以发现这部分人群相对于健康人在早期冲突监测，对负性创伤信息的敏感度以及对于注意相关的冲突解决上均已出现差异，即非PTSD人群在经历灾难性事件后认知控制系统和情绪系统已经出现功能异常。但由于采用的实验范式不同，结果很难进行平行比较，另外汶川地震后虽对幸存者进行了一系列研究，但研究中所进行比较的PTSD组与非PTSD组均是未达到临床上PTSD的诊断标准，缺少与临床PTSD病人和未经历创伤性事件的健康人进行直接比较，因而在结果上对PTSD的发病机制提供的解释力度显得很是单薄。
作为可以精确记录和反映被试做出行为反应之前的认知加工过程及其脑内时程特点的ERP技术，如今已被广泛用于PTSD的研究中。但ERP最大的缺陷就是空间精度不高，因而很多成分代表的确切认知加工功能仍存在争议。另外，我们知道PTSD 属于精神疾病的范畴，其发生、发展与脑部器官的变化密切相关。所以随着核磁共振成像（MRI）以及其他已经成熟的影像学技术（PET，SPECT）不断地运用，为 PTSD 的研究提供了一个视觉上的决断。
2.2 来自PET研究的证据
Bremner 等人（1999）利用PET让22名有童年性虐待经历的妇女听中性和与他们自身创伤经历有关的内容，结果发现在听到关于创伤记忆时，非PTSD组比PTSD组前额叶（额上回BA6和额中回BA9），后扣带BA31），运动皮层的血流速度（cerebral blood flow，cBF）减慢。另外在右侧海马，颞下区梭状回，缘上回和视觉相关皮层，非PTSD组均比PTSD组血流速度加快。这些脑区的血流变化趋势在20名参加越南战争的士兵身上同样存在（Bremner， Staib， et al.， 1999）。并且Shin（1999）发现创伤经历的被试在创伤暴露条件下眶额叶和前颞叶都表现出比中性下rCBF的增加，只是PTSD组增加的更多，而非PTSD组在脑岛和前扣带回区域rCBF比PTSD组血流速度明显增加。这些结果表明涉及记忆，视觉加工和情绪脑区的异常与PTSD病人症状有关（如对创伤场景的重新体验）。除了利用回忆创伤记忆来研究PTSD和非PTSD大脑血流变化，还有组词任务（Shin， Orr， et al.， 2004），颜色Stroop和情绪Stroop（Bremner et al.， 2004； Bremner， Vythilingam， Vermetten， Southwick， McGlashan， Staib， et al.， 2003），这些结果都表明前扣带，视觉区和顶叶在创伤暴露PTSD人群中功能失调。 另外Bremner等人（2003）为了考察海马结构和功能的关系，利用MRI评估海马结构的大小，利用PET考察海马在口头报告记忆任务中功能，结果发现PTSD组比非PTSD组海马激活减弱，并且PTSD组比非PTSD组海马体积减小16%。进一步证明了前人的结果。
总结以上研究，创伤暴露的被试在回忆和想象创伤事件比中性事件在前旁边缘系统rCBF都增加，只是非PTSD组在眶额叶和颞前叶比PTSD组增加的少，另外非PTSD组在前扣带有更多的增加。这些脑区的失常可能成为PTSD症状的发病基础。但实验中均没有设置未经历过创伤的正常组被试，因而非PTSD人群的条件间激活的差异究竟是发展为PTSD的易感因素还是心理复原的机制，这很难说清楚。
2.3 来自SPECT研究的证据
Pagani（2005）等人利用SPECT对20名早年遭遇创伤性事件而发展成PTSD的和27名没发展成PTSD的人在进行听觉回忆时进行比较，结果发现非PTSD组比PTSD组在右半球有更少的大脑血流（CBF），因而他们认为当被试回忆他们自己的创伤经历时，PTSD组比非PTSD 组有更高的CBF分配值，表明右半球在创伤回忆中起重要作用。Liberzon（1999）选取14名患有PTSD的越南老兵和11名没有PTSD 的士兵以及14名普通正常人，运用SPECT分别对被试在单纯噪声和战争声音下进行观察发现只在PTSD组中发现左杏仁核/伏隔核的激活，而所有被试的前扣带回/额中都有激活，但压后皮质（retrosplenial）均钝化，这些结果表明大脑的边缘系统可能在正常人和PTSD病人身上对负性刺激起调节作用。
2.4 来自MRI研究的证据
Winter（2004）发现严重烧伤患者，不管是否伴有 PTSD，大脑海马体积均缩小，提示海马体积缩小与严重创伤有关。但也有研究显示 PTSD 患者海马有增大（Tupler & De Bellis， 2006），甚至也有研究表明海马没有变化。例如Bonne（2001）对44名刚刚经历创伤事件的被试在一周和6个月时分别进行MRI扫描，发现6个月发展成PTSD的人与没发展成PTSD的人在1周或者6个月时，左右两侧的海马体积没有差异，所以海马体积减小并不能成为发展PTSD的必要因素。这一结果与Yehuda 等人（2007） 发现退伍军人中患PTSD 者和未患PTSD者海马体积无明显差异的结果一致。虽然目前对于PTSD海马结构的变化在个体心理复原中的角色还没有定论，但可以肯定的是在经历同样创伤经历但心理复原个体中，这些大脑结构的体积虽小于正常人，但显著大于PTSD患者。而且研究发现临床PTSD量表（Clinically Administered PTSD Scale ，CAPS）分数与左侧海马体积呈负相关（Villarreal et al.， 2002），表明 PTSD 当前症状程度与左侧海马体积的减小之间有联系，这就表明神经的可塑性使海马和扣带前回体积能够获得一定程度的恢复，进而促进个体的心理复原。
另外，在非临床样本中相关应激也会减少前扣带和前额叶的灰质体积大小（Ganzel， Kim， Glover， & Temple， 2008）。该研究发现距离9？11世贸中心近的成人比距离远的被试在杏仁核、海马、岛叶、前扣带和前额叶的灰质减少更多，他们认为即使在非临床症状的个体中创伤暴露也能够改变大脑结构和功能。为尽量避免人格特质等因素的影响，也有研究采用了双胞胎测试。Kasai等人发现创伤暴露患有严重PTSD的双胞胎幸存者比创伤暴露非PTSD双胞胎的膝部前扣带回（pregenual ACC）灰质密度有明显的减少。最近， Balda？ara（2011）对84名暴力事件的幸存者进行大脑结构的研究，发现PTSD组被试左半球小脑和小脑蚓的体积均比同样经历暴力事件非PTSD组小。并且小脑半球的体积与PTSD症状和抑郁症状呈显著的负相关；小脑蚓的体积与PTSD、早期创伤生活事件、抑郁和焦虑症状呈显著的负相关。
以上研究表明创伤事件确实会造成大脑结构方面的变化。但究竟是创伤事件导致了大脑结构的变化还是大脑结构的变化导致了PTSD 的发病，现在仍是一个未解之谜。
2.5 来自fMRI研究的证据
2.5.1 静息态fMRI研究
目前功能连接也已经发展为功能磁共振研究脑功能状态和认知活动的一个重要方法， 静息态（rest-stating）技术可以在活体状态下无创地反映脑自发活动，因而近来受到研究者推崇。汶川地震发生后，国内吕粟等人（2009）就采用静息态来客观评估灾难对受灾人群脑功能连接的影响。通过对健康幸存者的脑功能磁共振数据分析，首次发现人们在应对地震这样的巨大灾难时，脑内负责情绪、记忆的功能系统在短期内（25天内）就出现了客观的功能改变，前部边缘系统和纹状体脑部功能活动增强（frontolimbic and striatal areas），而系统的协调性（功能连接）减弱。另外在Liston（2009）研究中，20位健康被试，暴露在心理社会应急1个月后，在完成注意转换任务过程时接受核磁共振扫描，结果发现心理社会应激有选择的削弱了注意的控制和破坏了额-顶网络之间的功能链接（比如前额叶功能）。这些都充分说明了即使在生活中未表现出临床PTSD症状的经历创伤性事件的健康人群大脑已发生了改变。
最近Lanius等人 （2010）进一步发现静息状态下， 后扣带回（PCC）与前扣带回膝部（PACC）以及右侧杏仁核之間的连通性和现实中病人的PTSD症状有关， 而与右侧杏仁核的连通性可以预测未来的PTSD 症状。Daniels等人（2010） 采用工作記忆任务， 发现相对于正常对照组， PTSD 组后扣带回（PCC）、内侧前额叶（MPFC）与默认网络脑区之间具有更强的连通性， 即PCC与右侧额上回、mPFC与左侧海马旁回之间的连通性增强。武瑞芝等（2011）发现同样经历汶川地震的17名PTSD病人和健康人相比，在静息状态下脑功能连接减低的区域包括左额上回、右梭状回， 而功能连接增强的区域包括右楔前叶及右侧颞上回和右侧颞中回。这些结果都证明PTSD患者在静息状态下存在默认网络功能连接异常， 默认网络异常可能是PTSD的神经病理机制之一。 2.5.2 任务态fMRI研究
2.5.2.1
控制系统作为边缘系统中的ACC，根据功能在解剖上被分为前部（执行功能）和后部（评估功能），背部（认知功能）和腹部（情绪功能）（Bush， Luu， & Posner， 2000）。
Shin等人（2001） 和Hendler 等人（2003）先后采用情绪数字Stroop （emotional counting stroop）对PTSD进行fMRI研究得到一致的结果，即非PTSD组在喙部ACC（rostral anterior cingulate cortex）有更强的信号激活，而PTSD组则没有。这一现象提示这区域在创伤后痛苦和惊醒症状起调节作用，而PTSD脑激活的减少说明可能对情感相关刺激的反应减弱。但研究中没有未经历同样创伤的健康正常人作为对照，结果的解释上难以为PTSD 的发病机制提供系统证据。为增强结果的解释力度，陈树林等人（2008）利用经典Stroop任务对一次火灾事故受害者PTSD病人，非PTSD组和未经历此次火灾的健康人进行比较，结果发现所有被试在完成Stroop任务时ACC都有激活，而PTSD组激活的区域明显少于对照组，激活信号的强度也低于对照组。并且非PTSD组和健康人在激活脑区及其信号强度无显著差异。虽然在研究中ACC与 PTSD 存在明显的关联，但横断面的研究仍然不足以说明ACC功能损害与 PTSD 的产生究竟是何种因果关系。
2.5.2.2
控制系统与情绪系统（mPFC与Amygdala）研究表明杏仁核活动增强是条件性恐惧记忆获得、保持和表达的关键神经基础。内侧前额叶皮层（medial prefrontal cortex， mPFC）对杏仁核的去抑制及海马向杏仁核传递的威胁性环境信息，促进创伤后应激障碍症状的出现（安献丽 & 郑希耕， 2008）。Shin等（2005）对13例 PTSD 患者和13名经历过创伤事件而没有患 PTSD 的正常人进行对照分析发现，PTSD患者随着面部恐惧与愉悦表情的转换，其杏仁核的反应明显增强，而mPFC的反应减弱。并且杏仁核的信号改变与mPFC呈负相关；同时，PTSD 患者症状的严重性与mPFC的信号改变也呈负相关。因而在给予与创伤有关刺激时PTSD患者大脑mPFC激活减低，杏仁核激活相对增加（Liberzon & Sripada， 2007）。Milad等人進一步采用操作性条件加工对PTSD病人和创伤暴露非PTSD人群进行恐惧消除学习。结果发现，恐惧条件下腹内侧前额叶（vetromedial prefrontal cortex， vmPFC）在非PTSD人群中BOLD增强，在病人身上减少，而杏仁核在非PTSD人群中减弱，却在病人身上增强。在消除阶段，非PTSD组的vmPFC和海马比PTSD病人组显著增强，而背部ACC（dACC）却是显著减弱。这些结果表明PTSD病人在回忆阶段vmPFC和海马的钝化与dACC的过度激活导致了记忆消除的失败。杏仁核的这种激活模式在阈下条件中仍然存在（Rauch et al.， 2000）。
总结以上研究可以知道正常的mPFC功能能够抑制习得性恐惧的功能脑区（主要是杏仁核），并且与条件性恐惧反应的消亡有关。而PTSD 的mPFC存在功能损害，导致其对杏仁核的抑制作用减弱，从而产生恐惧情绪 （Nutt & Malizia， 2004）。mPFC能够储存有关过去经历的记忆，是对应激信息认知的关键区域。已有应激经历能够改变 mPFC的活动（Amat， Paul， Zarza， Watkins， & Maier， 2006） 从而改变对杏仁核的抑制能力，导致个体对 PTSD 的易感性发生变化。目前研究认为，PTSD 是因为创伤后应激反应导致大脑功能和结构累积损害超过一定限度，中枢神经系统对应激信息的记忆过程出现了障碍，使条件化的恐惧反应难于抑制或过分抑制所致（Bremner， 2007； Hull， 2002）。
3 总结与研究展望
综上所述，综合各种认知神经科学技术对创伤性事件的幸存者的研究可以发现，这部分被试虽然未表现出临床症状但在脑功能和结构上却出现了“无病”的异常，这些异常与创伤相关精神障碍（例如PTSD）的脑病理改变有许多相似之处。他们在大脑结构的体积和相关脑区的密度等与PTSD和健康人都有显著差异，而且在应对与创伤相关和一般负性信息时，这部分群体出现特有的大脑激活情况。这提示，当前的“无病”只是一个暂时状态，使得这部分被试目前处于一种“中间人”的状态，与健康人有着显著差异但却未达到临床病人的标准，这种差异的演变（常态的恢复或发病）有赖于“素因”的早期发现和早期的有效干预。而目前关于灾害的相关研究主要集中在PTSD病人身上，对于同样经历巨大灾难的幸存者专门的研究还很少，仅仅作为PTSD研究的对照组，所以这种演变机制有待于后续研究。正如Davis， Hsieh， Grodzinsky， Lee（2005）指出严重的应激反应会引起脑功能的改变：前扣带回的体积变小然后延及杏仁核，导致其对激活神经系统的抑制作用减弱。但因为缺乏系统的纵向对比研究，因而这种结构变化到底是PTSD的一个先行因素，还是PTSD的一个获得性的结果，目前还不清楚。
因而针对亲历创伤事件非PTSD人群进行系统分析和研究，为开展PTSD的发病机制研究和治疗提供理论支持是十分必要和有价值的。然而关于这方面的研究开展还有很多问题需待解决。
首先，针对非PTSD 人群的筛选，目前国内还没有专门的测查问卷和诊断标准，大多仍采用的是西方编制的测评工具，这其中的文化适用性问题值得考虑（刘寅， 陈正根， 张雨青， & 张宁， 2011），所以针对创伤事件后的中国人群体应进行更全面深入的观察和了解，从而掌握更多症状反应的特点，为编制本土化的量表提供更多的参考依据。另外，由于目前大部分研究均針对的是PTSD人群，所以一般都是以DSM-IV-TR（APA，2000）标准进行临床诊断，或是通过基于DSM-IV制定的自评量表进行判断（如CAPS，IES，PCL，HTQ，PTSD-SS等），但DSM-IV标准相对比较严格，因而检出率会比较低，虽然CAPS已成为PTSD 的黄金标准，不仅可以由受过相关专业培训的医生或研究者来实施，也可以由接受过适当培训的非专业人员来实施，但完成全部访谈需要45-60分钟（余萍， 2010），这对于在灾区实施起来有一定难度。所以编制适应中国国情实用的非PTSD筛查标准显得十分必要。
关键词：创伤性事件；创伤后应激障碍（PTSD）；认知神经
1 引用
2008年5月12日14点28分，四川省汶川县发生8.0级特大地震，这是我国三十多年来遭受最大的一次自然灾害。这场突如其来的灾难不仅给人们的生命，带来了巨大的伤亡和财产损失，也给亲历灾难的幸存者带来了严重的心理创伤。在汶川地震发生后，中科院心理所所长张侃强调：“从瓦砾堆中救出人很重要，但是让这个人将来能够顺利回归社会同样重要”。而由于我国灾后心理援助队伍的欠缺， 以及对灾后心理研究的经验缺乏， 灾后心理援助工作的开展成为广大心理学工作者长期而艰巨的任务。纵观国内外对于灾难的相关研究，主要集中于创伤后应急障碍（posttraumatic stress disorder， PTSD）患者群体。PTSD是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现或长期持续存在的精神障碍，其症状主要表现为对创伤事件的病理性重现（re-experiencing）、对创伤相关线索的回避（avoidance）、持续性的高唤醒（hyperarousal），以及对创伤经历的选择性遗忘和情感麻木（emotional numbing）（中华医学会精神科分会，2001）。美国精神障碍诊断统计分类手册-第四版（DSM-Ⅳ）将PTSD归在焦虑障碍中，并将其分为三种类型：急性（症状持续小于3个月）、慢性（症状至少持续3个月）、伴延迟起病（症状在应激后至少6个月才出现）（APA，1994）。流行病学的研究已表明，创伤暴露明确成为了PTSD的一个先决条件以及在随后的创伤事件中进一步发展为PTSD的易感因素（Bremner， Southwick， Johnson， Yehuda， & Charney， 1993），即表明PTSD的发生率与创伤暴露程度呈高度正相关（Altindag， Ozen， & Sir， 2005； Chen et al.， 2001； Lai， Chang， Connor， Lee， & Davidson， 2004）。但有趣的是， 经历同样的创伤暴露，一部分亲历者逐渐演变成PTSD患者，而大部分的灾难幸存者却没有表现出 PTSD。也就是说并不是所有遭受创伤性事件的人都会患病， 正如Kessler （1995）指出在美国虽有一半以上的成年人一生中将经历一次或多次心理创伤，却只有一小部分的人会发展为PTSD。但遗憾的是，大量灾后幸存者（没有表现出明显的PTSD症状）的大脑机制以及功能异常并没有得到研究者们的足够重视。所以，总结创伤暴露下没有明显症状的这部分非PTSD人群大脑结构与功能的特点，以期对于创伤性事件幸存者的研究有一个宏观上的认知，从而更好的促进PTSD 发病机理及其防治的研究。
2 创伤性事件幸存者的大腦机制
随着近年来认知神经科学研究越来越受到国内外研究者的重视，认知神经科学技术也被廣泛的应用于各个研究领域中，主要包括事件相关电位（event-related response， ERP），正电子发射断层扫描技术（Positron emission tomography，PET），单光子发射计算机体层扫描技术（single photonemission tomography， SPECT），功能核磁共振（ functional magnetic resonance imaging， fMRI）等。
2.1 来自ERP研究的证据
刺激出现后的30-90ms， 在顶点部位会纪录到一个正相波P50，它属于中潜伏期诱发电位，反映大脑对外界无关信息正常抑制功能（又称为感觉门控sensory gating，SG），是一种直观的脑电生理学指标。Karl，Malta和Maercker（2006）对采用听觉门控范式（auditory sensory gating paradigm）的相关PTSD研究进行元分析发现，非PTSD组比PTSD组在对第二次滴答声的反应相对第一次滴答声的反应中P50明显增强，也就是说非PTSD人群在对无关信息的抑制能力上强于PTSD组，这可能就是PTSD病人长期关注外界负性信息，过度警觉，同时常伴有抑郁症状的重要原因之一。但由于缺乏非PTSD与未经历过创伤的健康正常人的直接比较，因而很难确定结果是由创伤经历所导致。
同时，Karl等人（2006）对采用听觉增减范式（augmenting-reducing paradigm，A/R）研究PTSD的结果进行元分析，发现随着音调强度增加，男性非PTSD比男性PTSD的P200增强，但是在女性或不考虑性别因素的组间比较时却发现非PTSD比PTSD的P200减弱。也就表明PTSD被试群体的P200在声音A/R范式中会受到性别因素的影响，因而在对PTSD人群P200的变化情况下结论时要考虑到性别和其他无关变量对结果的影响。
另外，除了上述提到的两种常用范式对PTSD病人P50和P200 成分的研究，P3也是PTSD 相关研究中Attias，Bleich，Furman和Zinger （1996）很早以前就利用改进后的视觉Oddball范式对40 名参加以色列战争的士兵进行研究（其中20人患有PTSD，20人没有），结果发现，目标刺激（宠物图片）在两组被试中都产生了很强的P3成分，而战争相关的非目标刺激只在PTSD组产生了一个P3和N1波幅，并且PTSD组对目标刺激和战争相关图片时P2波幅都增强，而对目标刺激的P1，P3潜伏期和反应时却延长。这些结果表明，PTSD病人在早期和晚期的注意控制加工上出现了异常从而使得他们更容易回忆创伤的相关信息。但同样对于P3波幅， 其他研究者利用听觉oddball，却在PTSD人群身上发现减弱（Karl， et al.， 2006）。因而，到目前为此，研究者由于采用的实验范式不同，导致研究结果也很难统一。 国内学者甘景梨等人早在2004年就采用ERP技术对PTSD 患者和健康军人进行了一系列研究，结果发现PTSD与听觉诱发电位、视觉诱发电位、脑干诱发电位及P300之间具有一定的相关性，这些指标在一定程度上可以作为PTSD的诊断和治疗指标（甘景梨等，2004，2007，2005）。但这些研究中所选用的被试并没有同样创伤条件下的非PTSD群体作为对照，因而结果可能不受PTSD效应的影响而受到刺激的影响。
在汶川地震发生之后，邱江等人采用ERP技术，对不同强烈震感区域的地震亲历者（均未达到PTSD的临床针状的非PTSD人群）进行了一系列研究（2009，2010，2011）。首先在一项研究中（Qiu et al， 2009），他们利用地震相关色词Stroop任务（the earthquake color-matching Stroop task）对强烈震感的成都组和稍有震感的重庆组进行脑内时程动态变化的比较。结果发现在成都组被试中，地震相关词比无关词诱发出一个更加正性的 ERP 成分（P350-450），源定位在与情景记忆和自传体记忆相联系的海马旁回（Sakamoto et al， 2005； Shin， Shin， et al， 2004） 这表明地震亲历者对与自己经历相关的地震信息警觉更高，从而能注意到更多无关信息。而重庆组没有表现出明显的 ERP干扰效应。可能反映了成都组被试对地震词的注意加工偏向（或创伤性事件的自动激活），从而干扰了其对刺激物理颜色的判断。进一步采用经典Stroop任务发现成都组和德阳组（距离震中更近）在行为上均出现了强烈的Stroop干扰效应，但在成都组中，不一致比一致条件在400-600ms产生了一个更负的成分（N450，即Stroop干扰效应），而在德阳组的ERP结果中没有发现Stroop 干扰效应。结果表明创伤暴露程度越强（德阳组）的被试前额叶的执行控制功能由于受到较严重地震程度的影响可能出现了钝化。
同时，位东涛等人（Wei et al， 2010）采用改进的情绪Stroop 任务（modified Stroop task）发现仅在德阳组被试中，不一致比一致条件在刺激呈现后的300-450ms时产生了一个更负的ERP成分（N300-450），他们认为N300-450可能反映了早期阶段的冲突监测，而重庆组却没有表现出这样的早期的干扰效应。这可能是由于刚刚经历严重的精神创伤的德阳组被试，对地震相关信息过度敏感，才会引起早期的冲突监控的存在，这样有利于自身生存能力的保护。为了验证创伤经历对结果的影响，Wei（2011）又采用情绪Stroop任务对14名经历汶川地震的大学生和14名没有经历这场地震的被试进行比较，发现在地震组中负性词比正性词产生了一个更强的P2，并且负性词汇会比正性词汇在海马周围引起更强的 N280-380，这可能反映出亲身经历创伤事件的被试有更强的情绪唤醒从而自动回忆创伤经历。上述研究均在阈上条件下进行，为了探讨创伤事件在阈下条件对亲历者的影响，贠煦燕等人（2011）利用阈下启动地震相关词和无关词对经历汶川地震的大学生进行比较，结果发现PTSD组地震相关词比无关词产生更正的P2和P300，结果表明创伤暴露的被试对创伤相关信息更敏感。
中科院心理所吴健辉等人（2010）也利用ERP技术让25 名汶川地震青少年幸存者完成Go/No Go任务，发现 PTSD 组在执行Go任务时反应时较短并且與漏报错误存在显著负相关，反映了速度-正确率权衡。并且N2波幅降低说明反应抑制能力下降，P3波幅的增加反映了这部分被试心理負荷升高。葛燕（Ge， Wu， Sun， & Zhang， 2011）对27 名汶川地震幸存者进行ERP研究发现PTSD组被试失配性负波（Mismatch negative， MMN）波幅增大，反映了其对事物的注意的敏感性也提高了，且表现出对即将来临的刺激更加期待和焦虑。
总结以上采用ERP技术对创伤暴露非PTSD人群的研究，可以发现这部分人群相对于健康人在早期冲突监测，对负性创伤信息的敏感度以及对于注意相关的冲突解决上均已出现差异，即非PTSD人群在经历灾难性事件后认知控制系统和情绪系统已经出现功能异常。但由于采用的实验范式不同，结果很难进行平行比较，另外汶川地震后虽对幸存者进行了一系列研究，但研究中所进行比较的PTSD组与非PTSD组均是未达到临床上PTSD的诊断标准，缺少与临床PTSD病人和未经历创伤性事件的健康人进行直接比较，因而在结果上对PTSD的发病机制提供的解释力度显得很是单薄。
作为可以精确记录和反映被试做出行为反应之前的认知加工过程及其脑内时程特点的ERP技术，如今已被广泛用于PTSD的研究中。但ERP最大的缺陷就是空间精度不高，因而很多成分代表的确切认知加工功能仍存在争议。另外，我们知道PTSD 属于精神疾病的范畴，其发生、发展与脑部器官的变化密切相关。所以随着核磁共振成像（MRI）以及其他已经成熟的影像学技术（PET，SPECT）不断地运用，为 PTSD 的研究提供了一个视觉上的决断。
2.2 来自PET研究的证据
Bremner 等人（1999）利用PET让22名有童年性虐待经历的妇女听中性和与他们自身创伤经历有关的内容，结果发现在听到关于创伤记忆时，非PTSD组比PTSD组前额叶（额上回BA6和额中回BA9），后扣带BA31），运动皮层的血流速度（cerebral blood flow，cBF）减慢。另外在右侧海马，颞下区梭状回，缘上回和视觉相关皮层，非PTSD组均比PTSD组血流速度加快。这些脑区的血流变化趋势在20名参加越南战争的士兵身上同样存在（Bremner， Staib， et al.， 1999）。并且Shin（1999）发现创伤经历的被试在创伤暴露条件下眶额叶和前颞叶都表现出比中性下rCBF的增加，只是PTSD组增加的更多，而非PTSD组在脑岛和前扣带回区域rCBF比PTSD组血流速度明显增加。这些结果表明涉及记忆，视觉加工和情绪脑区的异常与PTSD病人症状有关（如对创伤场景的重新体验）。除了利用回忆创伤记忆来研究PTSD和非PTSD大脑血流变化，还有组词任务（Shin， Orr， et al.， 2004），颜色Stroop和情绪Stroop（Bremner et al.， 2004； Bremner， Vythilingam， Vermetten， Southwick， McGlashan， Staib， et al.， 2003），这些结果都表明前扣带，视觉区和顶叶在创伤暴露PTSD人群中功能失调。 另外Bremner等人（2003）为了考察海马结构和功能的关系，利用MRI评估海马结构的大小，利用PET考察海马在口头报告记忆任务中功能，结果发现PTSD组比非PTSD组海马激活减弱，并且PTSD组比非PTSD组海马体积减小16%。进一步证明了前人的结果。
总结以上研究，创伤暴露的被试在回忆和想象创伤事件比中性事件在前旁边缘系统rCBF都增加，只是非PTSD组在眶额叶和颞前叶比PTSD组增加的少，另外非PTSD组在前扣带有更多的增加。这些脑区的失常可能成为PTSD症状的发病基础。但实验中均没有设置未经历过创伤的正常组被试，因而非PTSD人群的条件间激活的差异究竟是发展为PTSD的易感因素还是心理复原的机制，这很难说清楚。
2.3 来自SPECT研究的证据
Pagani（2005）等人利用SPECT对20名早年遭遇创伤性事件而发展成PTSD的和27名没发展成PTSD的人在进行听觉回忆时进行比较，结果发现非PTSD组比PTSD组在右半球有更少的大脑血流（CBF），因而他们认为当被试回忆他们自己的创伤经历时，PTSD组比非PTSD 组有更高的CBF分配值，表明右半球在创伤回忆中起重要作用。Liberzon（1999）选取14名患有PTSD的越南老兵和11名没有PTSD 的士兵以及14名普通正常人，运用SPECT分别对被试在单纯噪声和战争声音下进行观察发现只在PTSD组中发现左杏仁核/伏隔核的激活，而所有被试的前扣带回/额中都有激活，但压后皮质（retrosplenial）均钝化，这些结果表明大脑的边缘系统可能在正常人和PTSD病人身上对负性刺激起调节作用。
2.4 来自MRI研究的证据
Winter（2004）发现严重烧伤患者，不管是否伴有 PTSD，大脑海马体积均缩小，提示海马体积缩小与严重创伤有关。但也有研究显示 PTSD 患者海马有增大（Tupler & De Bellis， 2006），甚至也有研究表明海马没有变化。例如Bonne（2001）对44名刚刚经历创伤事件的被试在一周和6个月时分别进行MRI扫描，发现6个月发展成PTSD的人与没发展成PTSD的人在1周或者6个月时，左右两侧的海马体积没有差异，所以海马体积减小并不能成为发展PTSD的必要因素。这一结果与Yehuda 等人（2007） 发现退伍军人中患PTSD 者和未患PTSD者海马体积无明显差异的结果一致。虽然目前对于PTSD海马结构的变化在个体心理复原中的角色还没有定论，但可以肯定的是在经历同样创伤经历但心理复原个体中，这些大脑结构的体积虽小于正常人，但显著大于PTSD患者。而且研究发现临床PTSD量表（Clinically Administered PTSD Scale ，CAPS）分数与左侧海马体积呈负相关（Villarreal et al.， 2002），表明 PTSD 当前症状程度与左侧海马体积的减小之间有联系，这就表明神经的可塑性使海马和扣带前回体积能够获得一定程度的恢复，进而促进个体的心理复原。
另外，在非临床样本中相关应激也会减少前扣带和前额叶的灰质体积大小（Ganzel， Kim， Glover， & Temple， 2008）。该研究发现距离9？11世贸中心近的成人比距离远的被试在杏仁核、海马、岛叶、前扣带和前额叶的灰质减少更多，他们认为即使在非临床症状的个体中创伤暴露也能够改变大脑结构和功能。为尽量避免人格特质等因素的影响，也有研究采用了双胞胎测试。Kasai等人发现创伤暴露患有严重PTSD的双胞胎幸存者比创伤暴露非PTSD双胞胎的膝部前扣带回（pregenual ACC）灰质密度有明显的减少。最近， Balda？ara（2011）对84名暴力事件的幸存者进行大脑结构的研究，发现PTSD组被试左半球小脑和小脑蚓的体积均比同样经历暴力事件非PTSD组小。并且小脑半球的体积与PTSD症状和抑郁症状呈显著的负相关；小脑蚓的体积与PTSD、早期创伤生活事件、抑郁和焦虑症状呈显著的负相关。
以上研究表明创伤事件确实会造成大脑结构方面的变化。但究竟是创伤事件导致了大脑结构的变化还是大脑结构的变化导致了PTSD 的发病，现在仍是一个未解之谜。
2.5 来自fMRI研究的证据
2.5.1 静息态fMRI研究
目前功能连接也已经发展为功能磁共振研究脑功能状态和认知活动的一个重要方法， 静息态（rest-stating）技术可以在活体状态下无创地反映脑自发活动，因而近来受到研究者推崇。汶川地震发生后，国内吕粟等人（2009）就采用静息态来客观评估灾难对受灾人群脑功能连接的影响。通过对健康幸存者的脑功能磁共振数据分析，首次发现人们在应对地震这样的巨大灾难时，脑内负责情绪、记忆的功能系统在短期内（25天内）就出现了客观的功能改变，前部边缘系统和纹状体脑部功能活动增强（frontolimbic and striatal areas），而系统的协调性（功能连接）减弱。另外在Liston（2009）研究中，20位健康被试，暴露在心理社会应急1个月后，在完成注意转换任务过程时接受核磁共振扫描，结果发现心理社会应激有选择的削弱了注意的控制和破坏了额-顶网络之间的功能链接（比如前额叶功能）。这些都充分说明了即使在生活中未表现出临床PTSD症状的经历创伤性事件的健康人群大脑已发生了改变。
最近Lanius等人 （2010）进一步发现静息状态下， 后扣带回（PCC）与前扣带回膝部（PACC）以及右侧杏仁核之間的连通性和现实中病人的PTSD症状有关， 而与右侧杏仁核的连通性可以预测未来的PTSD 症状。Daniels等人（2010） 采用工作記忆任务， 发现相对于正常对照组， PTSD 组后扣带回（PCC）、内侧前额叶（MPFC）与默认网络脑区之间具有更强的连通性， 即PCC与右侧额上回、mPFC与左侧海马旁回之间的连通性增强。武瑞芝等（2011）发现同样经历汶川地震的17名PTSD病人和健康人相比，在静息状态下脑功能连接减低的区域包括左额上回、右梭状回， 而功能连接增强的区域包括右楔前叶及右侧颞上回和右侧颞中回。这些结果都证明PTSD患者在静息状态下存在默认网络功能连接异常， 默认网络异常可能是PTSD的神经病理机制之一。 2.5.2 任务态fMRI研究
2.5.2.1
控制系统作为边缘系统中的ACC，根据功能在解剖上被分为前部（执行功能）和后部（评估功能），背部（认知功能）和腹部（情绪功能）（Bush， Luu， & Posner， 2000）。
Shin等人（2001） 和Hendler 等人（2003）先后采用情绪数字Stroop （emotional counting stroop）对PTSD进行fMRI研究得到一致的结果，即非PTSD组在喙部ACC（rostral anterior cingulate cortex）有更强的信号激活，而PTSD组则没有。这一现象提示这区域在创伤后痛苦和惊醒症状起调节作用，而PTSD脑激活的减少说明可能对情感相关刺激的反应减弱。但研究中没有未经历同样创伤的健康正常人作为对照，结果的解释上难以为PTSD 的发病机制提供系统证据。为增强结果的解释力度，陈树林等人（2008）利用经典Stroop任务对一次火灾事故受害者PTSD病人，非PTSD组和未经历此次火灾的健康人进行比较，结果发现所有被试在完成Stroop任务时ACC都有激活，而PTSD组激活的区域明显少于对照组，激活信号的强度也低于对照组。并且非PTSD组和健康人在激活脑区及其信号强度无显著差异。虽然在研究中ACC与 PTSD 存在明显的关联，但横断面的研究仍然不足以说明ACC功能损害与 PTSD 的产生究竟是何种因果关系。
2.5.2.2
控制系统与情绪系统（mPFC与Amygdala）研究表明杏仁核活动增强是条件性恐惧记忆获得、保持和表达的关键神经基础。内侧前额叶皮层（medial prefrontal cortex， mPFC）对杏仁核的去抑制及海马向杏仁核传递的威胁性环境信息，促进创伤后应激障碍症状的出现（安献丽 & 郑希耕， 2008）。Shin等（2005）对13例 PTSD 患者和13名经历过创伤事件而没有患 PTSD 的正常人进行对照分析发现，PTSD患者随着面部恐惧与愉悦表情的转换，其杏仁核的反应明显增强，而mPFC的反应减弱。并且杏仁核的信号改变与mPFC呈负相关；同时，PTSD 患者症状的严重性与mPFC的信号改变也呈负相关。因而在给予与创伤有关刺激时PTSD患者大脑mPFC激活减低，杏仁核激活相对增加（Liberzon & Sripada， 2007）。Milad等人進一步采用操作性条件加工对PTSD病人和创伤暴露非PTSD人群进行恐惧消除学习。结果发现，恐惧条件下腹内侧前额叶（vetromedial prefrontal cortex， vmPFC）在非PTSD人群中BOLD增强，在病人身上减少，而杏仁核在非PTSD人群中减弱，却在病人身上增强。在消除阶段，非PTSD组的vmPFC和海马比PTSD病人组显著增强，而背部ACC（dACC）却是显著减弱。这些结果表明PTSD病人在回忆阶段vmPFC和海马的钝化与dACC的过度激活导致了记忆消除的失败。杏仁核的这种激活模式在阈下条件中仍然存在（Rauch et al.， 2000）。
总结以上研究可以知道正常的mPFC功能能够抑制习得性恐惧的功能脑区（主要是杏仁核），并且与条件性恐惧反应的消亡有关。而PTSD 的mPFC存在功能损害，导致其对杏仁核的抑制作用减弱，从而产生恐惧情绪 （Nutt & Malizia， 2004）。mPFC能够储存有关过去经历的记忆，是对应激信息认知的关键区域。已有应激经历能够改变 mPFC的活动（Amat， Paul， Zarza， Watkins， & Maier， 2006） 从而改变对杏仁核的抑制能力，导致个体对 PTSD 的易感性发生变化。目前研究认为，PTSD 是因为创伤后应激反应导致大脑功能和结构累积损害超过一定限度，中枢神经系统对应激信息的记忆过程出现了障碍，使条件化的恐惧反应难于抑制或过分抑制所致（Bremner， 2007； Hull， 2002）。
3 总结与研究展望
综上所述，综合各种认知神经科学技术对创伤性事件的幸存者的研究可以发现，这部分被试虽然未表现出临床症状但在脑功能和结构上却出现了“无病”的异常，这些异常与创伤相关精神障碍（例如PTSD）的脑病理改变有许多相似之处。他们在大脑结构的体积和相关脑区的密度等与PTSD和健康人都有显著差异，而且在应对与创伤相关和一般负性信息时，这部分群体出现特有的大脑激活情况。这提示，当前的“无病”只是一个暂时状态，使得这部分被试目前处于一种“中间人”的状态，与健康人有着显著差异但却未达到临床病人的标准，这种差异的演变（常态的恢复或发病）有赖于“素因”的早期发现和早期的有效干预。而目前关于灾害的相关研究主要集中在PTSD病人身上，对于同样经历巨大灾难的幸存者专门的研究还很少，仅仅作为PTSD研究的对照组，所以这种演变机制有待于后续研究。正如Davis， Hsieh， Grodzinsky， Lee（2005）指出严重的应激反应会引起脑功能的改变：前扣带回的体积变小然后延及杏仁核，导致其对激活神经系统的抑制作用减弱。但因为缺乏系统的纵向对比研究，因而这种结构变化到底是PTSD的一个先行因素，还是PTSD的一个获得性的结果，目前还不清楚。
因而针对亲历创伤事件非PTSD人群进行系统分析和研究，为开展PTSD的发病机制研究和治疗提供理论支持是十分必要和有价值的。然而关于这方面的研究开展还有很多问题需待解决。
首先，针对非PTSD 人群的筛选，目前国内还没有专门的测查问卷和诊断标准，大多仍采用的是西方编制的测评工具，这其中的文化适用性问题值得考虑（刘寅， 陈正根， 张雨青， & 张宁， 2011），所以针对创伤事件后的中国人群体应进行更全面深入的观察和了解，从而掌握更多症状反应的特点，为编制本土化的量表提供更多的参考依据。另外，由于目前大部分研究均針对的是PTSD人群，所以一般都是以DSM-IV-TR（APA，2000）标准进行临床诊断，或是通过基于DSM-IV制定的自评量表进行判断（如CAPS，IES，PCL，HTQ，PTSD-SS等），但DSM-IV标准相对比较严格，因而检出率会比较低，虽然CAPS已成为PTSD 的黄金标准，不仅可以由受过相关专业培训的医生或研究者来实施，也可以由接受过适当培训的非专业人员来实施，但完成全部访谈需要45-60分钟（余萍， 2010），这对于在灾区实施起来有一定难度。所以编制适应中国国情实用的非PTSD筛查标准显得十分必要。