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摘要：艾滋病（AIDS）是由人体免疫缺陷病毒（HIV）所致传染病，HIV感染后主要损害CD4+T淋巴细胞，降低机体免疫机能，增加多发性机会性感染及恶性肿瘤，常常累及全身各个系统脏器的功能受损，如心血管、肺、腹部、胃肠道、泌尿、神经系统等，其中心血管发病率占比较高，常见为心脏病变如心肌炎、心肌病、心脏功能损伤、心包积液等。超声作为临床常见影像学检查，可观察患者的心脏心包病变及血管壁变化、血管内血栓及斑块存在，也可无创评价心血管及颈动脉血流量、血流动力学变化。开展超声影像检查有助于各种相关心血管疾病发现及治疗，降低艾滋病患者病死率。
关键词：艾滋病;心脏病变;超声
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-330-01
艾滋病（AIDS）又称之为获得性免疫缺陷综合征，由人体感染人类免疫缺陷病毒（HIV）所致[1]。HIV作为逆转录病毒可破坏人体CD4+T淋巴细胞、树状突细胞和巨噬细胞，损伤、扰乱人体免疫系统，引发患者多发性机会性多发感染、多系统器官功能性衰竭及恶性肿瘤等[2]。而HIV最常累及系统之一为心血管系统，有相关研究及临床报道显示，心脏并发症的患病率可达45%～66%[3]，艾滋病并发相关心血管病变包括肺动脉高压、心肌疾病、心内膜炎、心瓣膜病等[4]。艾滋病患者心血管并发症临床表现缺乏特异性，超声心动图可检测患者血流动力学变化及心脏结构功能变化等，灵敏度、特异度较高，整体操作简单且无辐射，适应性强，为临床评估艾滋病患者病情及后续治疗开展提供重要依据。本文就近年来有关文献的艾滋病相关心脏病变的超声研究进展进行总述。
1.心功能异常
近年研究发现HIV感染者中左心功能异常，和充血性心力衰竭越来越多。有研究双平面Simpson法，并用局部室壁运动评分矫正计算左室射血分数（EF）。研究了经心内膜活检证实在有/无心肌炎的两组AIDS患者，发现有心肌炎组EF24±12%，无心肌炎组EF41±13%，揭示了心肌炎在发生与否是决定AIDS患者心功能的重要因素。结果21%的患者存在左心功能异常（EF<45%，FS<28%，LVEDVI>80ml/m2）。对于心功能异常，超声心动图往往比临床表现具有更高的敏感性，特别是发病早期。心功能异常的发展和细胞计数减少相关[5]。
2.肺动脉高压
国内外有报道发生率0.5%～2. 29%[6]，发病原因目前不明，可能是多种因素综合作用导致。大多认为是HIV-1包膜糖蛋白gp120引起血管内皮损伤，刺激血管IL-6、TNF-α，内皮素-1释放，导致患者肺动脉收缩，从而表现为丛原性肺动脉高压、肺静脉堵塞以及动脉血栓[7]。
AIDS患者伴有气短及呼吸困难时，需考虑患者是否合并肺动脉高压。配合合理体格检查及时查找出是否合并肺动脉高压相关线索，目前筛查手段中，首选为超声心动检查，初步判断肺动脉压力高低，明确肺动脉高压疾病类型，为先天性或后天性。超声心动图能明确或怀疑为肺动脉高压患者，可经右心导管检查后，测定肺动脉实际压力。超声下二维检查图谱上，提示肺动脉及分支内径增宽，上述情况下，依据CDFI及CW频谱观测三尖瓣反流速度压差可有效估测肺动脉收缩压并予以合理判断。对医护人员而言，需明确患者是否合并肺动脉阻塞及肺间质性疾病，早期配合治疗，有效减轻患者病情。
3.相关心肌疾病超声改变
①扩张型心脏病：心肌病是指心肌病变伴有心功能障碍疾病。目前临床将心肌病分为以下几类：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分類心肌病、特异性心肌病。而近些年来越来越多研究发现，病毒感染、免疫损伤成为扩张型心肌病发病首要因素。研究指出[8]，艾滋病患者扩张型心肌病总计发生率高达23.33%，HIV阳性非艾滋病患者扩张型心肌炎发生率为4.7%。目前研究认为[9]，扩张型心肌病发病因素较多，常见为酗酒、嗜用可卡因、人类免疫缺陷病毒感染等。为此，对其艾滋病患者发病机制分析中，与病原体侵犯心肌，并造成自身免疫性损害，长期应急状态，生物活性物质对心肌不良刺激，多种因素引起持久心动过速、慢性消耗及营养不良等。②心肌炎：艾滋病合并心血管疾病中，50%患者死于心肌炎。目前对艾滋病并发心肌炎发病机制不明确，目前认为心肌细胞、HIV-1相互作用之间以及多功能细胞因子之间相互作用引发艾滋病合并心肌炎。病理改变呈现心室扩张、心肌松弛及病灶处炎症等。早期多数患者无临床症状改变，其疾病严重程度上，与心肌炎不一定呈现相关关系。为此，当艾滋病合并左心室功能障碍，伴有浸润性改变明显时，此时超声心动图检查无特异性改变，配合多普勒超声，可见舒张功能异常。
4.感染性心内膜炎及心脏瓣膜病
合并AIDS患者而言，疾病进展至后期会引起消耗性心内膜炎及真菌性心内膜炎。消耗性心内膜炎患者多合并系统性红斑狼疮及弥散性血管内凝血等，以纤维素、血小板及红细胞形成质脆为赘生物，并附着于心脏瓣膜，无炎症性改变。赘生物呈现单发、多发，息肉状改变分布于瓣膜闭合缘，与感染性心内膜炎赘生物表现相似，且鉴别难度大。超声心动图，可诊断消耗性心内膜炎，但目前艾滋病合并消耗性心内膜炎致死报道较少[10]。而艾滋病患者中主要发病人群为静脉吸毒者，常见感染病原菌为葡萄球菌、溶血性链球菌、沙门氏菌以及脑膜炎球菌等。致病菌入血后并集落在瓣膜表面，形成绿色、黄色及粉红色赘生物，后期愈合形成灰色，因缺乏毛细血管，临床抗炎等对症治疗难度较大。超声心动图检查提示形成瓣膜赘生物，会累及全心瓣膜，常见为三尖瓣。后期赘生物脱落后，阻塞肺部引起肺栓塞，致死率高。
5.艾滋病和异常循环功能
①心力衰竭：艾滋病患者常见心脏并发症为心力衰竭，且预后不良。目前对艾滋病所致心肌功能损害机制尚不了解，报道显示各种原因心肌炎、心肌坏死及恶性肿瘤浸润等均是引起艾滋病患者心肌舒张、收缩功能异常重要因素，且合并营养缺乏、微量元素含量变化等，均是左心室收缩异常发生重要因素。经超声心动图检查，患者合并左心室舒张功能失常，伴有左心室收缩功能异常，临床总计发生率占41%～85.7%，以肥厚型心肌病、扩张型心肌病及心包积液多见[11]。②心律失常：心律失常成为心血管系统损伤最为常见并发症，伴随着病情加重显著增加，且心电图异常时处于CD4+T细胞计数<0.1×109/L时，心率失常概率增加。研究指出[12]，对收入190例艾滋病患者开展心电图检查，其中40%以上患者伴有不同程度心律失常，提示心肌有炎性改变时艾滋病患者心律失常发生率较高。 6.心脏肿瘤
心内科少见疾病类型为心脏肿瘤，但近些年来AIDS患者中心脏肿瘤发病率趋于上升，高达39%，常见类型为恶性淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，其中最为常见为Kaposi肉瘤。病变后会对脏层、壁层心包膜累及，部分累及心肌、心外膜等[13]。多数患者开展高效抗逆转录病毒治疗后，可降并发症发生率。AIDS患者中位居第二位恶性肿瘤为淋巴瘤，早期有特殊临床表现，随着病情进展患者以心脏损害为首发表现，配合超声心动图检查，患者合并心包积液、心动过速及心功能障碍时，需考虑是否合并心脏恶性肿瘤[14]。放射同位素显象时，有助于对心房、心室及壁内肿瘤检出，但特异性、敏感度偏低。磁共振下可有助于心脏肿瘤检出，对部分病例中，可清晰描绘肿瘤大小、形态及其表面特性，与二维超声心动图比较，清晰度高，能提供组织有效成分信息，并可辨别肿瘤、血栓。而超声心动图可实时动态观察。
7.心包积液
AIDS尸检中发现50～60%的病人合并有心包疾病，以心包积液多见，国内外报道中HIV感染中发生率约30～45%，甚至在AIDS中超声检出心包积液约为59%[15]。HIV感染者心包积液早期多无明显症状。常因机会性感染所致的全身症状较重而掩盖了心脏的症状。超声心动图对于心包积液的定量定性作用已成定论。少量心包积液多为无症状型，大多数患者积液量长期变化不大，无须专门治疗，约42%的患者未有特殊治疗而积液消失，原因不明。其中大量心包积液甚至形成心包填塞，施行心包穿刺术可迅速改善症状，但HIV感染者中，心包积液患者存活时间将减少，40%在心包积液患者存活>3个月，19%的患者存活时间为一年。
8.小结
当机体感染HIV病毒后，机体多器官系统紊乱合并机会性感染等并发症。随着国内外对AIDS患者治疗方案完善，可控制艾滋病相关感染性并发症的发生率，艾滋病患者死亡首要原因仍然是艾滋病相关心脏病。由于早期阶段患者心脏无特异性改变，诊断率偏低。为此，需定期开展超声影像学筛查，及时发现病变并配合对症治疗，有助于降低艾滋病患者病死率。超声影像学技术为无创伤、无辐射且灵活度高，将其用于艾滋病合并心脏病变患者临床诊断及预后判断上，发挥着显著成效。
参考文献：
[1]王红英. 超声诊断艾滋病心包腔积液与临床症状及免疫检查的相关性分析[J]. 影像研究与医学应用，2018，2（15）：96-97.
[2]安琪. 超声诊断艾滋病心包腔积液与临床症状及免疫学检查的相關性分析[J]. 中外女性健康研究，2020（13）：103，108.
[3]Cotter BR.Epidemiology of HIV Cordiac disease [J].Progess in Cardiovasculan Diseases，2003，45（4）：319-326.
[4]马彩华，王磊，林雪，等. 人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病患者169例的颈动脉超声检查特点及影响因素分析[J]. 中华传染病杂志，2021，39（3）：145-151.
[5]勒斌，刘汉英，李守平等，艾滋病心脏异常的超声心动图评价[J].中国超声医学杂志，1996，12（6）：55-56
[6] 朱好辉，袁建军，曹立强等.HIV感染/AIDS患者的超声心动图分析[J]. 中国医学影像技术，2006，22（2）：241-243
[7]. 宋林，孙益，余路阳.艾滋病鸡尾酒疗法引发心血管疾病研究进展[J].中国细胞生物学学报，2016，38（9）：1128-1133
[8]何小清，沈银忠，张仁芳，等. 未启动抗反转录病毒治疗的人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者发生心血管疾病的风险评估[J]. 中华传染病杂志，2020，38（10）：640-645.
[9]卢利红，吴其明，宋毓青，等. 艾滋病合并心血管系统损害病人的临床资料分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（15）：2399-2400.
[10]吕玮，林雪，李太生. 人类免疫缺陷病毒感染者相关心血管疾病危险因素的管理建议[J]. 中华传染病杂志，2020，38（2）：72-79.
[11]董晓美，张永高，高剑波，等. 基于冠状动脉CT血管成像分析艾滋病患者冠状动脉疾病的性别差异[J]. 实用放射学杂志，2019，35（3）：378-382.
[12]何小清，沈银忠，陆凤茹，等. 人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者心电图特征和异常率分析[J]. 中华传染病杂志，2019，37（12）：748-753.
[13]Nong H，Wu F，Su N，et al.Ultrasound guided biopsy： A power-ful tool in diagnosing AIDS complications[J].Elsevier B，2019，14（1） ： 78-85.
[14]韩晓涛，董茜，宋毓青，等. HIV感染者右心系统病变的超声心动图特征及其与CD4+T淋巴细胞计数的相关性[J]. 中国艾滋病性病，2019，25（10）：1015-1018，1029.
[15]贾冬林，艾滋病心血管并发症的超声心动图评价[J].中日友好医院学报，2002， 16 （2）：103-104
广西卫生厅自筹经费科研课题，合同号：Z2013186
关键词：艾滋病;心脏病变;超声
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-330-01
艾滋病（AIDS）又称之为获得性免疫缺陷综合征，由人体感染人类免疫缺陷病毒（HIV）所致[1]。HIV作为逆转录病毒可破坏人体CD4+T淋巴细胞、树状突细胞和巨噬细胞，损伤、扰乱人体免疫系统，引发患者多发性机会性多发感染、多系统器官功能性衰竭及恶性肿瘤等[2]。而HIV最常累及系统之一为心血管系统，有相关研究及临床报道显示，心脏并发症的患病率可达45%～66%[3]，艾滋病并发相关心血管病变包括肺动脉高压、心肌疾病、心内膜炎、心瓣膜病等[4]。艾滋病患者心血管并发症临床表现缺乏特异性，超声心动图可检测患者血流动力学变化及心脏结构功能变化等，灵敏度、特异度较高，整体操作简单且无辐射，适应性强，为临床评估艾滋病患者病情及后续治疗开展提供重要依据。本文就近年来有关文献的艾滋病相关心脏病变的超声研究进展进行总述。
1.心功能异常
近年研究发现HIV感染者中左心功能异常，和充血性心力衰竭越来越多。有研究双平面Simpson法，并用局部室壁运动评分矫正计算左室射血分数（EF）。研究了经心内膜活检证实在有/无心肌炎的两组AIDS患者，发现有心肌炎组EF24±12%，无心肌炎组EF41±13%，揭示了心肌炎在发生与否是决定AIDS患者心功能的重要因素。结果21%的患者存在左心功能异常（EF<45%，FS<28%，LVEDVI>80ml/m2）。对于心功能异常，超声心动图往往比临床表现具有更高的敏感性，特别是发病早期。心功能异常的发展和细胞计数减少相关[5]。
2.肺动脉高压
国内外有报道发生率0.5%～2. 29%[6]，发病原因目前不明，可能是多种因素综合作用导致。大多认为是HIV-1包膜糖蛋白gp120引起血管内皮损伤，刺激血管IL-6、TNF-α，内皮素-1释放，导致患者肺动脉收缩，从而表现为丛原性肺动脉高压、肺静脉堵塞以及动脉血栓[7]。
AIDS患者伴有气短及呼吸困难时，需考虑患者是否合并肺动脉高压。配合合理体格检查及时查找出是否合并肺动脉高压相关线索，目前筛查手段中，首选为超声心动检查，初步判断肺动脉压力高低，明确肺动脉高压疾病类型，为先天性或后天性。超声心动图能明确或怀疑为肺动脉高压患者，可经右心导管检查后，测定肺动脉实际压力。超声下二维检查图谱上，提示肺动脉及分支内径增宽，上述情况下，依据CDFI及CW频谱观测三尖瓣反流速度压差可有效估测肺动脉收缩压并予以合理判断。对医护人员而言，需明确患者是否合并肺动脉阻塞及肺间质性疾病，早期配合治疗，有效减轻患者病情。
3.相关心肌疾病超声改变
①扩张型心脏病：心肌病是指心肌病变伴有心功能障碍疾病。目前临床将心肌病分为以下几类：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分類心肌病、特异性心肌病。而近些年来越来越多研究发现，病毒感染、免疫损伤成为扩张型心肌病发病首要因素。研究指出[8]，艾滋病患者扩张型心肌病总计发生率高达23.33%，HIV阳性非艾滋病患者扩张型心肌炎发生率为4.7%。目前研究认为[9]，扩张型心肌病发病因素较多，常见为酗酒、嗜用可卡因、人类免疫缺陷病毒感染等。为此，对其艾滋病患者发病机制分析中，与病原体侵犯心肌，并造成自身免疫性损害，长期应急状态，生物活性物质对心肌不良刺激，多种因素引起持久心动过速、慢性消耗及营养不良等。②心肌炎：艾滋病合并心血管疾病中，50%患者死于心肌炎。目前对艾滋病并发心肌炎发病机制不明确，目前认为心肌细胞、HIV-1相互作用之间以及多功能细胞因子之间相互作用引发艾滋病合并心肌炎。病理改变呈现心室扩张、心肌松弛及病灶处炎症等。早期多数患者无临床症状改变，其疾病严重程度上，与心肌炎不一定呈现相关关系。为此，当艾滋病合并左心室功能障碍，伴有浸润性改变明显时，此时超声心动图检查无特异性改变，配合多普勒超声，可见舒张功能异常。
4.感染性心内膜炎及心脏瓣膜病
合并AIDS患者而言，疾病进展至后期会引起消耗性心内膜炎及真菌性心内膜炎。消耗性心内膜炎患者多合并系统性红斑狼疮及弥散性血管内凝血等，以纤维素、血小板及红细胞形成质脆为赘生物，并附着于心脏瓣膜，无炎症性改变。赘生物呈现单发、多发，息肉状改变分布于瓣膜闭合缘，与感染性心内膜炎赘生物表现相似，且鉴别难度大。超声心动图，可诊断消耗性心内膜炎，但目前艾滋病合并消耗性心内膜炎致死报道较少[10]。而艾滋病患者中主要发病人群为静脉吸毒者，常见感染病原菌为葡萄球菌、溶血性链球菌、沙门氏菌以及脑膜炎球菌等。致病菌入血后并集落在瓣膜表面，形成绿色、黄色及粉红色赘生物，后期愈合形成灰色，因缺乏毛细血管，临床抗炎等对症治疗难度较大。超声心动图检查提示形成瓣膜赘生物，会累及全心瓣膜，常见为三尖瓣。后期赘生物脱落后，阻塞肺部引起肺栓塞，致死率高。
5.艾滋病和异常循环功能
①心力衰竭：艾滋病患者常见心脏并发症为心力衰竭，且预后不良。目前对艾滋病所致心肌功能损害机制尚不了解，报道显示各种原因心肌炎、心肌坏死及恶性肿瘤浸润等均是引起艾滋病患者心肌舒张、收缩功能异常重要因素，且合并营养缺乏、微量元素含量变化等，均是左心室收缩异常发生重要因素。经超声心动图检查，患者合并左心室舒张功能失常，伴有左心室收缩功能异常，临床总计发生率占41%～85.7%，以肥厚型心肌病、扩张型心肌病及心包积液多见[11]。②心律失常：心律失常成为心血管系统损伤最为常见并发症，伴随着病情加重显著增加，且心电图异常时处于CD4+T细胞计数<0.1×109/L时，心率失常概率增加。研究指出[12]，对收入190例艾滋病患者开展心电图检查，其中40%以上患者伴有不同程度心律失常，提示心肌有炎性改变时艾滋病患者心律失常发生率较高。 6.心脏肿瘤
心内科少见疾病类型为心脏肿瘤，但近些年来AIDS患者中心脏肿瘤发病率趋于上升，高达39%，常见类型为恶性淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，其中最为常见为Kaposi肉瘤。病变后会对脏层、壁层心包膜累及，部分累及心肌、心外膜等[13]。多数患者开展高效抗逆转录病毒治疗后，可降并发症发生率。AIDS患者中位居第二位恶性肿瘤为淋巴瘤，早期有特殊临床表现，随着病情进展患者以心脏损害为首发表现，配合超声心动图检查，患者合并心包积液、心动过速及心功能障碍时，需考虑是否合并心脏恶性肿瘤[14]。放射同位素显象时，有助于对心房、心室及壁内肿瘤检出，但特异性、敏感度偏低。磁共振下可有助于心脏肿瘤检出，对部分病例中，可清晰描绘肿瘤大小、形态及其表面特性，与二维超声心动图比较，清晰度高，能提供组织有效成分信息，并可辨别肿瘤、血栓。而超声心动图可实时动态观察。
7.心包积液
AIDS尸检中发现50～60%的病人合并有心包疾病，以心包积液多见，国内外报道中HIV感染中发生率约30～45%，甚至在AIDS中超声检出心包积液约为59%[15]。HIV感染者心包积液早期多无明显症状。常因机会性感染所致的全身症状较重而掩盖了心脏的症状。超声心动图对于心包积液的定量定性作用已成定论。少量心包积液多为无症状型，大多数患者积液量长期变化不大，无须专门治疗，约42%的患者未有特殊治疗而积液消失，原因不明。其中大量心包积液甚至形成心包填塞，施行心包穿刺术可迅速改善症状，但HIV感染者中，心包积液患者存活时间将减少，40%在心包积液患者存活>3个月，19%的患者存活时间为一年。
8.小结
当机体感染HIV病毒后，机体多器官系统紊乱合并机会性感染等并发症。随着国内外对AIDS患者治疗方案完善，可控制艾滋病相关感染性并发症的发生率，艾滋病患者死亡首要原因仍然是艾滋病相关心脏病。由于早期阶段患者心脏无特异性改变，诊断率偏低。为此，需定期开展超声影像学筛查，及时发现病变并配合对症治疗，有助于降低艾滋病患者病死率。超声影像学技术为无创伤、无辐射且灵活度高，将其用于艾滋病合并心脏病变患者临床诊断及预后判断上，发挥着显著成效。
参考文献：
[1]王红英. 超声诊断艾滋病心包腔积液与临床症状及免疫检查的相关性分析[J]. 影像研究与医学应用，2018，2（15）：96-97.
[2]安琪. 超声诊断艾滋病心包腔积液与临床症状及免疫学检查的相關性分析[J]. 中外女性健康研究，2020（13）：103，108.
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[4]马彩华，王磊，林雪，等. 人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病患者169例的颈动脉超声检查特点及影响因素分析[J]. 中华传染病杂志，2021，39（3）：145-151.
[5]勒斌，刘汉英，李守平等，艾滋病心脏异常的超声心动图评价[J].中国超声医学杂志，1996，12（6）：55-56
[6] 朱好辉，袁建军，曹立强等.HIV感染/AIDS患者的超声心动图分析[J]. 中国医学影像技术，2006，22（2）：241-243
[7]. 宋林，孙益，余路阳.艾滋病鸡尾酒疗法引发心血管疾病研究进展[J].中国细胞生物学学报，2016，38（9）：1128-1133
[8]何小清，沈银忠，张仁芳，等. 未启动抗反转录病毒治疗的人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者发生心血管疾病的风险评估[J]. 中华传染病杂志，2020，38（10）：640-645.
[9]卢利红，吴其明，宋毓青，等. 艾滋病合并心血管系统损害病人的临床资料分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（15）：2399-2400.
[10]吕玮，林雪，李太生. 人类免疫缺陷病毒感染者相关心血管疾病危险因素的管理建议[J]. 中华传染病杂志，2020，38（2）：72-79.
[11]董晓美，张永高，高剑波，等. 基于冠状动脉CT血管成像分析艾滋病患者冠状动脉疾病的性别差异[J]. 实用放射学杂志，2019，35（3）：378-382.
[12]何小清，沈银忠，陆凤茹，等. 人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者心电图特征和异常率分析[J]. 中华传染病杂志，2019，37（12）：748-753.
[13]Nong H，Wu F，Su N，et al.Ultrasound guided biopsy： A power-ful tool in diagnosing AIDS complications[J].Elsevier B，2019，14（1） ： 78-85.
[14]韩晓涛，董茜，宋毓青，等. HIV感染者右心系统病变的超声心动图特征及其与CD4+T淋巴细胞计数的相关性[J]. 中国艾滋病性病，2019，25（10）：1015-1018，1029.
[15]贾冬林，艾滋病心血管并发症的超声心动图评价[J].中日友好医院学报，2002， 16 （2）：103-104
广西卫生厅自筹经费科研课题，合同号：Z2013186