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摘 要 目的：研究口腔冲洗加涂擦法在预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的作用。方法：将经口气管插管行机械通气48h以上患者486例分为2组，对照组采用常规口腔护理方法，试验组采用口腔冲洗加涂擦法，比较两组VAP发生率、发生时间、不同病原菌感染率以及混合菌感染率等情况。结果：试验组VAP发生率、发生时间、不同病原菌感染率以及混合菌感染率均明显低于对照组（P均<0.01）。结论：口腔冲洗加涂擦法在预防经口腔气管插管患者呼吸机相关性肺炎中效果明显。
关键词 经口气管插管；呼吸机相关性肺炎；口腔冲洗加涂擦
中图分类号：R473.78 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0003-03
The Clinical Research of Oral Cavity Flushing Plus Infriction Oral Cavity Nursing Prevent the Patients by Oral Tracheal Intubation to Get Ventilator-associated Pneumonia
Chen Huan，Chen Jinwen，He Fang，Lv Haiyan，Li Yumei
(The Second Hospital of QinZhou; GuangXi 535000)
Abstract Objective：To study the effect of oral cavity flushing plus infriction oral cavity nursing prevent the patients by oral tracheal intubation to get ventilator-associated pneumonia. Method：486 patients who were given the oral tracheal intubation and mechanical ventilation for 48 hours were divided into two groups, control group given routine oral cavity nursing, and experimental group given oral cavity flushing plus infriction oral cavity nursing. And compare the incidence rate, occurrence time, infection rate of different pathogens and mixed bacteria of VAP between the two groups. Result：The incidence rate, occurrence time, infection rate of different pathogens and mixed bacteria of VAP in the experimental group was significantly lower than the control group(P<0.01).Conclusion：The effect of the method of oral cavity flushing plus infriction oral cavity nursing in preventing the patients by oral tracheal intubation to get ventilator-associated pneumonia is evident.
Key words Oral tracheal intubation; Ventilator-associated pneumonia; Oral cavity flushing plus infriction
我院于2006～2007年應用口腔冲洗加涂擦法口腔护理预防经口腔气管插管患者口臭和口腔炎症发生取得显著效果［1］，并经2007～2008年观察该方法安全、可行［2］。2010年我们又进行了该方法对呼吸机相关性肺炎影响的研究，取得良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院ICU 2010年1月至2010年12月间经口气管插管行机械通气48h以上患者486例（在机械通气48h内发生肺部感染者除外），其中男302例，女184例，年龄2～92岁，平均（40.62±25.66）岁。神经系统疾病185例、呼吸系统疾病81例、外科手术后74例、多发伤58例、多脏器功能衰竭62例、其他26例。气管插管时间50～1488 h，平均（301.68±125.52）h。按完全随机数字表将患者随机分为2组，试验组246例，对照组240例。两组患者在性别、年龄、病种及气管插管时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 口腔护理方法
1.2.1.1 对照组 应用传统口腔护理方法。按照口腔护理操作常规步骤，用弯血管钳夹紧浸有生理盐水的棉球，擦洗口唇、牙齿、颊部、舌苔及上颚。
1.2.2.1 试验组 应用口腔冲洗加涂擦法。由两名护士共同操作。①用物准备：除备口腔护理常规用物外，另备生理盐水100～250 ml（或根据患者口腔情况选择冲洗液），生理盐水棉球8～10个，50ml注射器1具（除去针头）；②清醒患者做好解释工作，确保患者能够密切配合。协助患者抬高床头15°～30°，头偏向操作者侧；③检查气管导管气囊充气是否足够，充气不够者用测压器注入空气至25cm H2O，以保证气囊与气管壁密封；④充分吸净呼吸道及口腔内分泌物；⑤取下牙垫，记录插管至门齿的深度，评估有无口臭、霉菌、溃疡、疱疹等口腔并发症；⑥调节好负压范围在0.04～0.06Mpa后，配合者在对侧用50ml注射器吸取冲洗液反复冲洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗，边冲洗边吸引，直至吸出冲洗液澄清为止。冲洗过程中密切观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧，保持SPO2>90%；⑦冲洗干净后用生理盐水棉球涂擦口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊等部位；⑧再次吸净呼吸道及口腔内分泌物，放出气囊气体至适合要求；⑨洗净牙垫，确认插管深度，固定好气管插管。
所有患者均每天进行4次口腔护理，观察比较两组VAP发生率、发生时间、不同病原菌感染率以及混合菌感染率等情况，评价口腔冲洗加涂擦法口腔护理在预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的作用。
1.2.2 VAP诊断标准 VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南［3］草案:①使用呼吸机48h后发病。②胸片与机械通气前比较出现肺内浸润影或显示新的肺炎病变。③肺实变体征和（或）湿性啰音并具备以下条件之一者：外周血白细胞 WBC >10.0×109/L或<4.0×109/L ,伴或不伴有核左移；体温>37.5 ℃,呼吸道脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原体。根据发病时间临床分为早发型VAP和迟发型VAP［4］。早发型 VAP为气管插管机械通气治疗48～96h内发生的肺炎；迟发型VAP为机械通气治疗≥96 h发生的肺炎。
1.2.3 统计学处理 各参数均采用SPSS18.0统计软件分析，VAP发生率和VAP病原菌感染率差异采用χ2检验，VAP发生时间差异采用t检验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAP发生率比较（见表1）
3 讨论
3.1 有效的口腔护理在预防经口气管插管患者VAP的发生具有重要意义 VAP是机械通气中常见而又严重的并发症，其病死率约33%～71%，在ICU死亡的病例中约30%与 VAP有关［5］。经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖［6］。口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，呼吸道培养有67%与口腔细菌培养菌株相同［7］。通过有效的口腔护理 ,能够有效的减少病原菌在口咽部的定植,并能减少其向下移位,从而减少VAP的发生。因此，有效的口腔护理在预防经口气管插管患者VAP的发生具有重要意义。
3. 2 口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理有效降低VAP的发生率和延迟VAP的发生时间 目前口腔护理方法主要有两种观点，一种认为口腔冲洗法优于口腔擦洗法［8］，另一种观点认为口腔擦洗法优于口腔冲洗法［9］。但國内外对经口气管插管患者的口腔护理文献认为，单纯的应用口腔冲洗或口腔擦洗均无法有效去除牙菌斑或对口咽区等特殊部位进行彻底的清洁［6］。本研究应用口腔冲洗法加口腔涂擦法的优化组合，即冲洗法能通过水流从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭等部位不断冲洗，不仅能将口腔各部位以及口腔深部的各种明显污垢清除，而且能使细菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力下降，并随着不断冲洗吸引而排出，尤其口腔干燥时，导致口唇及口腔内分泌物附着牢固，清除困难，冲洗法可以使分泌物变松软后易于吸除；涂擦法用湿棉球将口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊、腭部等各面涂擦干净，两种方法起到协同作用，减少牙菌斑形成。研究结果表1、表2显示，试验组VAP发生率、VAP发生时间均明显低于对照组（P均<0.01），表明口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理能有效预防和延迟VAP的发生。
3.3 口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理有效降低各类病原菌和混合菌感染的VAP发生率 VAP的致病菌群谱研究［10］发现，早发型 VAP 主要致病菌为G+球菌，迟发型 VAP主要致病菌为 G-杆菌或金黄色葡萄球菌。在机体抵抗力下降时，真菌的感染率将呈上升趋势。本研究试验组发生VAP 的27例患者中，共培养出菌株35株。对照组发生 VAP的78例患者中，共培养出菌株104株。两组革兰氏阴性（ G-) 杆菌前三位分别是鲍曼不动杆、肺炎克雷伯菌、菌铜绿假单胞菌；革兰氏阳性（G+）球菌分别是溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；真菌分别是白色念珠球菌、克柔念球菌和热带念球菌。研究结果表3显示，试验组G+菌、 G-菌、真菌的检出率均明显低于对照组，混合菌感染的发生率亦明显降低（P均<0.01）。说明口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理对减少VAP G+菌、 G-菌、真菌和混合感染的发生具有保护作用，能有效降低各类病原菌和混合菌感染的VAP发生率。
参考文献：
［1］ 陈进文，杜正隆，宁成诚，等.口腔冲洗加涂擦法在经口气管插管患者口腔护理中的应用［J］.护士进修杂志，2007,22(23):2145-2146.
［2］陈进文，陈幻，何芳，等.口腔冲洗加涂擦法口腔护理并发症的预防及护理［J］.护士进修杂志，2010,25(1):64-65.
［3］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志 ,1999 （22）:201-203.
［4］ 蔡少华,张进川,俞森洋,等.呼吸机相关肺炎的病原学及耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志 ,2004 （144） ：365-368.
［5］ 殷凯生.呼吸机相关性肺炎的研究近况［J］.老年医学与保健［J］.2004，10（1）：20.
［6］ 邓洁，郑修霞，宫玉花，等.经口气管插管患者口腔护理现状［J］.中华护理杂志，2005，40(8):623-624.
［7］ 张国俊，刘景春，何渊.呼吸机相关性肺炎52例分析［J］.中华医院感染杂志，2002，12（10）：746-747.
［8］ 潭少屏,叶妙红,梁燕娜,等.冲洗法在经口行气管插管病人口腔护理中的应用［J］.中国实用护理杂志 ,2004， 20 （6）：36-37.
［9］ 蒋玉梅 ,蒋玉英 ,肖巧云. 为经口气管插管病人实施口腔护理有效性和安全性的探讨［J］.护理研究,2004 ,18(1A ):55-56.
［10］ 翟介明. VAP的发病机制.中华结核和呼吸杂志［J］.2001，24 （6）:326-328.
关键词 经口气管插管；呼吸机相关性肺炎；口腔冲洗加涂擦
中图分类号：R473.78 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0003-03
The Clinical Research of Oral Cavity Flushing Plus Infriction Oral Cavity Nursing Prevent the Patients by Oral Tracheal Intubation to Get Ventilator-associated Pneumonia
Chen Huan，Chen Jinwen，He Fang，Lv Haiyan，Li Yumei
(The Second Hospital of QinZhou; GuangXi 535000)
Abstract Objective：To study the effect of oral cavity flushing plus infriction oral cavity nursing prevent the patients by oral tracheal intubation to get ventilator-associated pneumonia. Method：486 patients who were given the oral tracheal intubation and mechanical ventilation for 48 hours were divided into two groups, control group given routine oral cavity nursing, and experimental group given oral cavity flushing plus infriction oral cavity nursing. And compare the incidence rate, occurrence time, infection rate of different pathogens and mixed bacteria of VAP between the two groups. Result：The incidence rate, occurrence time, infection rate of different pathogens and mixed bacteria of VAP in the experimental group was significantly lower than the control group(P<0.01).Conclusion：The effect of the method of oral cavity flushing plus infriction oral cavity nursing in preventing the patients by oral tracheal intubation to get ventilator-associated pneumonia is evident.
Key words Oral tracheal intubation; Ventilator-associated pneumonia; Oral cavity flushing plus infriction
我院于2006～2007年應用口腔冲洗加涂擦法口腔护理预防经口腔气管插管患者口臭和口腔炎症发生取得显著效果［1］，并经2007～2008年观察该方法安全、可行［2］。2010年我们又进行了该方法对呼吸机相关性肺炎影响的研究，取得良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院ICU 2010年1月至2010年12月间经口气管插管行机械通气48h以上患者486例（在机械通气48h内发生肺部感染者除外），其中男302例，女184例，年龄2～92岁，平均（40.62±25.66）岁。神经系统疾病185例、呼吸系统疾病81例、外科手术后74例、多发伤58例、多脏器功能衰竭62例、其他26例。气管插管时间50～1488 h，平均（301.68±125.52）h。按完全随机数字表将患者随机分为2组，试验组246例，对照组240例。两组患者在性别、年龄、病种及气管插管时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 口腔护理方法
1.2.1.1 对照组 应用传统口腔护理方法。按照口腔护理操作常规步骤，用弯血管钳夹紧浸有生理盐水的棉球，擦洗口唇、牙齿、颊部、舌苔及上颚。
1.2.2.1 试验组 应用口腔冲洗加涂擦法。由两名护士共同操作。①用物准备：除备口腔护理常规用物外，另备生理盐水100～250 ml（或根据患者口腔情况选择冲洗液），生理盐水棉球8～10个，50ml注射器1具（除去针头）；②清醒患者做好解释工作，确保患者能够密切配合。协助患者抬高床头15°～30°，头偏向操作者侧；③检查气管导管气囊充气是否足够，充气不够者用测压器注入空气至25cm H2O，以保证气囊与气管壁密封；④充分吸净呼吸道及口腔内分泌物；⑤取下牙垫，记录插管至门齿的深度，评估有无口臭、霉菌、溃疡、疱疹等口腔并发症；⑥调节好负压范围在0.04～0.06Mpa后，配合者在对侧用50ml注射器吸取冲洗液反复冲洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗，边冲洗边吸引，直至吸出冲洗液澄清为止。冲洗过程中密切观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧，保持SPO2>90%；⑦冲洗干净后用生理盐水棉球涂擦口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊等部位；⑧再次吸净呼吸道及口腔内分泌物，放出气囊气体至适合要求；⑨洗净牙垫，确认插管深度，固定好气管插管。
所有患者均每天进行4次口腔护理，观察比较两组VAP发生率、发生时间、不同病原菌感染率以及混合菌感染率等情况，评价口腔冲洗加涂擦法口腔护理在预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的作用。
1.2.2 VAP诊断标准 VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南［3］草案:①使用呼吸机48h后发病。②胸片与机械通气前比较出现肺内浸润影或显示新的肺炎病变。③肺实变体征和（或）湿性啰音并具备以下条件之一者：外周血白细胞 WBC >10.0×109/L或<4.0×109/L ,伴或不伴有核左移；体温>37.5 ℃,呼吸道脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原体。根据发病时间临床分为早发型VAP和迟发型VAP［4］。早发型 VAP为气管插管机械通气治疗48～96h内发生的肺炎；迟发型VAP为机械通气治疗≥96 h发生的肺炎。
1.2.3 统计学处理 各参数均采用SPSS18.0统计软件分析，VAP发生率和VAP病原菌感染率差异采用χ2检验，VAP发生时间差异采用t检验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAP发生率比较（见表1）
3 讨论
3.1 有效的口腔护理在预防经口气管插管患者VAP的发生具有重要意义 VAP是机械通气中常见而又严重的并发症，其病死率约33%～71%，在ICU死亡的病例中约30%与 VAP有关［5］。经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖［6］。口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，呼吸道培养有67%与口腔细菌培养菌株相同［7］。通过有效的口腔护理 ,能够有效的减少病原菌在口咽部的定植,并能减少其向下移位,从而减少VAP的发生。因此，有效的口腔护理在预防经口气管插管患者VAP的发生具有重要意义。
3. 2 口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理有效降低VAP的发生率和延迟VAP的发生时间 目前口腔护理方法主要有两种观点，一种认为口腔冲洗法优于口腔擦洗法［8］，另一种观点认为口腔擦洗法优于口腔冲洗法［9］。但國内外对经口气管插管患者的口腔护理文献认为，单纯的应用口腔冲洗或口腔擦洗均无法有效去除牙菌斑或对口咽区等特殊部位进行彻底的清洁［6］。本研究应用口腔冲洗法加口腔涂擦法的优化组合，即冲洗法能通过水流从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭等部位不断冲洗，不仅能将口腔各部位以及口腔深部的各种明显污垢清除，而且能使细菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力下降，并随着不断冲洗吸引而排出，尤其口腔干燥时，导致口唇及口腔内分泌物附着牢固，清除困难，冲洗法可以使分泌物变松软后易于吸除；涂擦法用湿棉球将口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊、腭部等各面涂擦干净，两种方法起到协同作用，减少牙菌斑形成。研究结果表1、表2显示，试验组VAP发生率、VAP发生时间均明显低于对照组（P均<0.01），表明口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理能有效预防和延迟VAP的发生。
3.3 口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理有效降低各类病原菌和混合菌感染的VAP发生率 VAP的致病菌群谱研究［10］发现，早发型 VAP 主要致病菌为G+球菌，迟发型 VAP主要致病菌为 G-杆菌或金黄色葡萄球菌。在机体抵抗力下降时，真菌的感染率将呈上升趋势。本研究试验组发生VAP 的27例患者中，共培养出菌株35株。对照组发生 VAP的78例患者中，共培养出菌株104株。两组革兰氏阴性（ G-) 杆菌前三位分别是鲍曼不动杆、肺炎克雷伯菌、菌铜绿假单胞菌；革兰氏阳性（G+）球菌分别是溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；真菌分别是白色念珠球菌、克柔念球菌和热带念球菌。研究结果表3显示，试验组G+菌、 G-菌、真菌的检出率均明显低于对照组，混合菌感染的发生率亦明显降低（P均<0.01）。说明口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理对减少VAP G+菌、 G-菌、真菌和混合感染的发生具有保护作用，能有效降低各类病原菌和混合菌感染的VAP发生率。
参考文献：
［1］ 陈进文，杜正隆，宁成诚，等.口腔冲洗加涂擦法在经口气管插管患者口腔护理中的应用［J］.护士进修杂志，2007,22(23):2145-2146.
［2］陈进文，陈幻，何芳，等.口腔冲洗加涂擦法口腔护理并发症的预防及护理［J］.护士进修杂志，2010,25(1):64-65.
［3］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志 ,1999 （22）:201-203.
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［6］ 邓洁，郑修霞，宫玉花，等.经口气管插管患者口腔护理现状［J］.中华护理杂志，2005，40(8):623-624.
［7］ 张国俊，刘景春，何渊.呼吸机相关性肺炎52例分析［J］.中华医院感染杂志，2002，12（10）：746-747.
［8］ 潭少屏,叶妙红,梁燕娜,等.冲洗法在经口行气管插管病人口腔护理中的应用［J］.中国实用护理杂志 ,2004， 20 （6）：36-37.
［9］ 蒋玉梅 ,蒋玉英 ,肖巧云. 为经口气管插管病人实施口腔护理有效性和安全性的探讨［J］.护理研究,2004 ,18(1A ):55-56.
［10］ 翟介明. VAP的发病机制.中华结核和呼吸杂志［J］.2001，24 （6）:326-328.