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摘要：目的：促进患者安全、有效用药。方法：药师重检医师处方，发现问题及时与医师联系、解决；以门诊患者的心理依从性入手，提供面对面的用药指导；发药时给患者提供最佳服用时间、方法及配伍禁忌。结果：患者用药的安全性有效性提高，满意度上升。结论：开展临床药学服务，提升药学人员整体素质，是开展好临床药学服务的关键。
关键词：临床药学服务；审方；依从性；用药指导；发药
药学服务是一个内涵丰富、专业化程度很高的服务。临床药学服务的核心应该是通过审方、用药指导、咨询服务，保障患者的用药安全。药学服务是指药师应用药学专业知识向医务人员及患者提供直接的、负责的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。药师的工作与医师、护士及其患者有着密切的关系，其工作过程就是药学服务的全过程。根据世界卫生组织提供的资料：“全球1/3的患者死于用药不当”，“全球有1/7病死者的死因不是自然界固有的疾病，而是不合理用药”。我国的不合理用药情况亦相当严重，最新资料表明，“不合理用药占用药者的12%～32%。”药师是不合理用药的主要监督者，不应将审方工作置于被遗忘的角落，而应通过审方将药学知识全方位的融进给患者服务的全过程。药学服务是基本技能，药师要从简单的药学服务做起，不断充实和完善药学工作的内容及形式，不仅能保障患者的用药安全，还能够为自身赢得更加广阔的发展空间，提升自我价值。门诊药房药师如何开展药学服务，笔者认为主要通过以下几方面。
1 通过协助医师合理用药来开展药学服务
药师除协助医师选药和指导患者合理用药外，还要通过审查处方和了解临床用药情况，及时发现问题，解决问题，针对不合理配伍实例进行分析，探讨得出结论，再反馈给医务人员，进行参考，改进治疗措施，针对特殊病例进行讨论以及用药咨询，对患者病情、协同作用、疗效、不良反应等综合分析，与医师一起完善给药方案，以期取得最佳治疗效果。
1.1 药物不良反应
有些药物的不良反应易被忽略，如一小儿腹泻，医师为其开了诺氟沙星。但此药对未成年人骨骼形成有延缓作用，会影响儿童发育，故应与医师联系，建议改用其他药物。
1.2 药物配伍
药物配伍不当可使药效降低或毒副作用加重。如头孢曲松钠不能与含钙注射液混合在一起供静脉注射或静脉滴注，是因为头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，属化学配伍禁忌； 氢氧化铝（胃舒平）、硫酸亚铁、葡萄糖酸钙、次碳酸铋等高价金属阳离子的药物与四环素合用会形成络合物，使后者吸收量减少，药效降低；呋塞米（速尿）与氨基糖甙类药物合用，二者均为内耳淋巴三磷酸腺苷酶抑制剂，增加了耳毒性；静脉点滴大剂量青霉素应用0.9%生理盐水稀释，不宜用5%或10%葡萄糖稀释，因降低青霉素的药效，特别是盛夏，室温37℃时，青霉素溶解后分子很快变成青霉素烯酸，而易引起过敏反应等。
2根据患者心理依从性有针对性地进行临床药学服务
当患者能遵守医师确定的治疗方案及药师对其服用药物方面的指导时，就认为这一患者具有依从性，反之为不依从性。产生不依从性的原因是多方面的，提高患者用药依从性的主要措施之一是药师对患者加强用药指导，患者一般对医生的医学服务是被动式接受，并有很强的依赖性，而对药学服务总是要求越快越好。为了更好的进行药学服务，我们根据患者的心理特征，大致分为以下几种心理类型进行药学服务。
2.1依从确定型
此型患者在医生确诊后，因医生对所用之药的用法已交代非常详细明白，并且此类患者对医生很信任，因而医院药师勿需太多的时间进行其他药学服务，工作重点放在调剂的准确快速上，对药品的用法和注意事项加以简单介绍就行。
2.2疑虑半确定型
此类患者对周围事物很敏感，特别是慢性病患者和对药物治疗不很理想的患者表现更明显。对医生的医疗建议有时将信将疑，既想了解有关疾病的信息，又对所听到的解释抱有怀疑。对此类患者医院药师提供药学服务的同时承诺服药期间随时提供用药咨询，来打消患者的顾虑而提高其依从性。
3 做好发药时的药学服务工作
3.1交代服药时间
一般来说，除抗酸药、肠道抗感染药、收敛药、苦味健胃药、利胆药等多为饭前30 min服；催眠药、缓泻药应在睡前服；糖皮质激素类、口服降血糖药在清晨服；平喘药睡前服；驱虫药、盐类泻药应空腹服用外，其余大多在饭后服用。还有一些特殊药品则根据情况交代服用时间，如维生素B2在小肠上部具有特殊的吸收部位，饭后服用胃排空缓慢，药物逐渐通过小肠，吸收较完全；胃舒平等胃黏膜保护剂宜选择胃酸对胃黏膜作用最强且形成保护膜滞留时间最长的饭后1 h～2 h嚼碎服用疗效更佳；还有一些药物虽然饭后吸收减少，但胃肠道刺激较强，也宜饭后服用，如黄连素、氨茶碱、异烟肼等。
3.2交代服药剂量、方法
老年患者及幼儿用药剂量必须准确无误，避免剂量不准而引起中毒。乳剂、混悬液用前摇匀；西瓜霜含片、华素片等咽喉用药应含化；心绞痛时硝酸甘油片应舌下含化；肠溶衣片及缓控释片应整片吞服；胃舒平等胃黏膜保护剂应嚼碎服用。
3.3告知已知药物的副作用及服药后引起的变化
如快克等抗感冒药中有催眠成分扑尔敏，应向患者交代清楚，以防司机或高空作业者发生事故；阿托品类解痉药服用后口干、面色潮红、心跳加快；服利福平可引起砖红色尿；服铁剂可引起黑色便等。
3.4交代应分开服用的药物
如氟喹诺酮类药物可与抗酸剂中钙、铝、镁等在胃中鳌合而失效，合用时应先服用氟喹诺酮类药物，3 h后再服抗酸剂；蒙脱石散可吸附其他药物而影响吸收，合用时，其他药物应在服蒙脱石散之前1 h服用。
4 结论
临床药学服务是一种特殊的专业的公益服务，直接关系到患者用药的安全有效。门诊药师通过与患者面对面的交流和沟通，拉近了距离，增进了理解，改善了医患关系，促进和提高了患者合理用药意识，并使患者对自身疾病有了正确认识，也提高了患者对药师的重新认识，藉此提升药师在公众中的地位。因此门诊药师必须从简单进药、发药模式中解脱出来，处处以患者为中心，紧密配合临床，提供其切实需要的服务，加强职业意识和心理素质修养，不断提高业务能力，协助医护人员和患者合理用药，才能更好地开展临床药学服务。
参考文献：
[1]钟智，杨晓军.药房窗口“服药指导”基本知识的收集、整理及应用[J].中国医院药学杂志，2002，23（5）：305.
[2]庞晓军，阳 明.医院药师进行药学服务的心理学技巧的探讨[J].中国医院药学杂志，2002，23（3）：170.
[3]钟智，杨晓军.药房窗口“服药指导”基本知识的收集、整理及应用[J].中国医院药学杂志，2002，23（5）：305.
[4]Sotoca J，Rovira M，Codina C，et al.Prevalence of potentiallyhazardous drug interactions at hospital discharge[D].Milan：EAHP，2011.
[5]Ding H，Yang Y，Chen Y，et al.Antimicrobial usage inpaediatric intensive care units in China[J].Acta Paediatr，2008，97（1）：100.
关键词：临床药学服务；审方；依从性；用药指导；发药
药学服务是一个内涵丰富、专业化程度很高的服务。临床药学服务的核心应该是通过审方、用药指导、咨询服务，保障患者的用药安全。药学服务是指药师应用药学专业知识向医务人员及患者提供直接的、负责的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。药师的工作与医师、护士及其患者有着密切的关系，其工作过程就是药学服务的全过程。根据世界卫生组织提供的资料：“全球1/3的患者死于用药不当”，“全球有1/7病死者的死因不是自然界固有的疾病，而是不合理用药”。我国的不合理用药情况亦相当严重，最新资料表明，“不合理用药占用药者的12%～32%。”药师是不合理用药的主要监督者，不应将审方工作置于被遗忘的角落，而应通过审方将药学知识全方位的融进给患者服务的全过程。药学服务是基本技能，药师要从简单的药学服务做起，不断充实和完善药学工作的内容及形式，不仅能保障患者的用药安全，还能够为自身赢得更加广阔的发展空间，提升自我价值。门诊药房药师如何开展药学服务，笔者认为主要通过以下几方面。
1 通过协助医师合理用药来开展药学服务
药师除协助医师选药和指导患者合理用药外，还要通过审查处方和了解临床用药情况，及时发现问题，解决问题，针对不合理配伍实例进行分析，探讨得出结论，再反馈给医务人员，进行参考，改进治疗措施，针对特殊病例进行讨论以及用药咨询，对患者病情、协同作用、疗效、不良反应等综合分析，与医师一起完善给药方案，以期取得最佳治疗效果。
1.1 药物不良反应
有些药物的不良反应易被忽略，如一小儿腹泻，医师为其开了诺氟沙星。但此药对未成年人骨骼形成有延缓作用，会影响儿童发育，故应与医师联系，建议改用其他药物。
1.2 药物配伍
药物配伍不当可使药效降低或毒副作用加重。如头孢曲松钠不能与含钙注射液混合在一起供静脉注射或静脉滴注，是因为头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，属化学配伍禁忌； 氢氧化铝（胃舒平）、硫酸亚铁、葡萄糖酸钙、次碳酸铋等高价金属阳离子的药物与四环素合用会形成络合物，使后者吸收量减少，药效降低；呋塞米（速尿）与氨基糖甙类药物合用，二者均为内耳淋巴三磷酸腺苷酶抑制剂，增加了耳毒性；静脉点滴大剂量青霉素应用0.9%生理盐水稀释，不宜用5%或10%葡萄糖稀释，因降低青霉素的药效，特别是盛夏，室温37℃时，青霉素溶解后分子很快变成青霉素烯酸，而易引起过敏反应等。
2根据患者心理依从性有针对性地进行临床药学服务
当患者能遵守医师确定的治疗方案及药师对其服用药物方面的指导时，就认为这一患者具有依从性，反之为不依从性。产生不依从性的原因是多方面的，提高患者用药依从性的主要措施之一是药师对患者加强用药指导，患者一般对医生的医学服务是被动式接受，并有很强的依赖性，而对药学服务总是要求越快越好。为了更好的进行药学服务，我们根据患者的心理特征，大致分为以下几种心理类型进行药学服务。
2.1依从确定型
此型患者在医生确诊后，因医生对所用之药的用法已交代非常详细明白，并且此类患者对医生很信任，因而医院药师勿需太多的时间进行其他药学服务，工作重点放在调剂的准确快速上，对药品的用法和注意事项加以简单介绍就行。
2.2疑虑半确定型
此类患者对周围事物很敏感，特别是慢性病患者和对药物治疗不很理想的患者表现更明显。对医生的医疗建议有时将信将疑，既想了解有关疾病的信息，又对所听到的解释抱有怀疑。对此类患者医院药师提供药学服务的同时承诺服药期间随时提供用药咨询，来打消患者的顾虑而提高其依从性。
3 做好发药时的药学服务工作
3.1交代服药时间
一般来说，除抗酸药、肠道抗感染药、收敛药、苦味健胃药、利胆药等多为饭前30 min服；催眠药、缓泻药应在睡前服；糖皮质激素类、口服降血糖药在清晨服；平喘药睡前服；驱虫药、盐类泻药应空腹服用外，其余大多在饭后服用。还有一些特殊药品则根据情况交代服用时间，如维生素B2在小肠上部具有特殊的吸收部位，饭后服用胃排空缓慢，药物逐渐通过小肠，吸收较完全；胃舒平等胃黏膜保护剂宜选择胃酸对胃黏膜作用最强且形成保护膜滞留时间最长的饭后1 h～2 h嚼碎服用疗效更佳；还有一些药物虽然饭后吸收减少，但胃肠道刺激较强，也宜饭后服用，如黄连素、氨茶碱、异烟肼等。
3.2交代服药剂量、方法
老年患者及幼儿用药剂量必须准确无误，避免剂量不准而引起中毒。乳剂、混悬液用前摇匀；西瓜霜含片、华素片等咽喉用药应含化；心绞痛时硝酸甘油片应舌下含化；肠溶衣片及缓控释片应整片吞服；胃舒平等胃黏膜保护剂应嚼碎服用。
3.3告知已知药物的副作用及服药后引起的变化
如快克等抗感冒药中有催眠成分扑尔敏，应向患者交代清楚，以防司机或高空作业者发生事故；阿托品类解痉药服用后口干、面色潮红、心跳加快；服利福平可引起砖红色尿；服铁剂可引起黑色便等。
3.4交代应分开服用的药物
如氟喹诺酮类药物可与抗酸剂中钙、铝、镁等在胃中鳌合而失效，合用时应先服用氟喹诺酮类药物，3 h后再服抗酸剂；蒙脱石散可吸附其他药物而影响吸收，合用时，其他药物应在服蒙脱石散之前1 h服用。
4 结论
临床药学服务是一种特殊的专业的公益服务，直接关系到患者用药的安全有效。门诊药师通过与患者面对面的交流和沟通，拉近了距离，增进了理解，改善了医患关系，促进和提高了患者合理用药意识，并使患者对自身疾病有了正确认识，也提高了患者对药师的重新认识，藉此提升药师在公众中的地位。因此门诊药师必须从简单进药、发药模式中解脱出来，处处以患者为中心，紧密配合临床，提供其切实需要的服务，加强职业意识和心理素质修养，不断提高业务能力，协助医护人员和患者合理用药，才能更好地开展临床药学服务。
参考文献：
[1]钟智，杨晓军.药房窗口“服药指导”基本知识的收集、整理及应用[J].中国医院药学杂志，2002，23（5）：305.
[2]庞晓军，阳 明.医院药师进行药学服务的心理学技巧的探讨[J].中国医院药学杂志，2002，23（3）：170.
[3]钟智，杨晓军.药房窗口“服药指导”基本知识的收集、整理及应用[J].中国医院药学杂志，2002，23（5）：305.
[4]Sotoca J，Rovira M，Codina C，et al.Prevalence of potentiallyhazardous drug interactions at hospital discharge[D].Milan：EAHP，2011.
[5]Ding H，Yang Y，Chen Y，et al.Antimicrobial usage inpaediatric intensive care units in China[J].Acta Paediatr，2008，97（1）：100.