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摘要：目的：探讨高频超声对腋窝肿块的诊断价值。方法：应用高频超声对47例腋窝肿块进行检查并诊断，全部经手术或病理证实。结果：淋巴结肿大25例（其中慢性淋巴结炎4例，淋巴结反应性增生7例，结核性淋巴结炎3例，恶性淋巴瘤2例，淋巴结转移癌9例），副乳7例，皮脂腺囊肿3例，脂肪瘤4例，脂肪堆积3例，脓肿5例；淋巴结肿大25例中，符合率89.36%。
结论：高频超声对腋窝肿块的诊断有重要临床价值，可作为腋窝肿块的首选影像学诊断方法。
关键词：高频超声；腋窝肿块；影像诊断
本文回顾性分析全部经手术或病理证实的47例腋窝肿块，探讨高频超声在诊断腋窝肿块的声像图及价值。
资料与方法
1.资料
47例腋窝肿块患者均系我院2009年1月～2014年2月门诊病例，均经手术获病理证实，其中男性12例，女性34例，年龄1～76岁，平均43岁。所有患者均因发现腋窝有肿块来我院就诊，多数无明显不适症状，少数表现为轻微压痛。临床检查46例患者腋窝均可触及包块。
2.方法
应用VOLUSON-E8、PHILIPS彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5-11MHz。检查时患者取仰卧位，双上肢上举，充分暴露腋窝，依次检查胸前至腋后线，适当调节频率、增益、聚焦等，发现肿物作多方位，多切面扫查详细观察病变的声像图表现，并记录。
结果
淋巴结肿大25例（其中慢性淋巴结炎4例，淋巴结反应性增生7例，结核性淋巴结炎3例，恶性淋巴瘤2例，淋巴结转移癌9例）以厚径大于或等于0.5cm为诊断标准。副乳7例，皮脂腺囊肿3例，脂肪瘤4例，脂肪堆积3例，脓肿5例。
声像图特征分别如下：
1.淋巴结肿大
（1）4例慢性淋巴结炎超声诊断与病理吻合。声像图表现：淋巴结增大（1.8cmx0.8cm～3.2cmx1.0cm），包膜清晰，皮质髓质增厚界线清晰，淋巴门处可见星点状或线状血流信号。
（2）7例淋巴结反应性增生超声诊断与病理基本吻合6例，误诊1例：声像图表现：多发肿大淋巴结（1.1cmx0.5cm～3.4cmx1.5cm），皮质均匀增厚为主，髓质未见明显改变，淋巴门处可见放射状血流信号。误诊1例声像图表现为淋巴结体积偏小约1.1cmx0.5cm，皮质等回声增厚不明显，淋巴门处见星点血流信号而诊断为慢性淋巴结炎。
（3）3例结核性淋巴结炎超声诊断与病理吻合2例，误诊1例：声像图表现：多个肿大淋巴结（3.9cmx1.9cm～5.2x3.1cm），长径厚径之比<2，相互融合成串珠状，皮质回声减低分布不均匀，髓质显示不清，部分液化呈极低至无回声，皮质边缘可见丰富血流信号。误诊1例声像图表现 为2-3个淋巴结，以一个增大为主，大小约3.9cmx1.9cm，质皮呈增厚均质低回声，髓质受压变薄，长径厚径之比>2，血流信号较丰富呈放射状。而误诊为淋巴结反应性增生。图1为少见的结核性淋巴结炎。
（4）2例恶性淋巴瘤超声诊断与病理吻合：声像图表现：淋巴结明显肿大（3.4cmx2.1～5.8cmx3.0cm），长径厚径之比<2，多个相互融合呈非均质增厚减低回声团，髓质中央消失，门部偏向一侧，从淋巴门主干发出丰富血流信号呈彩球状。
（5）9例淋巴结转移癌超声诊断与病理吻合8，误诊1例：声像图表现：回声因原发癌 类型不同而异，数个淋巴结融合成不规则的非均质中等偏低回声团（1.8cmx0.8cm～3.5cmx2.0cm），皮质增厚明显呈弥漫或局限性可液化或钙化，髓质分界尚清晰、偏心；内部及周围分布杂乱条状血流信号。1例单个淋巴结呈长椭圆，长径厚径之比>2，边界不规则，皮质较薄，髓质回声清晰增宽，皮质与髓质之比<1/2，内部可见条状血流信号（图2）。
2.副乳7例单侧2例，双侧5例超声诊断与病理吻合5例，误诊2例。
像图表现：呈长条或长椭圆形网格状回声，无包膜，回声与正常乳腺腺体组织相似，高于周围脂肪组织回声，部分可见与同侧乳腺相连。2例长条较薄腺体样回声，厚约为0.5cm，误诊为脂肪回声。
3.皮脂腺囊肿3例符合率100%，声像图表现：圆形或椭圆形等回声团，边界清，有包膜回声，内呈稍低均匀回声。彩色多勒血流显示：肿块内未见明显血流信号。
4.脂肪瘤4例符合率100%。声像图表现：圆形或椭圆形低回声团，边界清，内部可见条状、线状中强回声，有压缩性，肿块内部未见明显血流信号。
脂肪堆积（单侧）4例符合率100%，声像图表现：皮下增厚的脂肪组织回声，边界不清，后方回声无变化。彩色多勒未见血流信号。
5.脓肿5例符合率100%。声像图表现：液化不完全3例，肿块呈囊实性，壁厚，不规则，内部回声不均匀，加压可见脓液流动；完全液化后2例，肿块壁厚内呈无回声，可见稀或密集点状回声，随体位移动；彩色多勒肿块壁上可见丰富血流信号。
高频超声对腋窝肿块诊断的符合率
讨论：腋窝肿块常见的有淋巴结、副乳、皮脂腺囊肿、脂肪瘤、脂肪堆积、脓肿等而本组淋巴结肿大25例，占54%，腋窝淋巴结主要收纳上肢，乳房外侧，上腹前外侧壁，肩胛等淋巴回流【1】。能将体内的细菌、异物、毒素，以及体内产生的肿瘤细胞经淋巴结内的巨噬细胞吞噬清除从而得到过滤。而肿大的淋巴结是淋巴结因内部细胞增生或肿瘤细胞浸润，体积增大的现象。临床上比较多见的是淋巴结回流区域的组织或器官有炎症，其次是恶性肿瘤的淋巴结转移，还有就是淋巴结本身的疾病，如淋巴结结核，淋巴瘤等。从性质上可分良性增大和恶性增大，而术前明确诊断对手术的选择至关重要。如首诊发现腋窝淋巴结肿大，必须同时探查乳腺是否同时出现肿块，首先排除乳腺癌的可能。因为有文献报道早期的乳腺癌可侵犯同侧腋窝淋巴结【2】。本组25例肿大淋巴结中11例是同时发现原发病灶。如6例乳腺癌，1例甲状腺癌，1例胸壁肿瘤等。腋窝中的淋巴结病理分类较多，因原发病灶复杂，病因多样而声像图表现又有部分相互交叉重叠，但各有其声像图特征，借此可作为鉴别诊断的依据。在诊断腋窝淋巴结时应注意分析声像图的特征：（1）淋巴结反应性增生皮质呈均匀低回声，皮髓质分界清楚，血管走向清晰，须与慢性淋巴结相鉴别。（2）淋巴结结核皮质不均匀低回声增厚，液化，髓质消失时，须与淋巴瘤及淋巴结转移癌相鉴别，环绕皮质边缘的血流是其重要特点；淋巴结转移癌血管走向杂乱；淋巴瘤血管分支分布杂乱主干见较粗的血流信号。仔细分析，不难鉴别。本文1例肺结核所致的腋窝结核性淋巴结炎，因声像图表现与慢性淋巴结重叠，患者症状隐匿，加上淋巴结结核主要见于颈部，发生在腋窝淋巴结结核机会极少【3】而引起超声医师的误诊。1例食道转移癌单个淋巴结呈长椭圆，长径厚径之比>2，边界尚规则，皮质较薄，髓质回声清晰增宽，皮质与髓质之比<1/2，内部可见条状血流信号，而误诊为正常淋巴结。
副乳是由于先天性发育过程中未退化或退化不全的乳腺芽发育而成，部分可与正常乳腺腺体相连。诊断副乳时，除声像图表现外，还应结合病史、临床症状，如在行经期，妊娠，哺乳期可感到腋窝胀感，甚至部分有乳汁流出等，同时应对同侧乳腺进行检查，借以与脂肪组织堆积相鉴别。本文误诊2例因腋窝皮肤松驰，脂肪多，肌肉纹理复杂，加上腺体较薄，部分脂肪侵入而引起超声医师的错觉而诊断脂肪堆积。
脂肪堆积增厚时脂肪组织是按脂肪层较有规律的排列，回声稍低。
皮脂腺囊肿与脂肪瘤相鉴别，脂肪瘤是在脂肪层里的等或稍低回声团，内可见条状或线状强回声，而皮脂腺囊肿是在皮下等或稍低回声团，内可见较均匀细点状回声。
诊断腋窝脓肿时，除声像图表现外，需结合病史，临床症状，如发热、局部有红肿热痛，有波动感。
总之，高频超声对腋窝肿块的定性诊断具有很高的准确性和敏感性，为临床确定治疗方案及判断预后提供重要依据。
参考文献：
[1]姜玉新，戴晴主编.北京协和医院医疗诊疗常规，第2版，人民卫生出版社，2011.52
[2]周永昌，郭万学 超声医学【M】第4版.北京.科学技术文献出版社.2002.402
[3]henriettehw，alfonsus jmb，peterfb.etal.systematic approach to the treatment of Chyloas leakage，after neck dissectin[j]，head neck，2010，18（2）：347.351
结论：高频超声对腋窝肿块的诊断有重要临床价值，可作为腋窝肿块的首选影像学诊断方法。
关键词：高频超声；腋窝肿块；影像诊断
本文回顾性分析全部经手术或病理证实的47例腋窝肿块，探讨高频超声在诊断腋窝肿块的声像图及价值。
资料与方法
1.资料
47例腋窝肿块患者均系我院2009年1月～2014年2月门诊病例，均经手术获病理证实，其中男性12例，女性34例，年龄1～76岁，平均43岁。所有患者均因发现腋窝有肿块来我院就诊，多数无明显不适症状，少数表现为轻微压痛。临床检查46例患者腋窝均可触及包块。
2.方法
应用VOLUSON-E8、PHILIPS彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5-11MHz。检查时患者取仰卧位，双上肢上举，充分暴露腋窝，依次检查胸前至腋后线，适当调节频率、增益、聚焦等，发现肿物作多方位，多切面扫查详细观察病变的声像图表现，并记录。
结果
淋巴结肿大25例（其中慢性淋巴结炎4例，淋巴结反应性增生7例，结核性淋巴结炎3例，恶性淋巴瘤2例，淋巴结转移癌9例）以厚径大于或等于0.5cm为诊断标准。副乳7例，皮脂腺囊肿3例，脂肪瘤4例，脂肪堆积3例，脓肿5例。
声像图特征分别如下：
1.淋巴结肿大
（1）4例慢性淋巴结炎超声诊断与病理吻合。声像图表现：淋巴结增大（1.8cmx0.8cm～3.2cmx1.0cm），包膜清晰，皮质髓质增厚界线清晰，淋巴门处可见星点状或线状血流信号。
（2）7例淋巴结反应性增生超声诊断与病理基本吻合6例，误诊1例：声像图表现：多发肿大淋巴结（1.1cmx0.5cm～3.4cmx1.5cm），皮质均匀增厚为主，髓质未见明显改变，淋巴门处可见放射状血流信号。误诊1例声像图表现为淋巴结体积偏小约1.1cmx0.5cm，皮质等回声增厚不明显，淋巴门处见星点血流信号而诊断为慢性淋巴结炎。
（3）3例结核性淋巴结炎超声诊断与病理吻合2例，误诊1例：声像图表现：多个肿大淋巴结（3.9cmx1.9cm～5.2x3.1cm），长径厚径之比<2，相互融合成串珠状，皮质回声减低分布不均匀，髓质显示不清，部分液化呈极低至无回声，皮质边缘可见丰富血流信号。误诊1例声像图表现 为2-3个淋巴结，以一个增大为主，大小约3.9cmx1.9cm，质皮呈增厚均质低回声，髓质受压变薄，长径厚径之比>2，血流信号较丰富呈放射状。而误诊为淋巴结反应性增生。图1为少见的结核性淋巴结炎。
（4）2例恶性淋巴瘤超声诊断与病理吻合：声像图表现：淋巴结明显肿大（3.4cmx2.1～5.8cmx3.0cm），长径厚径之比<2，多个相互融合呈非均质增厚减低回声团，髓质中央消失，门部偏向一侧，从淋巴门主干发出丰富血流信号呈彩球状。
（5）9例淋巴结转移癌超声诊断与病理吻合8，误诊1例：声像图表现：回声因原发癌 类型不同而异，数个淋巴结融合成不规则的非均质中等偏低回声团（1.8cmx0.8cm～3.5cmx2.0cm），皮质增厚明显呈弥漫或局限性可液化或钙化，髓质分界尚清晰、偏心；内部及周围分布杂乱条状血流信号。1例单个淋巴结呈长椭圆，长径厚径之比>2，边界不规则，皮质较薄，髓质回声清晰增宽，皮质与髓质之比<1/2，内部可见条状血流信号（图2）。
2.副乳7例单侧2例，双侧5例超声诊断与病理吻合5例，误诊2例。
像图表现：呈长条或长椭圆形网格状回声，无包膜，回声与正常乳腺腺体组织相似，高于周围脂肪组织回声，部分可见与同侧乳腺相连。2例长条较薄腺体样回声，厚约为0.5cm，误诊为脂肪回声。
3.皮脂腺囊肿3例符合率100%，声像图表现：圆形或椭圆形等回声团，边界清，有包膜回声，内呈稍低均匀回声。彩色多勒血流显示：肿块内未见明显血流信号。
4.脂肪瘤4例符合率100%。声像图表现：圆形或椭圆形低回声团，边界清，内部可见条状、线状中强回声，有压缩性，肿块内部未见明显血流信号。
脂肪堆积（单侧）4例符合率100%，声像图表现：皮下增厚的脂肪组织回声，边界不清，后方回声无变化。彩色多勒未见血流信号。
5.脓肿5例符合率100%。声像图表现：液化不完全3例，肿块呈囊实性，壁厚，不规则，内部回声不均匀，加压可见脓液流动；完全液化后2例，肿块壁厚内呈无回声，可见稀或密集点状回声，随体位移动；彩色多勒肿块壁上可见丰富血流信号。
高频超声对腋窝肿块诊断的符合率
讨论：腋窝肿块常见的有淋巴结、副乳、皮脂腺囊肿、脂肪瘤、脂肪堆积、脓肿等而本组淋巴结肿大25例，占54%，腋窝淋巴结主要收纳上肢，乳房外侧，上腹前外侧壁，肩胛等淋巴回流【1】。能将体内的细菌、异物、毒素，以及体内产生的肿瘤细胞经淋巴结内的巨噬细胞吞噬清除从而得到过滤。而肿大的淋巴结是淋巴结因内部细胞增生或肿瘤细胞浸润，体积增大的现象。临床上比较多见的是淋巴结回流区域的组织或器官有炎症，其次是恶性肿瘤的淋巴结转移，还有就是淋巴结本身的疾病，如淋巴结结核，淋巴瘤等。从性质上可分良性增大和恶性增大，而术前明确诊断对手术的选择至关重要。如首诊发现腋窝淋巴结肿大，必须同时探查乳腺是否同时出现肿块，首先排除乳腺癌的可能。因为有文献报道早期的乳腺癌可侵犯同侧腋窝淋巴结【2】。本组25例肿大淋巴结中11例是同时发现原发病灶。如6例乳腺癌，1例甲状腺癌，1例胸壁肿瘤等。腋窝中的淋巴结病理分类较多，因原发病灶复杂，病因多样而声像图表现又有部分相互交叉重叠，但各有其声像图特征，借此可作为鉴别诊断的依据。在诊断腋窝淋巴结时应注意分析声像图的特征：（1）淋巴结反应性增生皮质呈均匀低回声，皮髓质分界清楚，血管走向清晰，须与慢性淋巴结相鉴别。（2）淋巴结结核皮质不均匀低回声增厚，液化，髓质消失时，须与淋巴瘤及淋巴结转移癌相鉴别，环绕皮质边缘的血流是其重要特点；淋巴结转移癌血管走向杂乱；淋巴瘤血管分支分布杂乱主干见较粗的血流信号。仔细分析，不难鉴别。本文1例肺结核所致的腋窝结核性淋巴结炎，因声像图表现与慢性淋巴结重叠，患者症状隐匿，加上淋巴结结核主要见于颈部，发生在腋窝淋巴结结核机会极少【3】而引起超声医师的误诊。1例食道转移癌单个淋巴结呈长椭圆，长径厚径之比>2，边界尚规则，皮质较薄，髓质回声清晰增宽，皮质与髓质之比<1/2，内部可见条状血流信号，而误诊为正常淋巴结。
副乳是由于先天性发育过程中未退化或退化不全的乳腺芽发育而成，部分可与正常乳腺腺体相连。诊断副乳时，除声像图表现外，还应结合病史、临床症状，如在行经期，妊娠，哺乳期可感到腋窝胀感，甚至部分有乳汁流出等，同时应对同侧乳腺进行检查，借以与脂肪组织堆积相鉴别。本文误诊2例因腋窝皮肤松驰，脂肪多，肌肉纹理复杂，加上腺体较薄，部分脂肪侵入而引起超声医师的错觉而诊断脂肪堆积。
脂肪堆积增厚时脂肪组织是按脂肪层较有规律的排列，回声稍低。
皮脂腺囊肿与脂肪瘤相鉴别，脂肪瘤是在脂肪层里的等或稍低回声团，内可见条状或线状强回声，而皮脂腺囊肿是在皮下等或稍低回声团，内可见较均匀细点状回声。
诊断腋窝脓肿时，除声像图表现外，需结合病史，临床症状，如发热、局部有红肿热痛，有波动感。
总之，高频超声对腋窝肿块的定性诊断具有很高的准确性和敏感性，为临床确定治疗方案及判断预后提供重要依据。
参考文献：
[1]姜玉新，戴晴主编.北京协和医院医疗诊疗常规，第2版，人民卫生出版社，2011.52
[2]周永昌，郭万学 超声医学【M】第4版.北京.科学技术文献出版社.2002.402
[3]henriettehw，alfonsus jmb，peterfb.etal.systematic approach to the treatment of Chyloas leakage，after neck dissectin[j]，head neck，2010，18（2）：347.351