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[摘要] 目的 研究Lichtenstein术式及前入路USH两种方法在无张力疝修补术患者中的临床效果及安全性。 方法 分析我院2012年4月～2013年4月收治的40例行无张力疝修补术患者，按照随机数字表法分为治疗组20例，给予Lichtenstein术式，对照组20例给予前入路USH。比较两组患者手术时间、术后排气时间、下床活动时间、恢复正常生活工作时间、住院时间以及术后并发症，随访1～2年，观察手术后复发率。 结果 （1）对照组手术时间显著低于治疗组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组在术后排气时间、下床活动时间、恢复正常生活工作时间、住院时间方面比较（P>0.05）。（2）对照组与治疗组并发症发生率分别30.0%（6/20），25.0%（5/20），两组比较（x2=0.125，P>0.05）。（3）对照组与治疗组术后复发病率分别为20.0%（4/20），0（0/20），两组比较（x2=4.444，P<0.05）。 结论 Lichtenstein及USH两种方法在无张力疝修补术中各有优劣势，Lichtenstein可以减少手术时间，USH可以减少术后复发率，两种方法在并发症及手术各项指标方面比较无差异，可根据患者具体条件进行选择。
[关键词] 无张力疝修补术；Lichtenstein；USH；疗效；安全性
[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-212-03
腹股沟疝是临床多发性疾病，且随着患者年龄地增加而增加，近年随着我国社会老龄化的进程，其发病有上升地趋势[1]。腹股沟疝需行手术治疗，近年常采用无张力疝修补术。有研究表明腹股沟疝发生的主要原因是耻骨肌孔薄弱，而Lichtenstein修补术通过游离精索，以平片缝合及加强腹股沟耻骨肌的薄弱区[2-3]。前入路UHS无张力疝修补术是腹股沟疝的三位一体补片修补技术，固定牢固且UHS补片采用部分可吸收及轻质两大优点，有利于患者术后的恢复及减少并发症[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2012年4月～2013年4月收治的行无张力疝修补术患者40例。其中男37例，女3例。年龄35～81岁，平均（55.2±4.1）岁。腹股沟斜疝29例，腹股沟直疝11例。Ⅰ型疝2例，Ⅱ型17例，Ⅲ型21例[5]。其中伴有高血压7例、冠心病5例，肝硬化1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学
意义（P>0.05 ），具有可比性。见表1。
1.2 方法[6]
40例患者分为治疗组与对照组。对照组给予Lichtenstein治疗，治疗组给予USH治疗。Lichtenstein网片由德迈公司提供，UHS补片由强生公司提供。
1.2.1 对照组 采用Lichtenstein法。麻醉方法为硬膜外麻醉，切开皮肤及皮下组织，腹股沟韧带中点做切口，切口长2～3cm，外环口处做斜切口，切口长5～6cm。游离精索，切开提睾肌，高位游离疝囊至颈部结扎。补片放置于精索后，平整覆盖腹股沟管后壁固定在腹横筋膜前方、精索后方置入补片。上方剪孔让精索通过并重建内环，下端超出耻骨结节2.0cm，间断缝合腹外斜肌腱膜重建外环，关闭切口。术后应用沙袋压迫4h。
1.2.2 治疗组 采用USH法。麻醉及切口方法同对照组。寻找疝囊离断后并关闭近端，分离腹横筋膜，进入腹膜前间隙。UHS置于腹壁下动静脉下方的腹膜前间隙，上层补片置于腹股沟管后壁，且固定于腹股沟韧带、耻骨结节、腹横肌腱弓。下层补片外下缘超过耻骨梳韧带，覆盖整个耻骨肌孔。术后两组均常规应用抗生素预防感染。
1.3 观察指标
手术时间、术后排气时间、下床活动时间、恢复正常生活工作时间、住院时间；术后并发症包括切口感染、尿潴留、皮下血肿、阴囊积液积血、腹肌沟异物感、慢性疼痛发生率；随访1～2年，观察手术后复发率。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中、术后各项指征分析
对照组手术时间显著低于治疗组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），在术后排气时间、下床活动时间、恢复正常生活时间、住院时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 并发症分析
对照组出现并发症6例，占30.0%，治疗组并发症5例，占25.0%，两组比较无显著性意义（x2=0.125，P>0.05）。
2.3 术后复发率
治疗组术后没有复发病率，对照组复发4例，复发率20.0%，两组比较差异有统计学意义（x2=4.444，P<0.05）。
3 讨论
手术是治愈腹股沟疝的唯一有效方法[7]。传统的手术方法是Bassini法，此手术方式是将破裂分离的组织拉拢缝合，其修补是依靠拉拢正常情况下不相邻的组织或不同层次的组织来实现，从而达到修补腹壁缺损的目的，破坏了正常的组织结构，术后组织愈合差，局部张力大，造成局部组织缺血、胶原分解代谢增强，导致术后复发、疼痛、感染、血肿等并发症产生且容易并发股疝或复发。Lichtenstein术式开创了无张力疝修补术。而无张力疝修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟区的缺损，此法克服了传统手术（即不用补片的缝合修补法）对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，修补后的周围组织无张力。应用无张力疝修补术，即可最大程度降低复发率，也能减轻患者术后疼痛的发生率，提高患者的生活质量。但是Lichtenstein术内置的网片为异物，因此在体易出现排斥反应，而出现炎症反应。对于内置网片，机体会形成大量的网片腱膜及瘢痕组织，这些瘢痕组织压迫腹股沟区神经组织，易引起慢性疼痛[8-9]。 本组应用Lichtenstein术式，首先在手术全过程中充分给予无菌操作，术前备皮时给予消毒，切口覆盖无菌贴膜。如果疝囊体积较大，远端疝囊需开放，部分前壁切丌。则需从病囊中间离断，近端缝扎给予高位，以防止术后积液的发生。术中观察患者出血情况，同时如果切口渗血过多，给予严密止血处理，以防术后出现阴囊血肿、切口感染等并发症而影响患者的恢复。腹股沟疝复发主要原因为术中游离不充分，因此术中需充分游离疝，既能充分去除病灶，也有利于补片的牢固固定。腹股沟管后壁的游离应超过耻骨结节下方至少2cm。术中分离疝时要注意避免伤及腹股沟区神经。术后伤口沙袋压迫降低血肿的形成。
前入路UHS 无张力疝修补术是在PHS的基础上加以改良，UHS补片是可吸收聚卡普隆-25单丝纤维及不可吸收的聚丙烯单丝纤维交织而成。补片具有部分可吸收及轻质两大优点，下层网片再由一层完全可吸收的未染色的单乔成分组成，可吸收膜通过染色的普理灵缝制在下层网片上来加强下层网片，利于下层网片的展平[10-11]。UHS同传统的网片比较，其中聚卡普隆可完全吸收，在体内形成网状瘢痕而非大片瘢痕组织，对于修补后的组织张长影响较小，有效避免了瘢痕及炎症反应，增强了修补后腹壁的顺应性，减少对区域神经的压迫[12]。同时随着时间的延长，UHS中可吸收组织补吸收后，UHS慢性疼痛的程度明显降低。
本组研究表明，与Lichtenstein术式比较，前入路UHS补片可以显著减少复发率，不增加并发症安全性好。但是UHS对于手术术者的技巧与操作难度有一定的要求，其中暴露腹膜前间隙是手术成功的关键，只有充分暴露腹膜间隙，才可以将补片平整置入，从而确保手术的成功。因为手术难度较大，因此术中时间较长，本组研究表明，治疗组手术需要的时间明显长与Lichtenstein组。而手术时间的延长也增加了手术的风险性。同时UHS补片价格昂贵，因此我们认为，前入路UHS补片法与Lichtenstein法各有优劣势，在临床使用时需充分考虑患者的各方面条件及需求进行选择。但是本组研究样本量较小，且为单中心研究，因此尚需后继研究探讨。
[参考文献]
[1] 付海军.腹外疝外科应注意的几个问题[J].亚太传统医药，2011，7（8）：110-111.
[2] Amid PK，Hiatt JR.Surgical anatomy of the preperitoneal space[J].J Am Coll Surg，2008，207（2）：295-296.
[3]钟道明，黄进团，陈维生，等.普理灵疝补片在腹股沟疝无张力修补术中的应用[J].当代医药，2011，17（26）：16-17.
[4] 唐健雄.双层补片装置腹股沟疝修补手术[J].上海医学，2011，34（11）：857-858.
[5] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）[J].外科理论与实践，2004，9（1）：84.
[6] 朱淼，张国强，周苏君.前入路腹膜前无张力疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术临床应用对比观察[J].山东医药.2011，51（2）：74-75.
[7] 杨春.经腹腔腹膜前疝修补术与超普疝装置无张力疝修补术治疗腹股沟疝比较分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（1）：50-54.
[8] 范字，骆杰敏.Lichtenstein法治疗腹股沟疝在基层医院的应用体会（附47例报告）[J].中国社区医师，2013，15（23）：28.
[9] 刘斌，陈金辉.Liehtenstein无张力疝修补术中腹股沟区神经处理的1小会[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（3）：314-318.
[10] Pelissier EP，Blum D，Ngo P，et al.Transingninal preperitoneal repair with the Polysoft patch：prospective evaluation of recurrence and chronic pain[J].Hernia，2008，12（1）：51-56.
[11] 邱军，张波，王雪清.三维补片在成人腹股沟疝腹膜前间隙无张力疝修补术的临床应用[J].中国当代医药，2012，19（17）：18-20.
[12] Maillart JF，Vantournhoudt P，Piret Gerard G，et al.Transinguinal preperitoneal groin hernia repair using a preperitoneal mesh proformed with a permanent memory ring：a good alternarive to Lichtensteins technique[J].Hernia，2011，15（3）：289-295.
（收稿日期：2014-05-09）
[关键词] 无张力疝修补术；Lichtenstein；USH；疗效；安全性
[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-212-03
腹股沟疝是临床多发性疾病，且随着患者年龄地增加而增加，近年随着我国社会老龄化的进程，其发病有上升地趋势[1]。腹股沟疝需行手术治疗，近年常采用无张力疝修补术。有研究表明腹股沟疝发生的主要原因是耻骨肌孔薄弱，而Lichtenstein修补术通过游离精索，以平片缝合及加强腹股沟耻骨肌的薄弱区[2-3]。前入路UHS无张力疝修补术是腹股沟疝的三位一体补片修补技术，固定牢固且UHS补片采用部分可吸收及轻质两大优点，有利于患者术后的恢复及减少并发症[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2012年4月～2013年4月收治的行无张力疝修补术患者40例。其中男37例，女3例。年龄35～81岁，平均（55.2±4.1）岁。腹股沟斜疝29例，腹股沟直疝11例。Ⅰ型疝2例，Ⅱ型17例，Ⅲ型21例[5]。其中伴有高血压7例、冠心病5例，肝硬化1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学
意义（P>0.05 ），具有可比性。见表1。
1.2 方法[6]
40例患者分为治疗组与对照组。对照组给予Lichtenstein治疗，治疗组给予USH治疗。Lichtenstein网片由德迈公司提供，UHS补片由强生公司提供。
1.2.1 对照组 采用Lichtenstein法。麻醉方法为硬膜外麻醉，切开皮肤及皮下组织，腹股沟韧带中点做切口，切口长2～3cm，外环口处做斜切口，切口长5～6cm。游离精索，切开提睾肌，高位游离疝囊至颈部结扎。补片放置于精索后，平整覆盖腹股沟管后壁固定在腹横筋膜前方、精索后方置入补片。上方剪孔让精索通过并重建内环，下端超出耻骨结节2.0cm，间断缝合腹外斜肌腱膜重建外环，关闭切口。术后应用沙袋压迫4h。
1.2.2 治疗组 采用USH法。麻醉及切口方法同对照组。寻找疝囊离断后并关闭近端，分离腹横筋膜，进入腹膜前间隙。UHS置于腹壁下动静脉下方的腹膜前间隙，上层补片置于腹股沟管后壁，且固定于腹股沟韧带、耻骨结节、腹横肌腱弓。下层补片外下缘超过耻骨梳韧带，覆盖整个耻骨肌孔。术后两组均常规应用抗生素预防感染。
1.3 观察指标
手术时间、术后排气时间、下床活动时间、恢复正常生活工作时间、住院时间；术后并发症包括切口感染、尿潴留、皮下血肿、阴囊积液积血、腹肌沟异物感、慢性疼痛发生率；随访1～2年，观察手术后复发率。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中、术后各项指征分析
对照组手术时间显著低于治疗组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），在术后排气时间、下床活动时间、恢复正常生活时间、住院时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 并发症分析
对照组出现并发症6例，占30.0%，治疗组并发症5例，占25.0%，两组比较无显著性意义（x2=0.125，P>0.05）。
2.3 术后复发率
治疗组术后没有复发病率，对照组复发4例，复发率20.0%，两组比较差异有统计学意义（x2=4.444，P<0.05）。
3 讨论
手术是治愈腹股沟疝的唯一有效方法[7]。传统的手术方法是Bassini法，此手术方式是将破裂分离的组织拉拢缝合，其修补是依靠拉拢正常情况下不相邻的组织或不同层次的组织来实现，从而达到修补腹壁缺损的目的，破坏了正常的组织结构，术后组织愈合差，局部张力大，造成局部组织缺血、胶原分解代谢增强，导致术后复发、疼痛、感染、血肿等并发症产生且容易并发股疝或复发。Lichtenstein术式开创了无张力疝修补术。而无张力疝修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟区的缺损，此法克服了传统手术（即不用补片的缝合修补法）对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，修补后的周围组织无张力。应用无张力疝修补术，即可最大程度降低复发率，也能减轻患者术后疼痛的发生率，提高患者的生活质量。但是Lichtenstein术内置的网片为异物，因此在体易出现排斥反应，而出现炎症反应。对于内置网片，机体会形成大量的网片腱膜及瘢痕组织，这些瘢痕组织压迫腹股沟区神经组织，易引起慢性疼痛[8-9]。 本组应用Lichtenstein术式，首先在手术全过程中充分给予无菌操作，术前备皮时给予消毒，切口覆盖无菌贴膜。如果疝囊体积较大，远端疝囊需开放，部分前壁切丌。则需从病囊中间离断，近端缝扎给予高位，以防止术后积液的发生。术中观察患者出血情况，同时如果切口渗血过多，给予严密止血处理，以防术后出现阴囊血肿、切口感染等并发症而影响患者的恢复。腹股沟疝复发主要原因为术中游离不充分，因此术中需充分游离疝，既能充分去除病灶，也有利于补片的牢固固定。腹股沟管后壁的游离应超过耻骨结节下方至少2cm。术中分离疝时要注意避免伤及腹股沟区神经。术后伤口沙袋压迫降低血肿的形成。
前入路UHS 无张力疝修补术是在PHS的基础上加以改良，UHS补片是可吸收聚卡普隆-25单丝纤维及不可吸收的聚丙烯单丝纤维交织而成。补片具有部分可吸收及轻质两大优点，下层网片再由一层完全可吸收的未染色的单乔成分组成，可吸收膜通过染色的普理灵缝制在下层网片上来加强下层网片，利于下层网片的展平[10-11]。UHS同传统的网片比较，其中聚卡普隆可完全吸收，在体内形成网状瘢痕而非大片瘢痕组织，对于修补后的组织张长影响较小，有效避免了瘢痕及炎症反应，增强了修补后腹壁的顺应性，减少对区域神经的压迫[12]。同时随着时间的延长，UHS中可吸收组织补吸收后，UHS慢性疼痛的程度明显降低。
本组研究表明，与Lichtenstein术式比较，前入路UHS补片可以显著减少复发率，不增加并发症安全性好。但是UHS对于手术术者的技巧与操作难度有一定的要求，其中暴露腹膜前间隙是手术成功的关键，只有充分暴露腹膜间隙，才可以将补片平整置入，从而确保手术的成功。因为手术难度较大，因此术中时间较长，本组研究表明，治疗组手术需要的时间明显长与Lichtenstein组。而手术时间的延长也增加了手术的风险性。同时UHS补片价格昂贵，因此我们认为，前入路UHS补片法与Lichtenstein法各有优劣势，在临床使用时需充分考虑患者的各方面条件及需求进行选择。但是本组研究样本量较小，且为单中心研究，因此尚需后继研究探讨。
[参考文献]
[1] 付海军.腹外疝外科应注意的几个问题[J].亚太传统医药，2011，7（8）：110-111.
[2] Amid PK，Hiatt JR.Surgical anatomy of the preperitoneal space[J].J Am Coll Surg，2008，207（2）：295-296.
[3]钟道明，黄进团，陈维生，等.普理灵疝补片在腹股沟疝无张力修补术中的应用[J].当代医药，2011，17（26）：16-17.
[4] 唐健雄.双层补片装置腹股沟疝修补手术[J].上海医学，2011，34（11）：857-858.
[5] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）[J].外科理论与实践，2004，9（1）：84.
[6] 朱淼，张国强，周苏君.前入路腹膜前无张力疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术临床应用对比观察[J].山东医药.2011，51（2）：74-75.
[7] 杨春.经腹腔腹膜前疝修补术与超普疝装置无张力疝修补术治疗腹股沟疝比较分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（1）：50-54.
[8] 范字，骆杰敏.Lichtenstein法治疗腹股沟疝在基层医院的应用体会（附47例报告）[J].中国社区医师，2013，15（23）：28.
[9] 刘斌，陈金辉.Liehtenstein无张力疝修补术中腹股沟区神经处理的1小会[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（3）：314-318.
[10] Pelissier EP，Blum D，Ngo P，et al.Transingninal preperitoneal repair with the Polysoft patch：prospective evaluation of recurrence and chronic pain[J].Hernia，2008，12（1）：51-56.
[11] 邱军，张波，王雪清.三维补片在成人腹股沟疝腹膜前间隙无张力疝修补术的临床应用[J].中国当代医药，2012，19（17）：18-20.
[12] Maillart JF，Vantournhoudt P，Piret Gerard G，et al.Transinguinal preperitoneal groin hernia repair using a preperitoneal mesh proformed with a permanent memory ring：a good alternarive to Lichtensteins technique[J].Hernia，2011，15（3）：289-295.
（收稿日期：2014-05-09）