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中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-7256(2011)30-0063-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指发生在机械通气48小时以后的肺炎，是机械通气病人中最常见的ICU获得性感染，也是第二大院内感染。VAP被证实可以使病人的住院天数增加7-9天，导致每例病人治疗费增加。ICU病房中与VAP相关的死亡率约30％~70％，使死亡的相对危险增加了约2.5倍，所以，加强对VAP的预防和护理至关重要。现将其发生原因及护理对策综述如下。
1危险因素
1.1疾病本身因素
ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，情况下，各种介入性插管，如气管插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。
1.2药物的应用
对躁动患者使用镇静剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂H(sub)2(/sub)阻滞剂的使用，使胃pH高，导致胃内G菌生长繁殖，含大量G的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。
1.3机械通气时间长
机械通气时间的长短，与发生VAP的风险性增高紧密相关，据统计，机械通气病人最初5天内，VAP发生的风险性每日递增3％，在第6～10天，每天增加2％，以后每天增加1％。
1.4体位对VAP的影响
近年来，国内外体位对VAP发生率的研究越来越多，仰卧位是机械通气患者死亡的独立威胁因素，床头低和仰卧时间长，可以引起胃内容物反流和口咽分泌物误入气道，通过胃一肺途径引发VAP。
1.5呼吸机管道及装置的污染
机械通气病人吸入加温、加湿的气体与呼出的气体在机械通气管路中形成了一个相对密切而潮湿的环境，是细菌移行，定植重要部位，也是抗生素无法施加作用的一个危险因素之一。
1.6人工气道管理方法不当
人工气道的建立，破坏了下呼吸道的生理功能和防护作用，气管导管的插入，影响了病人的咳嗽反射，口咽部致病菌易向下呼吸道移行，气管导管的摩擦和反复吸痰，对气管黏膜的损害，降低了对细菌的防御作用。
2护理对策
2.1预防交叉感染
正确、有效的洗手，是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，严格执行洗手规则，可减少医院感染20％~30％。据资料统计，普通洗手合格率仅80％，而按标准六部洗手法进行洗手，可使合格率达100％。有研究表明，使用醇类速干手消毒剂，既能达到用流动水洗手的效果，也对手部皮肤安全、刺激性较小，有一定护肤作用，能真正提高医护人员的依从性。
2.2增强患者机体抵抗力
营养支持治疗是危重病患者是常规治疗，除静脉营养外，应及时给予肠内营养，可以保护胃黏膜，使用十二指肠、空肠管进行肠道营养，喂养时应注意床头抬高30°～45°检查胃管通畅度，位置及有无潴留，避免误吸、反流。
2.3缩短机械通气时间
每日间断停用镇静剂，唤醒患者，评估拔管指征，增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少VAP的危险性。早期气管切开，可以增加患者舒适度，减少阵痛、镇静药的用量，保留口咽部反射，有利于口咽分泌物吞咽，减少分泌物的积聚，抑制口腔内细菌繁殖，减少了堆积在气囊上方的分泌物，利于口腔清洁，缩短了机械通气时间和VAP发生率。
2.4改良体位可以预防VAP的发生
浙江省顾日群等报道，改良体位是预防VAP最简单、最有效的方法，改良体位即30°-45°→半卧位→右侧30°→45°，左、右侧卧位时床头仍抬高30°~45°，每1~2h更换一次体位，此卧位结合了半卧位和侧卧位的优点，因频繁更换卧位，有利于痰液引流。
2.5呼吸机管路和相关装置的管理
呼吸机面板每天用75％酒精擦拭，使用一次性呼吸机管路及湿化装置，每周更换，如遇有污染，随时更换。湿化罐内蒸馏水每24小时排空一次，更换新蒸馏水，积水瓶置于呼吸机管路最低处，并及时倾倒，防止积水倒注入患者气道或湿化灌，造成误吸引起感染。
2.6人工气道的管理
加强人工气道管理。①维持气管压力在25～30mmHg，阻止误吸，保证有效通气，避免损伤气管黏膜。②吸痰时严格无菌操作，选择合适吸痰管，负压应在0.02^0.04kPa采用非定时吸痰技术，有条件者可应用密闭式吸痰管。③合理的气道湿化，可应用呼吸机上配备的加温和湿化装置进行，也可应用人工方法，定时或间断向气道内滴注湿化液，使气道保持湿润，维持分泌物的适当粘度，即保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能，又利于痰液吸出。④及时清除气囊上方的分泌物，减少细菌繁殖及分泌物下滑入呼吸道，避免下呼吸道感染。
2.7加强口腔护理
做口腔细菌培养，针对性选择口腔护理液，气管切开或经鼻插管的患者可应用棉球擦拭法进行口腔护理，经口插管者要应用口腔冲洗和棉球擦拭相结合的方法。气管切开者，要注意更换切口处敷料，经口气管插管者每次口腔护理后应更换寸带和牙垫。
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指发生在机械通气48小时以后的肺炎，是机械通气病人中最常见的ICU获得性感染，也是第二大院内感染。VAP被证实可以使病人的住院天数增加7-9天，导致每例病人治疗费增加。ICU病房中与VAP相关的死亡率约30％~70％，使死亡的相对危险增加了约2.5倍，所以，加强对VAP的预防和护理至关重要。现将其发生原因及护理对策综述如下。
1危险因素
1.1疾病本身因素
ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，情况下，各种介入性插管，如气管插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。
1.2药物的应用
对躁动患者使用镇静剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂H(sub)2(/sub)阻滞剂的使用，使胃pH高，导致胃内G菌生长繁殖，含大量G的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。
1.3机械通气时间长
机械通气时间的长短，与发生VAP的风险性增高紧密相关，据统计，机械通气病人最初5天内，VAP发生的风险性每日递增3％，在第6～10天，每天增加2％，以后每天增加1％。
1.4体位对VAP的影响
近年来，国内外体位对VAP发生率的研究越来越多，仰卧位是机械通气患者死亡的独立威胁因素，床头低和仰卧时间长，可以引起胃内容物反流和口咽分泌物误入气道，通过胃一肺途径引发VAP。
1.5呼吸机管道及装置的污染
机械通气病人吸入加温、加湿的气体与呼出的气体在机械通气管路中形成了一个相对密切而潮湿的环境，是细菌移行，定植重要部位，也是抗生素无法施加作用的一个危险因素之一。
1.6人工气道管理方法不当
人工气道的建立，破坏了下呼吸道的生理功能和防护作用，气管导管的插入，影响了病人的咳嗽反射，口咽部致病菌易向下呼吸道移行，气管导管的摩擦和反复吸痰，对气管黏膜的损害，降低了对细菌的防御作用。
2护理对策
2.1预防交叉感染
正确、有效的洗手，是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，严格执行洗手规则，可减少医院感染20％~30％。据资料统计，普通洗手合格率仅80％，而按标准六部洗手法进行洗手，可使合格率达100％。有研究表明，使用醇类速干手消毒剂，既能达到用流动水洗手的效果，也对手部皮肤安全、刺激性较小，有一定护肤作用，能真正提高医护人员的依从性。
2.2增强患者机体抵抗力
营养支持治疗是危重病患者是常规治疗，除静脉营养外，应及时给予肠内营养，可以保护胃黏膜，使用十二指肠、空肠管进行肠道营养，喂养时应注意床头抬高30°～45°检查胃管通畅度，位置及有无潴留，避免误吸、反流。
2.3缩短机械通气时间
每日间断停用镇静剂，唤醒患者，评估拔管指征，增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少VAP的危险性。早期气管切开，可以增加患者舒适度，减少阵痛、镇静药的用量，保留口咽部反射，有利于口咽分泌物吞咽，减少分泌物的积聚，抑制口腔内细菌繁殖，减少了堆积在气囊上方的分泌物，利于口腔清洁，缩短了机械通气时间和VAP发生率。
2.4改良体位可以预防VAP的发生
浙江省顾日群等报道，改良体位是预防VAP最简单、最有效的方法，改良体位即30°-45°→半卧位→右侧30°→45°，左、右侧卧位时床头仍抬高30°~45°，每1~2h更换一次体位，此卧位结合了半卧位和侧卧位的优点，因频繁更换卧位，有利于痰液引流。
2.5呼吸机管路和相关装置的管理
呼吸机面板每天用75％酒精擦拭，使用一次性呼吸机管路及湿化装置，每周更换，如遇有污染，随时更换。湿化罐内蒸馏水每24小时排空一次，更换新蒸馏水，积水瓶置于呼吸机管路最低处，并及时倾倒，防止积水倒注入患者气道或湿化灌，造成误吸引起感染。
2.6人工气道的管理
加强人工气道管理。①维持气管压力在25～30mmHg，阻止误吸，保证有效通气，避免损伤气管黏膜。②吸痰时严格无菌操作，选择合适吸痰管，负压应在0.02^0.04kPa采用非定时吸痰技术，有条件者可应用密闭式吸痰管。③合理的气道湿化，可应用呼吸机上配备的加温和湿化装置进行，也可应用人工方法，定时或间断向气道内滴注湿化液，使气道保持湿润，维持分泌物的适当粘度，即保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能，又利于痰液吸出。④及时清除气囊上方的分泌物，减少细菌繁殖及分泌物下滑入呼吸道，避免下呼吸道感染。
2.7加强口腔护理
做口腔细菌培养，针对性选择口腔护理液，气管切开或经鼻插管的患者可应用棉球擦拭法进行口腔护理，经口插管者要应用口腔冲洗和棉球擦拭相结合的方法。气管切开者，要注意更换切口处敷料，经口气管插管者每次口腔护理后应更换寸带和牙垫。