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摘要：根管治疗术是口腔科用于治疗各类牙髓炎、牙髓坏死、急慢性根尖周炎、牙隐裂等牙体、牙髓病变和根尖病变的一种最基本也是最佳的治疗方法。他主要是通过根管预备、根管消毒和根管充填三步来完成。近年来随着口腔材料的不断创新，技术和方法的不断进步，口腔手术器械的不断研发，治疗的成功率不断提高，据统计已达68%～96%。且通过根管治疗的牙齿疗效更稳定和持久。但在临床上也总有一些难以治愈或治疗后失败的病例。为此，笔者从2010年3月至2011年2月一年内在自己治疗的311位病人共计318颗牙齿，其中有25颗治疗失败。本文通过对25颗根管治疗失败牙的统计分析，得出失败的主要原因是欠充填，严重的根尖周病变，病例选择不当等。
关键词：根管治疗术 原因 分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0278-02
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法之一，效果最好，其成功率约为68%～96%[1]而且疗效稳定持久。但由于根管治疗前患者根尖病变的状态不同，髓腔和根管系统的解剖结构的复杂性和多样性，医疗设备及药物的不同，医生技术水平的差异等，仍有部分病例根管治疗失败。本文对2010年3月至2011年2月，笔者在318例根管治疗失败的25例中进行原因临床分析，为以后提高治愈率希望有所帮助。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 评定标准。根据kuddle的纳入失败病例标准[2]。患者有自觉症状即自发性疼痛，不适、肿胀、扪痛、咬合痛或窦道等、牙关折裂、颈部折裂、牙根折裂、瘘管未闭或出现新瘘管、x线片检查有渐进性根尖病变或出现新的根尖暗影。无根尖暗影的病例出现新的根尖病变。根尖暗影且两年内未愈合或增大的病例，因牙体修复而需要重新根管治疗的病例。有以上任何一项即为失败。
1.2 一般资料。从2010年3月～2011年2月笔者门诊进行根管治疗的311个病例，共318颗牙，男性148例，152颗牙；女性163例，166颗牙。年龄17～68岁，平均42.5岁。上颌：前牙191颗（上前牙112颗，下前牙69颗）；双尖牙79颗（上双尖牙45颗，下双尖牙34颗）；磨牙47颗（上磨牙36颗，下磨牙11颗）。治疗失败分别为男性12例，12颗牙。女性13例，13颗牙。前牙15颗，占6.6%；双尖牙6颗，占7.6%；磨牙8颗，占16.7%。
2 结果
根管治疗失败的25颗患牙中，根管欠充填9颗（36.00%），欠充是指根管充填材料距根尖1mm以上，根尖封闭不严密。根尖周病变7颗（28.00%）；根管继发感染2颗（8.00%）；根管遗漏2颗（8.00%）；继发龋2颗（8.00%）；牙折1颗（4.00%）；根管内外吸收1颗（4.00%）；根管超充填1颗（4.00%）。
3 讨论
3.1 分析根管治疗失败的原因是为了提高根管治疗的水平，因为根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病最有效的方法[3]。
3.2 根管治疗失败的因素。
（1）解剖学因素：侧枝根管，副根管，根尖分岐，根尖分叉。
（2）医源性因素：根尖超充，根管欠充，根管壁侧穿（未发现），纸尖、棉捻的遗留，根管的开放。
根管欠充填是造成根管治疗失败的主要原因，引起欠充填原因有以下几个方面[4]：根管长度定位不准；残髓未拔干净；根管预备时扩大针未达到根尖狭窄处；预备弯曲根管时形成台阶；严重根尖周病变是导致根管治疗失败的主要原因，尤其是Ⅲ度根尖周病变，如上颌第一磨牙近颊第2根管因根管口隐蔽且根管细小[2]，治疗中容易遗漏，其余多为髓底未暴露彻底，引发残髓、尖周炎。超充或欠充：超充或欠充都可造成根尖封闭不全。残留的细菌从渗透入根管的组织液中丰富的糖蛋白得到营养，继之生存繁殖导致根尖周炎复发。
冠部封闭不全是根管治疗失败的重要原因之一。在一些情况下根管充填后仍然可以被再污染，从而导致根管治疗失败。
（3）微生物因素。
①根管内感染。目前使用的机械预备、化学预备、药物消毒等均不能完全消毒整个根管系统。
②根管外感染。巨噬细胞、抗体、补体等在根尖形成了一道致密的防护屏障，在临床上大多数根管内的细菌均不能通过此屏障，但目前已知一些细菌如：依氏放线茵、丙酸杆菌等，能通过此屏障，从而产生致病作用。
（4）非细菌因素。某些难治性病例活检发现：根尖周组织存在大量胆固醇晶体，如巨噬细胞无法清除，也可能导致根管治疗失败。
3.3 根管治疗失败的预防。首先必须熟知各个牙齿的髓腔解剖形态[3]及其可能存在的变异，严格规范地进行根管预备，减少对根尖周组织的理化刺激。开髓洞型要规范，使器械进入根管时能与根管长轴一致；在扩根时按序号从细到粗交替使用；器械在根管内旋转应控制180°以内不要向根管施加压力；为了避免侧穿，揭髓室顶时应能满足根管扩大的要求，最好将根管口扩大成漏斗状，在避免欠充和超充方面，应把根管尽可能地扩大，同时参照X线片，选用与根管粗细、长度相适宜的根充物，根充后及时进行X线检查，以便及时纠正。
3.3.1 遗留根管未处理：常规X线片确诊：X线片怀疑根管有重叠时，将中心射线向远中和近中移动15°～25°水平投照，便能分辨出颊舌根管。
3.3.2 侧支根管、付根管、根尖分歧、根尖分叉、管间交通支内及牙本质小管内细菌目前使用机械预备、化学预备，药物消毒不能完全杀灭，用超声波加药物冲洗预备根管和使用热牙胶垂直加压技术可望补偿此不足。
3.3.3 钙化根管处理：将21mm长的08号K锉尖端1mm预弯，用止动片标识锉弯曲方向，根管锉逐渐锉入每次加深1～2mm，预备到锉可自由进入，根管通畅时用大量氯化钠盐水冲洗、当08号达工作长度时，应摄X线片后确定，并用10号锉作上下提拉动作，到达工作长度。
3.3.4 髓底、髓壁、根管壁侧穿：表现为出血，插扩锉针摄片。
3.3.5 根折：侧向加压充填材料中正确选择和使用侧向加压器是防止牙根纵折的关键，侧向加压器大小应与主尖锉的大小匹配，再者，上颌前牙充填时压力不超过5kg，下颌切牙时不应超过1.5kg。
3.3.6 冠折、颈折或修复体脱落：冠部封闭不完全，是导致根管治疗失败的另一个重要原因。
3.3.7 根尖部阴影太大：这类患牙要进行根尖囊肿摘除术。
3.3.8 避免根管预备中工作长度丧失：注意根管锉弯曲应与根管弯曲一致，保持根管原形预备，不能跳号，每次X线投照角度要一致。
3.3.9 棉捻遗留：病历上要详细记录棉捻的数量和放置部位。
综上所述，根管欠充填和严重根尖周病变是根管治疗失败的主要原因。因此，口腔科临床医生要娴熟掌握操作技能，细心认真操作，进行完善的根管治疗才能有效地防止治疗失败的发生，提高根管治疗的成功率。
参考文献
[1] 王晓仪，朱亚琴，主编.现代根管治疗.北京：人民卫生出版社
[2] 四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，根管治疗术规范与疗效评价标准[J].华西口腔医学杂志2004，22（3）：379-380
[3] 张举之.口腔内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1995：182
[4] 何金梅，边专，范兵，等.根管治疗术失败的病因浅析[J].武汉大学学报：医学版，2004，2（2）：187-188
关键词：根管治疗术 原因 分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0278-02
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法之一，效果最好，其成功率约为68%～96%[1]而且疗效稳定持久。但由于根管治疗前患者根尖病变的状态不同，髓腔和根管系统的解剖结构的复杂性和多样性，医疗设备及药物的不同，医生技术水平的差异等，仍有部分病例根管治疗失败。本文对2010年3月至2011年2月，笔者在318例根管治疗失败的25例中进行原因临床分析，为以后提高治愈率希望有所帮助。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 评定标准。根据kuddle的纳入失败病例标准[2]。患者有自觉症状即自发性疼痛，不适、肿胀、扪痛、咬合痛或窦道等、牙关折裂、颈部折裂、牙根折裂、瘘管未闭或出现新瘘管、x线片检查有渐进性根尖病变或出现新的根尖暗影。无根尖暗影的病例出现新的根尖病变。根尖暗影且两年内未愈合或增大的病例，因牙体修复而需要重新根管治疗的病例。有以上任何一项即为失败。
1.2 一般资料。从2010年3月～2011年2月笔者门诊进行根管治疗的311个病例，共318颗牙，男性148例，152颗牙；女性163例，166颗牙。年龄17～68岁，平均42.5岁。上颌：前牙191颗（上前牙112颗，下前牙69颗）；双尖牙79颗（上双尖牙45颗，下双尖牙34颗）；磨牙47颗（上磨牙36颗，下磨牙11颗）。治疗失败分别为男性12例，12颗牙。女性13例，13颗牙。前牙15颗，占6.6%；双尖牙6颗，占7.6%；磨牙8颗，占16.7%。
2 结果
根管治疗失败的25颗患牙中，根管欠充填9颗（36.00%），欠充是指根管充填材料距根尖1mm以上，根尖封闭不严密。根尖周病变7颗（28.00%）；根管继发感染2颗（8.00%）；根管遗漏2颗（8.00%）；继发龋2颗（8.00%）；牙折1颗（4.00%）；根管内外吸收1颗（4.00%）；根管超充填1颗（4.00%）。
3 讨论
3.1 分析根管治疗失败的原因是为了提高根管治疗的水平，因为根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病最有效的方法[3]。
3.2 根管治疗失败的因素。
（1）解剖学因素：侧枝根管，副根管，根尖分岐，根尖分叉。
（2）医源性因素：根尖超充，根管欠充，根管壁侧穿（未发现），纸尖、棉捻的遗留，根管的开放。
根管欠充填是造成根管治疗失败的主要原因，引起欠充填原因有以下几个方面[4]：根管长度定位不准；残髓未拔干净；根管预备时扩大针未达到根尖狭窄处；预备弯曲根管时形成台阶；严重根尖周病变是导致根管治疗失败的主要原因，尤其是Ⅲ度根尖周病变，如上颌第一磨牙近颊第2根管因根管口隐蔽且根管细小[2]，治疗中容易遗漏，其余多为髓底未暴露彻底，引发残髓、尖周炎。超充或欠充：超充或欠充都可造成根尖封闭不全。残留的细菌从渗透入根管的组织液中丰富的糖蛋白得到营养，继之生存繁殖导致根尖周炎复发。
冠部封闭不全是根管治疗失败的重要原因之一。在一些情况下根管充填后仍然可以被再污染，从而导致根管治疗失败。
（3）微生物因素。
①根管内感染。目前使用的机械预备、化学预备、药物消毒等均不能完全消毒整个根管系统。
②根管外感染。巨噬细胞、抗体、补体等在根尖形成了一道致密的防护屏障，在临床上大多数根管内的细菌均不能通过此屏障，但目前已知一些细菌如：依氏放线茵、丙酸杆菌等，能通过此屏障，从而产生致病作用。
（4）非细菌因素。某些难治性病例活检发现：根尖周组织存在大量胆固醇晶体，如巨噬细胞无法清除，也可能导致根管治疗失败。
3.3 根管治疗失败的预防。首先必须熟知各个牙齿的髓腔解剖形态[3]及其可能存在的变异，严格规范地进行根管预备，减少对根尖周组织的理化刺激。开髓洞型要规范，使器械进入根管时能与根管长轴一致；在扩根时按序号从细到粗交替使用；器械在根管内旋转应控制180°以内不要向根管施加压力；为了避免侧穿，揭髓室顶时应能满足根管扩大的要求，最好将根管口扩大成漏斗状，在避免欠充和超充方面，应把根管尽可能地扩大，同时参照X线片，选用与根管粗细、长度相适宜的根充物，根充后及时进行X线检查，以便及时纠正。
3.3.1 遗留根管未处理：常规X线片确诊：X线片怀疑根管有重叠时，将中心射线向远中和近中移动15°～25°水平投照，便能分辨出颊舌根管。
3.3.2 侧支根管、付根管、根尖分歧、根尖分叉、管间交通支内及牙本质小管内细菌目前使用机械预备、化学预备，药物消毒不能完全杀灭，用超声波加药物冲洗预备根管和使用热牙胶垂直加压技术可望补偿此不足。
3.3.3 钙化根管处理：将21mm长的08号K锉尖端1mm预弯，用止动片标识锉弯曲方向，根管锉逐渐锉入每次加深1～2mm，预备到锉可自由进入，根管通畅时用大量氯化钠盐水冲洗、当08号达工作长度时，应摄X线片后确定，并用10号锉作上下提拉动作，到达工作长度。
3.3.4 髓底、髓壁、根管壁侧穿：表现为出血，插扩锉针摄片。
3.3.5 根折：侧向加压充填材料中正确选择和使用侧向加压器是防止牙根纵折的关键，侧向加压器大小应与主尖锉的大小匹配，再者，上颌前牙充填时压力不超过5kg，下颌切牙时不应超过1.5kg。
3.3.6 冠折、颈折或修复体脱落：冠部封闭不完全，是导致根管治疗失败的另一个重要原因。
3.3.7 根尖部阴影太大：这类患牙要进行根尖囊肿摘除术。
3.3.8 避免根管预备中工作长度丧失：注意根管锉弯曲应与根管弯曲一致，保持根管原形预备，不能跳号，每次X线投照角度要一致。
3.3.9 棉捻遗留：病历上要详细记录棉捻的数量和放置部位。
综上所述，根管欠充填和严重根尖周病变是根管治疗失败的主要原因。因此，口腔科临床医生要娴熟掌握操作技能，细心认真操作，进行完善的根管治疗才能有效地防止治疗失败的发生，提高根管治疗的成功率。
参考文献
[1] 王晓仪，朱亚琴，主编.现代根管治疗.北京：人民卫生出版社
[2] 四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，根管治疗术规范与疗效评价标准[J].华西口腔医学杂志2004，22（3）：379-380
[3] 张举之.口腔内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1995：182
[4] 何金梅，边专，范兵，等.根管治疗术失败的病因浅析[J].武汉大学学报：医学版，2004，2（2）：187-188