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【摘要】背景：经鼻气管插管适用于存在困难气道的患者。其用途广泛，操作简单，创伤小，可反复使用，留管时间长，便于术后观察及患者痛苦小，并发症少等优点。但由于大多数综合性医院困难气道患者少，且可被一些技术代替，所以很多医生对其不尽了解。目的：使更多的人详细了解经鼻气管插管技术，提高插管的速度和成功率。内容：简述经鼻气管插管的应用范围、优点及分类，并做好插管前准备，详述其方法及用药，并了解可能发生的并发症及处理。趋向：使经鼻气管插管成为一项更普及的插管方法，并提高插管的速度和成功率，同时使更多的患者得益于经鼻气管插管的优点。
【关键词】经鼻气管插管 临床应用 综述
经鼻气管插管是全身麻醉一种插管方法。近年来，随着新型麻醉药物和麻醉技术的应用，经鼻插管的速度和成功率均较前提高，使更多的患者得益于经鼻插管的优点，现将近年来经鼻插管应用情况概述如下。
1 经鼻气管插管的适应范围及优点
经鼻气管插管主要适用于口腔手术，方便口腔操作；也可用于部分困难气道的患者，如张口受限、口腔解剖结构异常或有严重颌面外伤的患者。术后需长期留管进行机械通气或观察者，也常使用经鼻插管，如ICU的重症患者。
经鼻插管的优点如下：①刺激小。如采用盲探，可以免去喉镜刺激。②口腔手术时外科医师操作方便，术中导管易于固定牢固，较少发生曲折、受压及脱出。③术后带管患者更易耐受，导管可较长时间保留。且口咽分泌物少，减少吸入性感染[1]。
2. 经鼻气管插管分类
经鼻气管插管分为：经鼻明视和经鼻盲探两种。其中经鼻盲探又可具体分为正常诱导下的盲探和经鼻清醒或半清醒盲探两种。经鼻明视插管是给予正常的诱导药物包括肌松药后，应用麻醉喉镜明视下进行插管。近年来，由于纤维支气管镜的广泛应用，使其成为经鼻明视气管插管的又一种方法。一些技术娴熟的麻醉医生也可给予肌松药后仅凭感觉和解剖盲探进行气管插管。经鼻清醒盲探是在保持患者清醒及自主呼吸下进行插管。随着新型麻醉药物的不断发展，患者能够在盲探插管中保持适宜的镇静水平甚至意识消失，而较少处于完全清醒状态，称为半清醒盲探插管，可提高患者的舒适度，减少不良记忆，更易为人们所接受。
3. 经鼻气管插管前准备
3.1. 表面麻醉：以1%的丁卡因或2%利多卡因喷入鼻腔或口咽部，进行表面麻醉；以血管收缩剂（如麻黄碱）对鼻腔进行准备，以收缩血管，避免出血；如采用清醒盲插，再以1%的丁卡因1～1.5ml行环甲膜穿刺，进行气管内表麻。
3.2. 导管的选择及处理：一般鼻插管型号的选择较口插管小一号，即成人鼻插管型号为：女性：6.5#；男性：7.0#。并在插管前用利多卡因胶浆或石蜡油润滑导管前端，也可将气管导管放入60℃的温箱制成热软化气管导管[2]。
4 经鼻气管插管所用药物
经鼻气管插管可选择的药物很多，近年来常用几种给药方法及其特点如下：①单纯表麻后气管插管。此法镇痛效果不确切，病人痛苦大，有清楚记忆，现已很少应用。②表麻+咪达唑仑2～4mg：此法患者保留自主呼吸，安全，能主动配合，麻醉医师处理从容，给气管插管提供了充足的时间。③表麻+咪达唑仑0.05～0.1 mg?kg-1+芬太尼1～2 ?g?kg-1/瑞芬太尼0.1?g?kg-1?min-1：力月西和芬太尼联合应用，可以使患者术后对麻醉时的插管过程无记忆，减少精神上的不良刺激，降低气管插管时心血管系统的反应[3]。特别是瑞芬太尼联合咪达唑仑可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用[4]。④瑞芬太尼+丙泊酚：许多研究表明，瑞芬太尼+丙泊酚静脉诱导后可提供良好的插管条件[5]。但因瑞芬太尼呼吸抑制呈剂量依赖性，应用时应手控辅助呼吸，避免出现严重呼吸抑制。⑤表麻+右美托嘧啶：近年来随着药物的不断发展，出现了一种新型的药物右美托咪定(dexmefletomidine，DEX)。DEX是一種新型高选择性a2一肾上腺素能受体激动剂，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应[6]，且无明显的呼吸抑制作用，可用于清醒气管插管[7，8]。表面麻醉后缓慢静注15min右美托咪定1.0?g?kg-1可为施行清醒经鼻盲探气管插管提供良好的条件，是安全、有效的[9]。如清醒气管插管引起的应激反较强烈，可使用一些药物来抑制，如哌替啶，氟哌利多，艾司洛尔等。
5 经鼻气管插管的方法
5.1导管穿过鼻后孔达咽部。导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，如遇阻力可旋转导管进入。通过鼻后孔有几种方法：1）气管导管直接通过处理过的鼻腔达咽部，为临床常用方法。但此法极易出血，有的甚至将气管导管插入鼻窦腔或咽旁间隙，形成假通道，更加重出血。2）吸痰管引导法[10]：应用吸痰管引导经鼻气管插管通过鼻腔，能减少鼻腔出血，降低麻醉风险。3）硬膜外导管引导法[11]：将硬膜外导管插入鼻腔20cm后从口腔拉出，以硬膜外导管为引导将气管导管送入口咽。 4）尿管引导法[12]：尿管一端套于气管导管前端外侧，通过鼻腔后牵拉尿管使气管导管通过鼻腔。此法可有效的较少鼻腔出血。
5.2导管进入气管。5.2.1经鼻明视气管插管1）导管达咽部后，用麻醉喉镜明视下进行气管插管。2）纤支镜插管。以纤支镜引导将导管推入气管。该方法微创、操作简单且明视下进行，不需患者配合，尤其适用于困难气道的患者。5.2.2经鼻盲探气管插管1）套囊充气法①导管插至咽部时，将套囊充气，根据气流声音及触诊颈前部皮肤判断导管位置，寻找声门并推进导管进入气管。或者直接将导管置入食道，逐渐后退至有呼吸音后套囊充气，寻找声门。2) 后退法：导管到达咽部后，使患者低头并推送导管，一般导管总是进入食管，调整患者头成正中后仰位，并缓缓后退导管，至出现强烈呼吸气流声，此时导管一般位于会厌下声门口，顺势推进导管常可顺利进人声门[13]。3) 胃管引导法：经鼻插入改良胃管并先送入气管，验证后套入气管导管，再以胃管为引导缓慢置入气管导管，并到达预定位置。其优点在于方法简便，效果可靠，利于床旁急救与普及应用[14]。4）光源引导法：颈前区的组织较薄且透光较好，如带光源的导管进入气管，在颈前体表可观察到亮点。如果导管进入食管，颈部体表则不显现亮点。方法一[15]：导管内置入光导管芯，管芯的光源位于气管导管的前端。导管经鼻插入后观察患者的颈部体表，当管芯的灯光亮点位于甲状软骨上缘正中的部位，推进导管多可经声门进入气管。颈部体表的亮点偏左或偏右，可捻转导管进行调整。如果气管导管进人20cm以上在颈部体表仍观察不到亮点，提示导管已进入食管，此时可稍退出导管使患者的头进一步后仰，再按上述方法操作。方法二[16]：先将食管一气管引导管经鼻插入食管，根据呼吸音调整、判定导管前段侧孔的位置，然后于食管一气管导管内置入光源引导管，当光源引导管滑出侧孔时，在患者颈前正中可见到明亮光点，继续推送光源导管即可顺利进入气管内，固定好光源引导管，退出食管一气管引导管，顺势导入所需的气管导管。该方法最大的优点是无需特殊的体位。在我院，一般采用直接盲探技术。导管通过后鼻孔达咽部后，调整患者头位使其成正中后仰位，通过听导管气流声及观察颈部导管位置，寻找声门，盲探插管。 插管成功后首先确定导管位置，如听双肺呼吸音，观察CO2波形等，然后固定导管并给予其他药物以维持麻醉。术后如患者可以拔管，及时拔出气管导管；如需留管，给予镇静及镇痛药物使病人更易耐受导管。
6 经鼻气管插管的并发症及防治方法
经鼻气管插管可以出现一些并发症，如鼻出血，气道阻力大等，因而，颅底骨折、鼻腔闭锁、鼻骨骨折、菌血症和使用抗凝药物的病人不能经鼻插管[17]。其中鼻出血是最常见的并发症。一旦术后出现大量鼻出血，可以给予以下处理[18]：①直接捏鼻，加压止血。②鼻腔滴入麻黄碱，且捏鼻加压止血。③血管结扎或鼻腔填塞。如果是鼻前端的出血，视野好，可以结扎，效果比较好。如果是鼻后端的出血，由于其比较隐蔽，一般难以结扎，所以采取鼻腔填塞(凡士林纱条、明胶海绵或止血材料填塞)，但效果不确定，且取填充物时易发生再出血。④如仍出血不止，可请耳鼻喉科会诊并治疗，一般采用鼻内窥镜下微波、射频止血治疗或血管栓塞。
综上所述，经鼻气管插管用途广泛，操作简单，创伤小，可反复使用，留管时间长，便于术后观察及患者痛苦小，并发症少等优点，已成为麻醉科医生必须掌握的一项技术，且受到越来越多重视与使用。同时，由于麻醉插管器械的不断发展，经鼻气管插管成功率也不断高，更便于急救与张口受限等特殊病人。在临床上麻醉医生应根据情况选择适当的插管方法。
参考文献
[1] 黄祖佑．经鼻和经口气管插管抢救呼吸衰竭的比较．中国危重病急救医学，1998，10(2)：105-106。
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[3] 孙強,俞燕.力月西与芬太尼在经鼻盲探气管插管中的应用.黑龙江医学,2004,28(7):503-504.
[4] 程平瑞,江伟航,董静毅,等.纤维支气管镜清醒插管时不同剂量瑞芬太尼复合咪达唑仑
的效果.中华麻醉学杂志,2007,27(6):493-495.
[5] 邵勇平,于军,王蓉,等.瑞芬太尼一丙泊酚在无肌肉松弛剂诱导经鼻气管插管中的应用.陕西医学杂志,2009,38(2):220-221.
[6] Talke P,Chen R,Thomas B,et a1.The hemodynamic and adrenergic effects ofperioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anesth Analg,2000,90(4):834-839．
[7] 郝静,马正良.A2-受体激动剂在围术期内的应用进展．国际麻醉学与复苏杂志,2010,3l(3):267.
[8] Ramway MA,Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent.Anesthesiology,2004,101(3):787-790.
[9] 曹丙玉.不同剂量右美托咪定用于清醒经鼻盲探气管插管的效果.国际医药卫生导报.2011,17(2):192-195.
[10]吴庆忠.吸痰管引导经鼻气管插管通过鼻腔的观察.实用临床医学,2006,7(12):107.
[11]王凤学,西志梦,陈万清.硬膜外导管牵引经鼻插管.中华麻醉学杂志,1999,19(2):102.
[12]Allen Wong,DDS,Paul Subar,et al.Reducing Nasopharyngeal Trauma:The Vrethral Catheter-Assisted Nasotracheal Intubation Technique.Anesth proq,2011,58(1): 26-30.
[13]安刚,张亚军,鲍丽丽.后退法气管插管.中华麻醉学杂志,1998,18(9):567-568.
[14]蒋捍东,刘淑红,翟振国,等.胃管引导经鼻气管插管治疗慢性肺心病并呼吸衰竭．实用医学杂志,1997,13(9):630-631.
[15]李跃文.经鼻光导管芯引导气管插管23例体会.临床急诊杂志,2000,1(2):68-69.
[16]朋立超,唐建国,蒋克泉.光源引导气管插管在慢性呼吸衰竭抢救的应用．中国急救医学,1999,19(8):453.
[17]马兰,张智.套囊充气法经鼻盲探气管插管在急诊插管中的应用.现代医药卫生,2005,21(22):3074.
[18]蒋正举,王世飞,邓建华.难治性鼻出血原因分析及鼻内窥镜治疗体会.广东医学,2007,28(8):1270-1271.
【关键词】经鼻气管插管 临床应用 综述
经鼻气管插管是全身麻醉一种插管方法。近年来，随着新型麻醉药物和麻醉技术的应用，经鼻插管的速度和成功率均较前提高，使更多的患者得益于经鼻插管的优点，现将近年来经鼻插管应用情况概述如下。
1 经鼻气管插管的适应范围及优点
经鼻气管插管主要适用于口腔手术，方便口腔操作；也可用于部分困难气道的患者，如张口受限、口腔解剖结构异常或有严重颌面外伤的患者。术后需长期留管进行机械通气或观察者，也常使用经鼻插管，如ICU的重症患者。
经鼻插管的优点如下：①刺激小。如采用盲探，可以免去喉镜刺激。②口腔手术时外科医师操作方便，术中导管易于固定牢固，较少发生曲折、受压及脱出。③术后带管患者更易耐受，导管可较长时间保留。且口咽分泌物少，减少吸入性感染[1]。
2. 经鼻气管插管分类
经鼻气管插管分为：经鼻明视和经鼻盲探两种。其中经鼻盲探又可具体分为正常诱导下的盲探和经鼻清醒或半清醒盲探两种。经鼻明视插管是给予正常的诱导药物包括肌松药后，应用麻醉喉镜明视下进行插管。近年来，由于纤维支气管镜的广泛应用，使其成为经鼻明视气管插管的又一种方法。一些技术娴熟的麻醉医生也可给予肌松药后仅凭感觉和解剖盲探进行气管插管。经鼻清醒盲探是在保持患者清醒及自主呼吸下进行插管。随着新型麻醉药物的不断发展，患者能够在盲探插管中保持适宜的镇静水平甚至意识消失，而较少处于完全清醒状态，称为半清醒盲探插管，可提高患者的舒适度，减少不良记忆，更易为人们所接受。
3. 经鼻气管插管前准备
3.1. 表面麻醉：以1%的丁卡因或2%利多卡因喷入鼻腔或口咽部，进行表面麻醉；以血管收缩剂（如麻黄碱）对鼻腔进行准备，以收缩血管，避免出血；如采用清醒盲插，再以1%的丁卡因1～1.5ml行环甲膜穿刺，进行气管内表麻。
3.2. 导管的选择及处理：一般鼻插管型号的选择较口插管小一号，即成人鼻插管型号为：女性：6.5#；男性：7.0#。并在插管前用利多卡因胶浆或石蜡油润滑导管前端，也可将气管导管放入60℃的温箱制成热软化气管导管[2]。
4 经鼻气管插管所用药物
经鼻气管插管可选择的药物很多，近年来常用几种给药方法及其特点如下：①单纯表麻后气管插管。此法镇痛效果不确切，病人痛苦大，有清楚记忆，现已很少应用。②表麻+咪达唑仑2～4mg：此法患者保留自主呼吸，安全，能主动配合，麻醉医师处理从容，给气管插管提供了充足的时间。③表麻+咪达唑仑0.05～0.1 mg?kg-1+芬太尼1～2 ?g?kg-1/瑞芬太尼0.1?g?kg-1?min-1：力月西和芬太尼联合应用，可以使患者术后对麻醉时的插管过程无记忆，减少精神上的不良刺激，降低气管插管时心血管系统的反应[3]。特别是瑞芬太尼联合咪达唑仑可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用[4]。④瑞芬太尼+丙泊酚：许多研究表明，瑞芬太尼+丙泊酚静脉诱导后可提供良好的插管条件[5]。但因瑞芬太尼呼吸抑制呈剂量依赖性，应用时应手控辅助呼吸，避免出现严重呼吸抑制。⑤表麻+右美托嘧啶：近年来随着药物的不断发展，出现了一种新型的药物右美托咪定(dexmefletomidine，DEX)。DEX是一種新型高选择性a2一肾上腺素能受体激动剂，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应[6]，且无明显的呼吸抑制作用，可用于清醒气管插管[7，8]。表面麻醉后缓慢静注15min右美托咪定1.0?g?kg-1可为施行清醒经鼻盲探气管插管提供良好的条件，是安全、有效的[9]。如清醒气管插管引起的应激反较强烈，可使用一些药物来抑制，如哌替啶，氟哌利多，艾司洛尔等。
5 经鼻气管插管的方法
5.1导管穿过鼻后孔达咽部。导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，如遇阻力可旋转导管进入。通过鼻后孔有几种方法：1）气管导管直接通过处理过的鼻腔达咽部，为临床常用方法。但此法极易出血，有的甚至将气管导管插入鼻窦腔或咽旁间隙，形成假通道，更加重出血。2）吸痰管引导法[10]：应用吸痰管引导经鼻气管插管通过鼻腔，能减少鼻腔出血，降低麻醉风险。3）硬膜外导管引导法[11]：将硬膜外导管插入鼻腔20cm后从口腔拉出，以硬膜外导管为引导将气管导管送入口咽。 4）尿管引导法[12]：尿管一端套于气管导管前端外侧，通过鼻腔后牵拉尿管使气管导管通过鼻腔。此法可有效的较少鼻腔出血。
5.2导管进入气管。5.2.1经鼻明视气管插管1）导管达咽部后，用麻醉喉镜明视下进行气管插管。2）纤支镜插管。以纤支镜引导将导管推入气管。该方法微创、操作简单且明视下进行，不需患者配合，尤其适用于困难气道的患者。5.2.2经鼻盲探气管插管1）套囊充气法①导管插至咽部时，将套囊充气，根据气流声音及触诊颈前部皮肤判断导管位置，寻找声门并推进导管进入气管。或者直接将导管置入食道，逐渐后退至有呼吸音后套囊充气，寻找声门。2) 后退法：导管到达咽部后，使患者低头并推送导管，一般导管总是进入食管，调整患者头成正中后仰位，并缓缓后退导管，至出现强烈呼吸气流声，此时导管一般位于会厌下声门口，顺势推进导管常可顺利进人声门[13]。3) 胃管引导法：经鼻插入改良胃管并先送入气管，验证后套入气管导管，再以胃管为引导缓慢置入气管导管，并到达预定位置。其优点在于方法简便，效果可靠，利于床旁急救与普及应用[14]。4）光源引导法：颈前区的组织较薄且透光较好，如带光源的导管进入气管，在颈前体表可观察到亮点。如果导管进入食管，颈部体表则不显现亮点。方法一[15]：导管内置入光导管芯，管芯的光源位于气管导管的前端。导管经鼻插入后观察患者的颈部体表，当管芯的灯光亮点位于甲状软骨上缘正中的部位，推进导管多可经声门进入气管。颈部体表的亮点偏左或偏右，可捻转导管进行调整。如果气管导管进人20cm以上在颈部体表仍观察不到亮点，提示导管已进入食管，此时可稍退出导管使患者的头进一步后仰，再按上述方法操作。方法二[16]：先将食管一气管引导管经鼻插入食管，根据呼吸音调整、判定导管前段侧孔的位置，然后于食管一气管导管内置入光源引导管，当光源引导管滑出侧孔时，在患者颈前正中可见到明亮光点，继续推送光源导管即可顺利进入气管内，固定好光源引导管，退出食管一气管引导管，顺势导入所需的气管导管。该方法最大的优点是无需特殊的体位。在我院，一般采用直接盲探技术。导管通过后鼻孔达咽部后，调整患者头位使其成正中后仰位，通过听导管气流声及观察颈部导管位置，寻找声门，盲探插管。 插管成功后首先确定导管位置，如听双肺呼吸音，观察CO2波形等，然后固定导管并给予其他药物以维持麻醉。术后如患者可以拔管，及时拔出气管导管；如需留管，给予镇静及镇痛药物使病人更易耐受导管。
6 经鼻气管插管的并发症及防治方法
经鼻气管插管可以出现一些并发症，如鼻出血，气道阻力大等，因而，颅底骨折、鼻腔闭锁、鼻骨骨折、菌血症和使用抗凝药物的病人不能经鼻插管[17]。其中鼻出血是最常见的并发症。一旦术后出现大量鼻出血，可以给予以下处理[18]：①直接捏鼻，加压止血。②鼻腔滴入麻黄碱，且捏鼻加压止血。③血管结扎或鼻腔填塞。如果是鼻前端的出血，视野好，可以结扎，效果比较好。如果是鼻后端的出血，由于其比较隐蔽，一般难以结扎，所以采取鼻腔填塞(凡士林纱条、明胶海绵或止血材料填塞)，但效果不确定，且取填充物时易发生再出血。④如仍出血不止，可请耳鼻喉科会诊并治疗，一般采用鼻内窥镜下微波、射频止血治疗或血管栓塞。
综上所述，经鼻气管插管用途广泛，操作简单，创伤小，可反复使用，留管时间长，便于术后观察及患者痛苦小，并发症少等优点，已成为麻醉科医生必须掌握的一项技术，且受到越来越多重视与使用。同时，由于麻醉插管器械的不断发展，经鼻气管插管成功率也不断高，更便于急救与张口受限等特殊病人。在临床上麻醉医生应根据情况选择适当的插管方法。
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