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【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）8
【摘要】分析药物性肝损害的临床特征，提出相关的护理措施。通过做好患者的心理护理，加强饮食指导，积极对症支持治疗，提高药物性肝损害的治愈率。通过用药指导、纠正用药误区、加强监测、早期诊断等预防措施，减少药物性肝损害的发病率。
【关键词】药物性肝损害；护理
近年来，随着新药的不断问世，药物性肝损害的发生率也日益增高， 在所有药物反应中，药物性肝损害约占1O% ～15 %[1]，大约有1000余种药物可能导致肝损害。因此药物性肝损害是临床和护理工作值得注意的问题。
药物性肝损害（drug―induced liver injury，DILI）是指在应用治疗剂量的药物时肝脏受药物毒性损害或发生变态反应所导致的疾病。DILl通常起病较急，临床表现多变，以急性肝损害为[2]。近年来，DILl的发病率呈上升趋势，我国药物性肝炎约占急性肝炎住院患者的10%[3] ，西方国家约15 %～20%。DILI重在预防，早发现、早诊断、早治疗及提供合理的护理，能为患者争取更有利的治疗时机，亦可规避医患纠纷，提高医疗护理质量。现将DILI的预防及护理综述如下：
1 DILl临床表现
DILl的临床表现与病毒性肝炎相似，临床容易误诊。早期症状有发热，随后出现乏力、纳差、皮疹、上腹不适、恶心、呕吐、黄疸、尿色深等，肝脏肿大并伴有轻度压痛。实验室检查以血清转氨酶、碱性磷酸酶升高为主，其他还有血清胆红素、r一谷氨酸转移酶、乳酸脱氢酶及血清胆汁酸浓度升高，尿胆原、尿胆素阳性，血浆白蛋白减少，末梢血常规有白细胞总数和嗜酸粒细胞总数升高。万瑜报道，从开始用药到出现肝损害的平均时间为（19.5±7.7）d。
2 DILI预防措施
2.1早期诊断
关键在于对本病保持高度警惕性，用药前就应考虑到药物性肝损害的可能性。用药前应查肝肾功能及血象作用药后的对照。护士应了解药物性肝损害的各种表现，警惕各种药物的毒副作用。在各种肝功能相关临床检验指标中，血清转氨酶是最为普遍而且相当重要的一个指标，因此当临床使用可疑肝损害药物时，监测血清转氨酶变化不仅有利于发现亚临床药物性肝损害，而且也有助于对治疗效果的判断。我国常用DILl诊断标准[4]包括：用药后1～4周内出现肝损害（睾酮类、肾上腺皮质激素等除外）；初发症状有发热、皮疹、瘙痒等过敏征象；末梢血嗜酸性粒细胞>6 ；有肝细胞损害或肝内淤胆的病理改变和临床表现；药物淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性；病毒性肝炎血清标识物均为阴性；有药物性肝损害史，再次误用相同的药物。具备上述第1条再加上其他条目中任何2条即可考虑DILl。
2.2合理用药
肝脏是人体的代谢中心，容易遭受药物或毒物的损害而致病。患者院外自主用药对药物的毒副作用不了解，部分人群认为中草药毒性小，故在患病时倾向于中医治疗，尤其各种祖传秘方的宣传，使人迷惑。据文献报道中草药引起的肝损害占所有药物性肝病的4%～8.3%[5，6]。所以，护理人员在宣教时不可忽视中草药的肝损害。尤其是中西医同时治疗时。陈成伟[7]研究表明，中药引起DILl居于第2位。临床护理过程中加强宣教，指导患者及家属正确认识中药在疾病治疗中的作用及副作用，遵医用药，以减少DILI发病率。
2.3加强监察
随着对药物性肝损害认识的提高，“预防”该病将是今后医护工作的重点。对那些已知具有肝脏毒性的药物，应至少每月监测血清转氨酶水平。肝脏血清生化指标是临床监测药物肝毒性的重要方法，需要在用药过程酌情确定临床生化监测方案。对于未曾报道过有明显肝毒性的药物，一般不需要监测；对于有肝毒性可能的药物，需要在用药过程中密切监测。由于血清转氨酶轻度升高，有可能受到机体其他因素影响或检测误差。因此，对于血清转氨酶升高达到正常值上限2～5倍的无症状者，建议每2～4周监测血清生化指标；如果血清转氨酶升高大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。
3 DILI护理措施
3.1严密观察
患者的临床表现：在用药过程中，注意观察患者的皮肤、巩膜是否有黄染；是否有食欲减退、恶心、呕吐、厌油腻等消化道症状；皮肤是否瘙痒及二便的颜色等。如出现上述情况，立即报告医生，停用药物，密切监测肝功能的进展情况，尽早进行保肝治疗。
3.2皮肤护理
做好皮肤清洁，对于出现皮疹或皮肤搔痒现象者，嘱其不要搔抓，保护皮肤的完整性，避免发生剥脱性皮炎或皮肤感染发生。
3.3休息与活动
症状明显或起病初期嘱其应卧床休息，并讲解卧床休息可促进肝脏血液循环，使肝血流量增加，有利于肝脏的恢复，在稳定好转期，可适当活动，生活要有规律。
3.4饮食指导
DII I患者的营养治疗遵循合理配膳、注意烹调、照顾经济承受力与生活习惯等四项基本原则。国内研究与实践表明 引，高糖、高热量饮食对已患肝病的患者易导致脂肪肝的发生，故对DILI患者主张采用高蛋白、低脂肪、适量糖类和热量的饮食。肝功能不全患者每日蛋白质摄人争取达到1.0～1.5 g/kg，伴有腹水患者蛋白质可增至每日2～3 g/kg，血氨升高患者应限制蛋白质摄人量；供给富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果，能促进肝糖原合成、增强机体免疫力，还具有抗癌作用。注意烹调过程尽量减少营养素的损失。
3.5心理护理
患者对肝脏的损害非常担心，对其愈后及今后的生活等思想顾虑重重，又怕停药耽误原发病的治疗，大部分表现精神紧张、情绪低落、悲观。护士每天接触患者时间最多，在平时的宣教中帮助患者和家属树立信心；给予患者疏导，使其能积极配合治疗和护理。
3.6健康教育
加大宣传力度，增强全民的药物毒性意识，不要擅自购买不明来历的药物。身体不适及时就医。加强社区医疗机构的服务意识，提高诊疗技术水平，讲解化验检查的重要性，与治疗疾病的关系，使患者能乐于配合，主动接受检查与治疗。
4小结
现在各种各样药物的使用越来越多，而我们除了关注其疗效外，也应关注其对人体器官的损害。针对这个问题，本文主要就如何减少药物对肝脏的损害，并阐述了其根本是预防、治疗加护理的过程，从而减少患者的痛苦。
【摘要】分析药物性肝损害的临床特征，提出相关的护理措施。通过做好患者的心理护理，加强饮食指导，积极对症支持治疗，提高药物性肝损害的治愈率。通过用药指导、纠正用药误区、加强监测、早期诊断等预防措施，减少药物性肝损害的发病率。
【关键词】药物性肝损害；护理
近年来，随着新药的不断问世，药物性肝损害的发生率也日益增高， 在所有药物反应中，药物性肝损害约占1O% ～15 %[1]，大约有1000余种药物可能导致肝损害。因此药物性肝损害是临床和护理工作值得注意的问题。
药物性肝损害（drug―induced liver injury，DILI）是指在应用治疗剂量的药物时肝脏受药物毒性损害或发生变态反应所导致的疾病。DILl通常起病较急，临床表现多变，以急性肝损害为[2]。近年来，DILl的发病率呈上升趋势，我国药物性肝炎约占急性肝炎住院患者的10%[3] ，西方国家约15 %～20%。DILI重在预防，早发现、早诊断、早治疗及提供合理的护理，能为患者争取更有利的治疗时机，亦可规避医患纠纷，提高医疗护理质量。现将DILI的预防及护理综述如下：
1 DILl临床表现
DILl的临床表现与病毒性肝炎相似，临床容易误诊。早期症状有发热，随后出现乏力、纳差、皮疹、上腹不适、恶心、呕吐、黄疸、尿色深等，肝脏肿大并伴有轻度压痛。实验室检查以血清转氨酶、碱性磷酸酶升高为主，其他还有血清胆红素、r一谷氨酸转移酶、乳酸脱氢酶及血清胆汁酸浓度升高，尿胆原、尿胆素阳性，血浆白蛋白减少，末梢血常规有白细胞总数和嗜酸粒细胞总数升高。万瑜报道，从开始用药到出现肝损害的平均时间为（19.5±7.7）d。
2 DILI预防措施
2.1早期诊断
关键在于对本病保持高度警惕性，用药前就应考虑到药物性肝损害的可能性。用药前应查肝肾功能及血象作用药后的对照。护士应了解药物性肝损害的各种表现，警惕各种药物的毒副作用。在各种肝功能相关临床检验指标中，血清转氨酶是最为普遍而且相当重要的一个指标，因此当临床使用可疑肝损害药物时，监测血清转氨酶变化不仅有利于发现亚临床药物性肝损害，而且也有助于对治疗效果的判断。我国常用DILl诊断标准[4]包括：用药后1～4周内出现肝损害（睾酮类、肾上腺皮质激素等除外）；初发症状有发热、皮疹、瘙痒等过敏征象；末梢血嗜酸性粒细胞>6 ；有肝细胞损害或肝内淤胆的病理改变和临床表现；药物淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性；病毒性肝炎血清标识物均为阴性；有药物性肝损害史，再次误用相同的药物。具备上述第1条再加上其他条目中任何2条即可考虑DILl。
2.2合理用药
肝脏是人体的代谢中心，容易遭受药物或毒物的损害而致病。患者院外自主用药对药物的毒副作用不了解，部分人群认为中草药毒性小，故在患病时倾向于中医治疗，尤其各种祖传秘方的宣传，使人迷惑。据文献报道中草药引起的肝损害占所有药物性肝病的4%～8.3%[5，6]。所以，护理人员在宣教时不可忽视中草药的肝损害。尤其是中西医同时治疗时。陈成伟[7]研究表明，中药引起DILl居于第2位。临床护理过程中加强宣教，指导患者及家属正确认识中药在疾病治疗中的作用及副作用，遵医用药，以减少DILI发病率。
2.3加强监察
随着对药物性肝损害认识的提高，“预防”该病将是今后医护工作的重点。对那些已知具有肝脏毒性的药物，应至少每月监测血清转氨酶水平。肝脏血清生化指标是临床监测药物肝毒性的重要方法，需要在用药过程酌情确定临床生化监测方案。对于未曾报道过有明显肝毒性的药物，一般不需要监测；对于有肝毒性可能的药物，需要在用药过程中密切监测。由于血清转氨酶轻度升高，有可能受到机体其他因素影响或检测误差。因此，对于血清转氨酶升高达到正常值上限2～5倍的无症状者，建议每2～4周监测血清生化指标；如果血清转氨酶升高大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。
3 DILI护理措施
3.1严密观察
患者的临床表现：在用药过程中，注意观察患者的皮肤、巩膜是否有黄染；是否有食欲减退、恶心、呕吐、厌油腻等消化道症状；皮肤是否瘙痒及二便的颜色等。如出现上述情况，立即报告医生，停用药物，密切监测肝功能的进展情况，尽早进行保肝治疗。
3.2皮肤护理
做好皮肤清洁，对于出现皮疹或皮肤搔痒现象者，嘱其不要搔抓，保护皮肤的完整性，避免发生剥脱性皮炎或皮肤感染发生。
3.3休息与活动
症状明显或起病初期嘱其应卧床休息，并讲解卧床休息可促进肝脏血液循环，使肝血流量增加，有利于肝脏的恢复，在稳定好转期，可适当活动，生活要有规律。
3.4饮食指导
DII I患者的营养治疗遵循合理配膳、注意烹调、照顾经济承受力与生活习惯等四项基本原则。国内研究与实践表明 引，高糖、高热量饮食对已患肝病的患者易导致脂肪肝的发生，故对DILI患者主张采用高蛋白、低脂肪、适量糖类和热量的饮食。肝功能不全患者每日蛋白质摄人争取达到1.0～1.5 g/kg，伴有腹水患者蛋白质可增至每日2～3 g/kg，血氨升高患者应限制蛋白质摄人量；供给富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果，能促进肝糖原合成、增强机体免疫力，还具有抗癌作用。注意烹调过程尽量减少营养素的损失。
3.5心理护理
患者对肝脏的损害非常担心，对其愈后及今后的生活等思想顾虑重重，又怕停药耽误原发病的治疗，大部分表现精神紧张、情绪低落、悲观。护士每天接触患者时间最多，在平时的宣教中帮助患者和家属树立信心；给予患者疏导，使其能积极配合治疗和护理。
3.6健康教育
加大宣传力度，增强全民的药物毒性意识，不要擅自购买不明来历的药物。身体不适及时就医。加强社区医疗机构的服务意识，提高诊疗技术水平，讲解化验检查的重要性，与治疗疾病的关系，使患者能乐于配合，主动接受检查与治疗。
4小结
现在各种各样药物的使用越来越多，而我们除了关注其疗效外，也应关注其对人体器官的损害。针对这个问题，本文主要就如何减少药物对肝脏的损害，并阐述了其根本是预防、治疗加护理的过程，从而减少患者的痛苦。