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【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）8
【摘要】目的 探讨腰大池引流在神经外科重症患者中的应用价值，并对护理经验予以总结。 方法 对50例神经外科重症患者术后一周在常规治疗的基础上给予持续腰大池引流，护理人员把握护理要点，给予患者全方位的精心护理措施。具体护理要点包括：术前做好相关准备工作；术中做好护理配合；术后监测病情变化、观察患者意识状态、生命体征的变化以及有无神经系统阳性变化，做好引流管的固定，保持引流管通常，控制流速和引流液的量，预防感染，严格控制拔管时机。结果 显效26例，有效20例，无效4例；置管时间约为1周；无严重并发症发生，2例引流管堵塞处理后恢复通畅，无颅内感染情况。结论 持续腰大池引流应用于满足适应证的神经外科重症患者，安全可靠，操作简单，创伤小，配合科学、合理且针对性的护理措施，能够有效控制病情，减少并发症的发生，值得推广应用。
【关键词】持续腰大池引流；护理
腰穿行持续腰大池引流术，该技术被广泛应用于颅内感染、颅脑损伤及各种原因引起的蛛网膜下腔出血等神经系统的疾病治疗中。尤其对于重症患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗和护理相对困难，致残率和病死率较高。腰大池持续引流，能够在短时间内有效降低颅内压，缓解脑血管痉挛的发生，改善脑缺血状态，从而减少脑疝形成以及脑水肿、脑梗死的发生，减轻患者痛苦，降低致残率和病死率[1]。2011年12月—2015年4月，浙江省嘉善县人民医院重症监护室对50例神经外科重症患者在常规治疗的基础上给予持续腰大池引流，并给予精心护理，效果满意，现报道如下。
一、资料与方法
1一般资料
研究对象为2010年12月一20l5年4月我院收治的神经外科重症患者。纳入标准：均经头颅CT扫描确诊为中重度颅脑损伤，伴有蛛网膜下腔出血者或脑出血破入脑室者；排除标准：（1）有脑疝征象者；（2） 颅内压明显增高者；（3） 穿刺部位皮肤或软组织感染、腰椎畸形或骨质破坏者；（4） 休克或全身重度感染者；（5）颈椎高段脊髓压迫性病变者。共入选50例患者，其中，男42例，女8例；年龄18—72岁，平均（45.3±5.6） 岁；外伤性蛛网膜下腔出血（rutc8brahodamaiuacnihemorhage，tSAH）30例，非外伤性脑出血破入脑室20例。所有患者均为术后入重症监护室，GCS小于8分，均于发病6h内入院。
2治疗方法
患者在行去骨瓣减压术或脑内血肿清除术后，术后接受常规抗感染、止血、脱水、钙通道阻滞剂等治疗的基础上，在术后一周左右采用腰大池置管引流，具体方法如下：由护士协助医生在床边操作，患者取侧卧位，保持腰部呈弓形，使其头部靠拢膝关节，消毒铺巾，以2%利多卡因2～3ml局部麻醉。取腰3～腰4间隙为穿刺点，至淡红色的脑脊液流出，则进针成功。通过穿刺针将导管置入腰椎蛛网膜下腔间隙内10-12cm[2]，然后拔出穿刺针，套上应外锁，连接无菌引流管及引流袋。引流袋位置按脑脊液流速在脑室水平上下10-15cm调整高度[3]，脑脊液引流量控制在每天100-300ml，平均每小时引流量小于25ml[4]。护士给予患者全方位的精心护理，发现异常及向时医生报告。
3护理
（1）术前护理：术前向家属说明治疗的目的、方法及不良反应等事项，获得其家属的理解与配合。对于躁动患者遵医嘱给予镇静剂。（2） 术中护理：严格执行无菌操作；对于存在意识障碍者，固定体位；操作动作轻柔、熟练，控制脑脊液流出速度缓慢，以预防脑疝的形成；术中严密监测患者的呼吸、血压、神志及瞳孔变化，如发现患者呼吸不规则，呛咳明显，双瞳孔同时散大或不等大，且出现对光反射迟钝或消失时，需意识到患者可能出现脑疝，应配合医生做好抢救工作。（3）术后护理：①严密监测病情的变化，观察患者意识状态和生命体征的变化，有无神经系统阳性体征出现，如恶心、呕吐，一旦发现异常，及时向医生报告处理；②确保引流管妥善固定，将腰大池引流导管沿脊柱侧向头部的方向延长固定，由肩侧伸出，并固定于床旁的输液架上，患者可以随意翻身而不至造成引流管打折，远离肛周亦可减少感染机会，引流管口须高于腰椎管水平3～4cm，引流袋则须低于脑脊液平面10c m左右[5]。③每次查房过程中，要仔细检查引流管是否固定良好，有无发生弯曲、折叠、脱落等。保持引流管的通畅，如有堵管，立即通知医生，予少量生理盐水冲管，保持引流通畅。根据患者颅内压的高低而调整引流袋的高度，防止脑脊液引流过多或引流不畅造成颅内出血、枕骨大孔疝等并发症。④观察引流液的色、质，如由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色，则为异常；控制引流的量与速度，尤其吸痰、呛咳时，注意颅内压的控制，保持引流速度在l0ml/h以内，引流量控制在150～300ml/d[6]，患者体位发生改变时，需重新调节引流管口的高度，保证颅内压维持在正常水平，发现异常须马上报告医生、及时处理。⑤严格无菌操作，预防感染；将患者安置于监护病房或单人病房，保持病室内整洁干燥，并定时通风，减少人员流动；倾倒引流袋时勿将其抬高，调节高度时先夹闭引流，防止发生反流；保持置管部位皮肤干燥，出现红肿或穿刺点渗漏，需及时处理。⑥严格掌握拔管时机。隔日进行脑脊液常规及生化检测，检测结果明显好转后终止引流。拔管指征为引流液变清，外伤性蛛网膜下腔出血患者CT复查蛛网膜下腔高密度影消失，三四脑室通畅，脑脊液常规检查红细胞（RBC）<100 x106/L，即可拔除引流管，置管时间为1周左右。
4疗效评价标准
经过治疗、护理1个月后评价临床疗效。痊愈：患者临床症状、体征、实验室检查均恢复正常；显效：患者病情好转，临床症状、体征、实验室检查4项中有1项未完全恢复正常；有效：患者病情好转，但不明显；无效：患者病情无好转甚至加重[7]。 二、结果
1临床疗效
本组患者无死亡病例，显效26例，有效20例，无效4例。
2置管时间
本科内腰大池置管时间为≤7d 。
3并发症
经过治疗及精心护理，没有患者因腰大池引流而发生的脑疝、张力性气颅、颅内感染等并发症，仅有2例患者因血性引流液较浓致引流管堵塞，经过生理盐水冲洗后恢复通畅。
讨论
早期使用腰大池持续引流，可快速清除脑室内血凝块，加速血性脑脊液的流出，促进脑脊液循环廓清作用，减少氧和血红蛋白及多种炎症介质对血管内皮细胞的损伤，减少脑血管痉挛及脑积水的产生[8]。对于神经外科重症患者昏迷时间长，病情危重，及时有效控制颅内压、清除血性脑脊液，从而减少其对脑膜引发的刺激、预防颅内感染，是降低致残率和病死率的重要环节。对于有蛛网膜下腔出血或积血、脑脊液呈血性的神经外科重症患者，以及发生脑脊液耳鼻漏、切口漏、颅内感染的颅脑损伤患者均适用，不仅能够持续释放血性或感染性脑脊液，监测颅内压力，还能够在短时间内缓慢、均匀、可控流速地降低颅内压，从而改善临床症状，减轻患者痛苦，促进患者康复，临床疗效较为满意[9]。
持续腰大池引流的应用过程中可能造成如下并发症，引流管不通畅、颅内血肿、诱发脑疝、继发颅内感染、神经根刺激症状、低颅内压、穿刺点脑脊液漏、颅内积气等[10]。因此，临床应用过程中除须严格掌握其适应证和禁忌证，合理选择应用外，加强护理管理也是十分必要的。良好的护理配合，精心合理的护理措施，不仅对于患者的抢救成功具有重要作用，对于巩固治疗效果、促进患者康复、改善患者预后也具有重要意义。本研究对50例神经外科重症患者采取常规治疗的基础上联合应用持续腰大池引流，并针对易引发并发症的环节予以精心护理，临床疗效满意，拔管时间均控制在1周左右，未出现严重并发症，且无感染及脑脊液漏。说明持续腰大池引流辅以应用于神经外科患者，并施以有针对性的护理措施，能够有效控制并发症的发生，减轻患者痛苦，改善患者预后。
综上所述，持续腰大池引流具有创伤小、置管成功率高、流速可控，观察及治疗方便等众多优点，应用于神经外科重症患者过程中，护理人员需熟练掌握护理要点，实施一系列有针对性的护理措施，做好相关护理配合，及时发现问题、及时汇报、及时处理，从而有效减少并发症的发生，获得更好的临床效果。
参考文献
[1]黎兴瑞.腰大池持续外引流在颅脑损伤中应用的护理[J].中国实用医药，2012，7（5）：215-216.
[2]王萍莲，史丽霞，李凌乐，等.持续腰大池引流术后并发症的原因分析和护理[J].中国实用医药，2013，25（8）：211 ～212.
[3]王心刚，韩开模，邓婕，等.持续腰大池引流治疗颅内感染的体会[J].安徽医学，2012，10（33）：1338～1339.
[4]沈如刚，等.持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的应用体会[J].健康大视野，2012，7：849
[5]郑红.腰大池持续外引流治疗脑动脉瘤术后颅内感染的效果及护理[J]，中华现代护理杂志2013，19（3）：310-312.
[6]盛汉松，张弩，王怀瓯，等.持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血[J]，浙江创伤外科，2009，14（6）：569.
[7]袁士翔，王楷，陈东朝.脑室内注射万古霉素并腰大池引流对颅内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（1）：56-58.
[8]余一骏，娄晓晖，陈宁，等.腰大池引流预防脑出血破入脑室后慢性脑积水的研究[J].中国现代医生杂志，2011，49（24）：58-59.
【摘要】目的 探讨腰大池引流在神经外科重症患者中的应用价值，并对护理经验予以总结。 方法 对50例神经外科重症患者术后一周在常规治疗的基础上给予持续腰大池引流，护理人员把握护理要点，给予患者全方位的精心护理措施。具体护理要点包括：术前做好相关准备工作；术中做好护理配合；术后监测病情变化、观察患者意识状态、生命体征的变化以及有无神经系统阳性变化，做好引流管的固定，保持引流管通常，控制流速和引流液的量，预防感染，严格控制拔管时机。结果 显效26例，有效20例，无效4例；置管时间约为1周；无严重并发症发生，2例引流管堵塞处理后恢复通畅，无颅内感染情况。结论 持续腰大池引流应用于满足适应证的神经外科重症患者，安全可靠，操作简单，创伤小，配合科学、合理且针对性的护理措施，能够有效控制病情，减少并发症的发生，值得推广应用。
【关键词】持续腰大池引流；护理
腰穿行持续腰大池引流术，该技术被广泛应用于颅内感染、颅脑损伤及各种原因引起的蛛网膜下腔出血等神经系统的疾病治疗中。尤其对于重症患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗和护理相对困难，致残率和病死率较高。腰大池持续引流，能够在短时间内有效降低颅内压，缓解脑血管痉挛的发生，改善脑缺血状态，从而减少脑疝形成以及脑水肿、脑梗死的发生，减轻患者痛苦，降低致残率和病死率[1]。2011年12月—2015年4月，浙江省嘉善县人民医院重症监护室对50例神经外科重症患者在常规治疗的基础上给予持续腰大池引流，并给予精心护理，效果满意，现报道如下。
一、资料与方法
1一般资料
研究对象为2010年12月一20l5年4月我院收治的神经外科重症患者。纳入标准：均经头颅CT扫描确诊为中重度颅脑损伤，伴有蛛网膜下腔出血者或脑出血破入脑室者；排除标准：（1）有脑疝征象者；（2） 颅内压明显增高者；（3） 穿刺部位皮肤或软组织感染、腰椎畸形或骨质破坏者；（4） 休克或全身重度感染者；（5）颈椎高段脊髓压迫性病变者。共入选50例患者，其中，男42例，女8例；年龄18—72岁，平均（45.3±5.6） 岁；外伤性蛛网膜下腔出血（rutc8brahodamaiuacnihemorhage，tSAH）30例，非外伤性脑出血破入脑室20例。所有患者均为术后入重症监护室，GCS小于8分，均于发病6h内入院。
2治疗方法
患者在行去骨瓣减压术或脑内血肿清除术后，术后接受常规抗感染、止血、脱水、钙通道阻滞剂等治疗的基础上，在术后一周左右采用腰大池置管引流，具体方法如下：由护士协助医生在床边操作，患者取侧卧位，保持腰部呈弓形，使其头部靠拢膝关节，消毒铺巾，以2%利多卡因2～3ml局部麻醉。取腰3～腰4间隙为穿刺点，至淡红色的脑脊液流出，则进针成功。通过穿刺针将导管置入腰椎蛛网膜下腔间隙内10-12cm[2]，然后拔出穿刺针，套上应外锁，连接无菌引流管及引流袋。引流袋位置按脑脊液流速在脑室水平上下10-15cm调整高度[3]，脑脊液引流量控制在每天100-300ml，平均每小时引流量小于25ml[4]。护士给予患者全方位的精心护理，发现异常及向时医生报告。
3护理
（1）术前护理：术前向家属说明治疗的目的、方法及不良反应等事项，获得其家属的理解与配合。对于躁动患者遵医嘱给予镇静剂。（2） 术中护理：严格执行无菌操作；对于存在意识障碍者，固定体位；操作动作轻柔、熟练，控制脑脊液流出速度缓慢，以预防脑疝的形成；术中严密监测患者的呼吸、血压、神志及瞳孔变化，如发现患者呼吸不规则，呛咳明显，双瞳孔同时散大或不等大，且出现对光反射迟钝或消失时，需意识到患者可能出现脑疝，应配合医生做好抢救工作。（3）术后护理：①严密监测病情的变化，观察患者意识状态和生命体征的变化，有无神经系统阳性体征出现，如恶心、呕吐，一旦发现异常，及时向医生报告处理；②确保引流管妥善固定，将腰大池引流导管沿脊柱侧向头部的方向延长固定，由肩侧伸出，并固定于床旁的输液架上，患者可以随意翻身而不至造成引流管打折，远离肛周亦可减少感染机会，引流管口须高于腰椎管水平3～4cm，引流袋则须低于脑脊液平面10c m左右[5]。③每次查房过程中，要仔细检查引流管是否固定良好，有无发生弯曲、折叠、脱落等。保持引流管的通畅，如有堵管，立即通知医生，予少量生理盐水冲管，保持引流通畅。根据患者颅内压的高低而调整引流袋的高度，防止脑脊液引流过多或引流不畅造成颅内出血、枕骨大孔疝等并发症。④观察引流液的色、质，如由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色，则为异常；控制引流的量与速度，尤其吸痰、呛咳时，注意颅内压的控制，保持引流速度在l0ml/h以内，引流量控制在150～300ml/d[6]，患者体位发生改变时，需重新调节引流管口的高度，保证颅内压维持在正常水平，发现异常须马上报告医生、及时处理。⑤严格无菌操作，预防感染；将患者安置于监护病房或单人病房，保持病室内整洁干燥，并定时通风，减少人员流动；倾倒引流袋时勿将其抬高，调节高度时先夹闭引流，防止发生反流；保持置管部位皮肤干燥，出现红肿或穿刺点渗漏，需及时处理。⑥严格掌握拔管时机。隔日进行脑脊液常规及生化检测，检测结果明显好转后终止引流。拔管指征为引流液变清，外伤性蛛网膜下腔出血患者CT复查蛛网膜下腔高密度影消失，三四脑室通畅，脑脊液常规检查红细胞（RBC）<100 x106/L，即可拔除引流管，置管时间为1周左右。
4疗效评价标准
经过治疗、护理1个月后评价临床疗效。痊愈：患者临床症状、体征、实验室检查均恢复正常；显效：患者病情好转，临床症状、体征、实验室检查4项中有1项未完全恢复正常；有效：患者病情好转，但不明显；无效：患者病情无好转甚至加重[7]。 二、结果
1临床疗效
本组患者无死亡病例，显效26例，有效20例，无效4例。
2置管时间
本科内腰大池置管时间为≤7d 。
3并发症
经过治疗及精心护理，没有患者因腰大池引流而发生的脑疝、张力性气颅、颅内感染等并发症，仅有2例患者因血性引流液较浓致引流管堵塞，经过生理盐水冲洗后恢复通畅。
讨论
早期使用腰大池持续引流，可快速清除脑室内血凝块，加速血性脑脊液的流出，促进脑脊液循环廓清作用，减少氧和血红蛋白及多种炎症介质对血管内皮细胞的损伤，减少脑血管痉挛及脑积水的产生[8]。对于神经外科重症患者昏迷时间长，病情危重，及时有效控制颅内压、清除血性脑脊液，从而减少其对脑膜引发的刺激、预防颅内感染，是降低致残率和病死率的重要环节。对于有蛛网膜下腔出血或积血、脑脊液呈血性的神经外科重症患者，以及发生脑脊液耳鼻漏、切口漏、颅内感染的颅脑损伤患者均适用，不仅能够持续释放血性或感染性脑脊液，监测颅内压力，还能够在短时间内缓慢、均匀、可控流速地降低颅内压，从而改善临床症状，减轻患者痛苦，促进患者康复，临床疗效较为满意[9]。
持续腰大池引流的应用过程中可能造成如下并发症，引流管不通畅、颅内血肿、诱发脑疝、继发颅内感染、神经根刺激症状、低颅内压、穿刺点脑脊液漏、颅内积气等[10]。因此，临床应用过程中除须严格掌握其适应证和禁忌证，合理选择应用外，加强护理管理也是十分必要的。良好的护理配合，精心合理的护理措施，不仅对于患者的抢救成功具有重要作用，对于巩固治疗效果、促进患者康复、改善患者预后也具有重要意义。本研究对50例神经外科重症患者采取常规治疗的基础上联合应用持续腰大池引流，并针对易引发并发症的环节予以精心护理，临床疗效满意，拔管时间均控制在1周左右，未出现严重并发症，且无感染及脑脊液漏。说明持续腰大池引流辅以应用于神经外科患者，并施以有针对性的护理措施，能够有效控制并发症的发生，减轻患者痛苦，改善患者预后。
综上所述，持续腰大池引流具有创伤小、置管成功率高、流速可控，观察及治疗方便等众多优点，应用于神经外科重症患者过程中，护理人员需熟练掌握护理要点，实施一系列有针对性的护理措施，做好相关护理配合，及时发现问题、及时汇报、及时处理，从而有效减少并发症的发生，获得更好的临床效果。
参考文献
[1]黎兴瑞.腰大池持续外引流在颅脑损伤中应用的护理[J].中国实用医药，2012，7（5）：215-216.
[2]王萍莲，史丽霞，李凌乐，等.持续腰大池引流术后并发症的原因分析和护理[J].中国实用医药，2013，25（8）：211 ～212.
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[4]沈如刚，等.持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的应用体会[J].健康大视野，2012，7：849
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[6]盛汉松，张弩，王怀瓯，等.持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血[J]，浙江创伤外科，2009，14（6）：569.
[7]袁士翔，王楷，陈东朝.脑室内注射万古霉素并腰大池引流对颅内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（1）：56-58.
[8]余一骏，娄晓晖，陈宁，等.腰大池引流预防脑出血破入脑室后慢性脑积水的研究[J].中国现代医生杂志，2011，49（24）：58-59.