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【摘要】 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸的临床特点和防治方案。方法：对32例COPD并发自发性气胸的临床诊治资料进行回顾性分析。结果：诊断及时及行胸腔闭式引流治疗效果明显。结论：COPD并发自发性气胸易被原发病掩盖，易误诊、漏诊，尽早做胸部X线或CT检查确诊，如及时治疗则疗效好。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；治疗体会
自发性气胸分原发性和继发性，原发性在临床上不难诊断，但继发性气胸如慢性阻塞性肺病(COPD)患者并发气胸时，由于其肺部基础疾病表现明显，往往掩盖了气胸的症状和体征，易误诊，且死亡率高[1]。就我科2008年3月-2012年6月32例COPD并发气胸的资料分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例中，男30例，女2例。年龄52～83岁，平均67.5岁。32例均有慢性支气管炎史，全部病例均符合COPD诊断标准[2]，其中6例有陈旧性肺结核病史，其诱因肺部感染23例，剧咳7例，无明显诱因者2例。32例气胸中31例为单侧，1例为双侧。肺压缩<30％者12例(37.5％)，压缩30％～70％者17例(53％)，肺压缩>70％者3例(9.5％)。闭合性气胸17例，交通性气胸11例，张力性气胸4例，以呼吸困难为突出表现者27例(86％)，其次为咳嗽、心悸、胸痛少见，仅4例，昏迷1例。
1.2 治疗与转归
全部病例均给予吸氧、控制感染、解痉、平喘、祛痰等综合治疗。单纯卧床休息3例(9.4％)，胸穿抽气复张治愈3例(9.4％)。胸腔闭式引流治疗26例(81.2％)。32例中24例治疗后好转，转院行胸腔镜治疗1例。未见好转且因肺功能差不能行胸腔镜治疗者其中予反复多次行胸腔内注入粘连剂后愈合5例，经上述治疗均无效自动出院1例但经输用人血白蛋白、抗感染、持续胸腔闭塞引流一月至三月后好转。呼吸衰竭死亡1例。
2 讨论
COPD患者由于平时有不同程度的胸闷、呼吸困难[3]，发生气胸时部分患者仅表现为胸闷、气喘及咳嗽加重，极易与COPD急性发作及急性左心衰、肺栓塞等疾病相混淆，易致误诊造成延误治疗。误诊情况：其中3例误诊为COPD急性发作，2例误诊为支气管哮喘，2例误诊为肺心病心衰，误诊率达21.8％，但均在24小时内确诊。故首诊医师全面仔细地检查胸部，尤其是对用原发病不能解释的突发胸闷、呼吸困难加重及经积极治疗后胸闷、呼吸困难缓解不明显的患者及时行胸部x线检查显得尤为重要。及时的胸部x线检查是避免误诊、漏诊的关键。X线检查：如果气胸部位与纵膈或肋骨、锁骨等影像重叠，不能显示胸腔内游离气体，则非常容易漏诊。而与肺大疱的鉴别诊断非常重要，如将肺大疱误诊为气胸而行胸腔穿刺或胸腔闭式引流则极易造成病情加重甚至呼吸衰竭加重生命危险。可行加拍侧位片或胸部CT进一步确诊。对高度怀疑气胸的且不宜搬动患者，情况紧急时可在呼吸音最低处行诊断性穿刺[4]。气胸一旦确诊，应积极治疗。治疗关键是快速排气减压。因COPD患者基础肺功能较差，故治疗方式需根据患者症状选择，根据我科收治等病人，即使为闭合性气胸且压缩<30%，但患者胸闷、气喘症状较重且合并呼吸衰竭故多采用胸腔闭式引流术，如经过l周左右水封瓶闭式引流虽已无气体逸出，但胸片肺未复张，或水封瓶虽有大量气泡逸出，但病人症状无缓解，且有皮下气肿并逐渐加重时，可试加持续性或间歇性负压吸引。负压一般≤10mmH2O。对治疗超过3周无好转者且不宜行胸腔镜者，可考虑胸腔内注入粘连剂治疗。我科常选用“50%葡萄糖40ml+丁胺卡那0.2g” 或“50％葡萄糖20mL+高聚生2400μg”作为粘连剂，治愈5例气胸患者。如果内科治疗失败，对于肺功能尚能耐受手术的患者应尽早转胸外科手术治疗，以挽救患者的生命。另外，在治疗过程中我们有以下几方面体会：①COPD病人肺气肿体征常掩盖查体的对比性，单纯从查体判断易耽误气胸的诊断；②对COPD患者憋气显著者，及早行胸部X线和CT检查；③肺组织压缩在30％以下，但只要患者呼吸困难等症状显著，建议尽早行胸腔闭式引流术治疗；④及早诊治能减少并发症，如心律失常、呼吸衰竭等的发生。
参考文献
[1] 陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题[J].临床肺科杂志，2004，9(3)：205．
[2]中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3)：261—264
[3]王辰，呼吸病学新进展[J]，北京，人民军医出版社，2009,58-59
[4] 谢昕，李宁,COPD合并自发性气胸误诊原因探讨，临床肺科杂志，2008，12(9)：951-953．
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；治疗体会
自发性气胸分原发性和继发性，原发性在临床上不难诊断，但继发性气胸如慢性阻塞性肺病(COPD)患者并发气胸时，由于其肺部基础疾病表现明显，往往掩盖了气胸的症状和体征，易误诊，且死亡率高[1]。就我科2008年3月-2012年6月32例COPD并发气胸的资料分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例中，男30例，女2例。年龄52～83岁，平均67.5岁。32例均有慢性支气管炎史，全部病例均符合COPD诊断标准[2]，其中6例有陈旧性肺结核病史，其诱因肺部感染23例，剧咳7例，无明显诱因者2例。32例气胸中31例为单侧，1例为双侧。肺压缩<30％者12例(37.5％)，压缩30％～70％者17例(53％)，肺压缩>70％者3例(9.5％)。闭合性气胸17例，交通性气胸11例，张力性气胸4例，以呼吸困难为突出表现者27例(86％)，其次为咳嗽、心悸、胸痛少见，仅4例，昏迷1例。
1.2 治疗与转归
全部病例均给予吸氧、控制感染、解痉、平喘、祛痰等综合治疗。单纯卧床休息3例(9.4％)，胸穿抽气复张治愈3例(9.4％)。胸腔闭式引流治疗26例(81.2％)。32例中24例治疗后好转，转院行胸腔镜治疗1例。未见好转且因肺功能差不能行胸腔镜治疗者其中予反复多次行胸腔内注入粘连剂后愈合5例，经上述治疗均无效自动出院1例但经输用人血白蛋白、抗感染、持续胸腔闭塞引流一月至三月后好转。呼吸衰竭死亡1例。
2 讨论
COPD患者由于平时有不同程度的胸闷、呼吸困难[3]，发生气胸时部分患者仅表现为胸闷、气喘及咳嗽加重，极易与COPD急性发作及急性左心衰、肺栓塞等疾病相混淆，易致误诊造成延误治疗。误诊情况：其中3例误诊为COPD急性发作，2例误诊为支气管哮喘，2例误诊为肺心病心衰，误诊率达21.8％，但均在24小时内确诊。故首诊医师全面仔细地检查胸部，尤其是对用原发病不能解释的突发胸闷、呼吸困难加重及经积极治疗后胸闷、呼吸困难缓解不明显的患者及时行胸部x线检查显得尤为重要。及时的胸部x线检查是避免误诊、漏诊的关键。X线检查：如果气胸部位与纵膈或肋骨、锁骨等影像重叠，不能显示胸腔内游离气体，则非常容易漏诊。而与肺大疱的鉴别诊断非常重要，如将肺大疱误诊为气胸而行胸腔穿刺或胸腔闭式引流则极易造成病情加重甚至呼吸衰竭加重生命危险。可行加拍侧位片或胸部CT进一步确诊。对高度怀疑气胸的且不宜搬动患者，情况紧急时可在呼吸音最低处行诊断性穿刺[4]。气胸一旦确诊，应积极治疗。治疗关键是快速排气减压。因COPD患者基础肺功能较差，故治疗方式需根据患者症状选择，根据我科收治等病人，即使为闭合性气胸且压缩<30%，但患者胸闷、气喘症状较重且合并呼吸衰竭故多采用胸腔闭式引流术，如经过l周左右水封瓶闭式引流虽已无气体逸出，但胸片肺未复张，或水封瓶虽有大量气泡逸出，但病人症状无缓解，且有皮下气肿并逐渐加重时，可试加持续性或间歇性负压吸引。负压一般≤10mmH2O。对治疗超过3周无好转者且不宜行胸腔镜者，可考虑胸腔内注入粘连剂治疗。我科常选用“50%葡萄糖40ml+丁胺卡那0.2g” 或“50％葡萄糖20mL+高聚生2400μg”作为粘连剂，治愈5例气胸患者。如果内科治疗失败，对于肺功能尚能耐受手术的患者应尽早转胸外科手术治疗，以挽救患者的生命。另外，在治疗过程中我们有以下几方面体会：①COPD病人肺气肿体征常掩盖查体的对比性，单纯从查体判断易耽误气胸的诊断；②对COPD患者憋气显著者，及早行胸部X线和CT检查；③肺组织压缩在30％以下，但只要患者呼吸困难等症状显著，建议尽早行胸腔闭式引流术治疗；④及早诊治能减少并发症，如心律失常、呼吸衰竭等的发生。
参考文献
[1] 陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题[J].临床肺科杂志，2004，9(3)：205．
[2]中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3)：261—264
[3]王辰，呼吸病学新进展[J]，北京，人民军医出版社，2009,58-59
[4] 谢昕，李宁,COPD合并自发性气胸误诊原因探讨，临床肺科杂志，2008，12(9)：951-953．