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【摘要】目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome OSAHS）患儿术前、术后听力及中耳功能的变化。方法选择病因是扁桃体及腺样体肥大的OSAHS患儿48例，术前做纯音测听、声导抗检查，了解患儿听力状态。全麻下切除双侧扁桃体，同期在鼻内镜下用切吸器切除腺样体；术后抗生素预防感染、静脉激素抗炎、雾化吸入等治疗，术后门诊随访。结果所有患者随访6-12月，复查听力学检查，听力下降患儿39例听力及中耳功能明显改善。结论对OSAHS患儿应常规行术前、术后听力学检查、并作对比，分析扁桃体及腺样体切除术前后患儿的中耳功能及听力改善情况，取得患儿家属的认可，具有良好的社会效益。
【关键词】听力学检查；睡眠呼吸暂停；阻塞性；腺样体及扁桃体切除术；儿童
鼻咽顶壁和后壁互相移行相连，呈倾斜圆拱形，常合称为顶后壁，此壁的粘膜下有丰富的淋巴组织，呈桔瓣状，称咽扁桃体，即腺样体，在婴幼儿较为发达，6-7岁时最大，一般10岁以后逐渐萎缩[1]。腺样体邻近咽鼓管咽口，腺样体肥大时常堵塞咽鼓管咽口，影响咽鼓管调节中耳气压功能，造成鼓室负压，引起渗出，导致分泌性中耳炎等引起听力下降。而扁桃体及腺样体肥大常阻塞鼻咽及口咽部呼吸道平面，导致儿童睡眠呼吸障碍，切除肥大的腺样体和扁桃体是解除阻塞的首选。故我科采用纯音测听和声导抗监测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）儿童手术前后中耳功能，评价疗效。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年01月至今在我科住院治疗的扁桃体、腺样体肥大所致OSAHS的患儿48例，无耳聋家族史，无耳毒性药物使用及耳外伤病史等。其中男23例，女25例，年龄5-15岁。主要临床表现：睡眠打鼾46例，呼吸暂停28例，呼吸费力19例，听力下降43例，夜间遗尿、反复上呼吸道感染27例，生长受限、腺样体面容16例。
1.2方法
1.2.1诊断标准儿童OSAHS诊断标准采用中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会提出的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南的标准[2]，即阻塞性呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止，在呼吸暂停过程中同事有胸腹的运动，低通气为睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有0.03以上的血氧饱和度下降和（或）觉醒呼吸时间的时间长度定义为≥2个呼吸周期、每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea index，OAI）>1次/小时或AHI>5小时，最低氧饱和度（lowest saturation of blood oxygen，LSaO2）<92%定义为低氧血症，满足以上两条则诊断为OSAHS。因患儿不合作等情况，大部分患儿未行多导睡眠监测，根据临床表现、体征结合辅助检查直接确诊。
扁桃体肥大诊断标准为双侧扁桃体≥II度或一侧III度大。腺样体肥大诊断标准以张亚梅等提出的纤维喉镜下腺样体阻塞后鼻孔50%以上伴临床症状以及鼻咽部侧位X线片腺样体厚度与鼻咽腔宽度比率（A/N）>0.6為标准[3]。48例患儿中单纯腺样体肥大6例，单纯扁桃体肥大4例，扁桃体和腺样体同时肥大38例（78%）。
纯音测听按照WHO（1980年）分级标准：0.5、1、2kHz平均听阈26dB以下为正常；26dB-40dB轻度听力障碍；41dB-55dB为中度听力障碍；56dB-70dB为中、重度听力障碍；71dB-90dB为重度听力障碍为参照。声导抗结果判定标准为鼓室压曲线A型、镫骨肌反射可引出为正常，As型、B型、C型曲线为异常。
1.2.2治疗方法选择的48例患儿均有手术指征，入院后予以完善术前检查，进行纯音测听和声导抗检查。声导抗在纯音测听室内进行，纯音测听室符合JJF1191-2008和GB/T16403标准。手术采用全身麻醉，先切除双侧扁桃体，并在鼻内镜引导下用电动吸切器切除腺样体，注意保护双侧咽鼓管圆枕。术前鼓室高负压者术中行鼓膜置管术，术前30分及术后24小时给予预防性使用抗生素，术后漱口、雾化吸入，激素全身应用等，随访过程中出现鼓室高负压患儿补充行鼓膜置管术并随访。
2结果
所有患儿均于术后1周，间隔1月、3月不等时间复查听力学检查、电子鼻咽镜及鼻咽部平片或CT，对比术前及术后的检查结果，我们得出48例OSAHS患儿中有43例伴听力下降及中耳功能改变（占89.58%），听力明显提高39例（占81.25%），听力未改善有4例（占8.3%）。术后随访6-12个月。有17名患儿中耳功能下降，鼓室导纳图负压，对其中13名患儿术中及术后补充行了鼓膜置管术，其中9名患儿中耳功能改善及听力明显提高，4名患儿虽经补充鼓膜置管，听力仍无明显改善，但此4名患儿中耳功能改善。
3讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停是由气道固有和动态的狭窄引起的，而这种气道狭窄可发生在多个部位，腺样体和扁桃体肥大是儿童鼻咽和口咽部狭窄的最常见原因[4]，其中腺样体肥大也是小儿中耳炎的独立病因。OSAHS的患儿白天的表现多为经口呼吸、慢性流涕、吞咽困难、行为及神经认知功能障碍、学习成绩差等，白天嗜睡尽管是成人的常规表现，但在儿童并不常见，反而表现为睡眠持续性打鼾、多汗、张口呼吸、呼吸暂停、白天嗜睡、多动、注意力不集中和发育迟缓[5]。由于儿童不能清楚的表述自我感觉，而听力的下降多被忽略，所以容易错过最佳治疗时机，导致孩子听力下降，部分患儿甚至需要助听器等与外界交流。我科采用听力学检查（纯音测听及声导抗检测）动态监测患儿扁桃体、腺样体切除前、后听力及中耳功能改善情况，发现89.58%的患儿有中耳功能异常、听力下降。术后随访6-12个月，81.25%伴有听力下降的患儿有听力提高及中耳功能有效改善。因此，对伴有听力下降或中耳功能下降的OSAHS患儿行全麻下双侧扁桃体摘除联合鼻内镜切除肥大的腺样体，既可解除鼻咽及口咽平面的阻塞，还能提高患儿听力及改善中耳功能。近年人们对OSAHS患儿的关注焦点大多集中在神经系统症状、生长发育迟缓等方面，而忽略了听力下降对患儿将来的重大影响。本文旨在通过对OSAHS患儿术前、后听力及中耳功能的动态监测，评估听力损失的程度，从而引起医师及监护人的足够重视，争取早发现、早诊断、早治疗，使绝大多数患儿听力等能恢复至正常范围；同时，该方法也取得了患儿家属对手术治疗的远期效果的认可，具有良好的社会效应。
参考文献
[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学2版.北京：人民卫生出版社，2007：287.
[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：83-84.
[3]张亚梅，张天宇.实用小儿耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2011：313.
[4]J.B.Snow et al.Ballenger’s Otorhinolarynogology Head and Neck Surgery，17th edition，2009：891.
[5]李全胜，曹曾，王笑.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征93例治疗分析.中国医药科学，2011：68-69.
【关键词】听力学检查；睡眠呼吸暂停；阻塞性；腺样体及扁桃体切除术；儿童
鼻咽顶壁和后壁互相移行相连，呈倾斜圆拱形，常合称为顶后壁，此壁的粘膜下有丰富的淋巴组织，呈桔瓣状，称咽扁桃体，即腺样体，在婴幼儿较为发达，6-7岁时最大，一般10岁以后逐渐萎缩[1]。腺样体邻近咽鼓管咽口，腺样体肥大时常堵塞咽鼓管咽口，影响咽鼓管调节中耳气压功能，造成鼓室负压，引起渗出，导致分泌性中耳炎等引起听力下降。而扁桃体及腺样体肥大常阻塞鼻咽及口咽部呼吸道平面，导致儿童睡眠呼吸障碍，切除肥大的腺样体和扁桃体是解除阻塞的首选。故我科采用纯音测听和声导抗监测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）儿童手术前后中耳功能，评价疗效。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年01月至今在我科住院治疗的扁桃体、腺样体肥大所致OSAHS的患儿48例，无耳聋家族史，无耳毒性药物使用及耳外伤病史等。其中男23例，女25例，年龄5-15岁。主要临床表现：睡眠打鼾46例，呼吸暂停28例，呼吸费力19例，听力下降43例，夜间遗尿、反复上呼吸道感染27例，生长受限、腺样体面容16例。
1.2方法
1.2.1诊断标准儿童OSAHS诊断标准采用中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会提出的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南的标准[2]，即阻塞性呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止，在呼吸暂停过程中同事有胸腹的运动，低通气为睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有0.03以上的血氧饱和度下降和（或）觉醒呼吸时间的时间长度定义为≥2个呼吸周期、每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea index，OAI）>1次/小时或AHI>5小时，最低氧饱和度（lowest saturation of blood oxygen，LSaO2）<92%定义为低氧血症，满足以上两条则诊断为OSAHS。因患儿不合作等情况，大部分患儿未行多导睡眠监测，根据临床表现、体征结合辅助检查直接确诊。
扁桃体肥大诊断标准为双侧扁桃体≥II度或一侧III度大。腺样体肥大诊断标准以张亚梅等提出的纤维喉镜下腺样体阻塞后鼻孔50%以上伴临床症状以及鼻咽部侧位X线片腺样体厚度与鼻咽腔宽度比率（A/N）>0.6為标准[3]。48例患儿中单纯腺样体肥大6例，单纯扁桃体肥大4例，扁桃体和腺样体同时肥大38例（78%）。
纯音测听按照WHO（1980年）分级标准：0.5、1、2kHz平均听阈26dB以下为正常；26dB-40dB轻度听力障碍；41dB-55dB为中度听力障碍；56dB-70dB为中、重度听力障碍；71dB-90dB为重度听力障碍为参照。声导抗结果判定标准为鼓室压曲线A型、镫骨肌反射可引出为正常，As型、B型、C型曲线为异常。
1.2.2治疗方法选择的48例患儿均有手术指征，入院后予以完善术前检查，进行纯音测听和声导抗检查。声导抗在纯音测听室内进行，纯音测听室符合JJF1191-2008和GB/T16403标准。手术采用全身麻醉，先切除双侧扁桃体，并在鼻内镜引导下用电动吸切器切除腺样体，注意保护双侧咽鼓管圆枕。术前鼓室高负压者术中行鼓膜置管术，术前30分及术后24小时给予预防性使用抗生素，术后漱口、雾化吸入，激素全身应用等，随访过程中出现鼓室高负压患儿补充行鼓膜置管术并随访。
2结果
所有患儿均于术后1周，间隔1月、3月不等时间复查听力学检查、电子鼻咽镜及鼻咽部平片或CT，对比术前及术后的检查结果，我们得出48例OSAHS患儿中有43例伴听力下降及中耳功能改变（占89.58%），听力明显提高39例（占81.25%），听力未改善有4例（占8.3%）。术后随访6-12个月。有17名患儿中耳功能下降，鼓室导纳图负压，对其中13名患儿术中及术后补充行了鼓膜置管术，其中9名患儿中耳功能改善及听力明显提高，4名患儿虽经补充鼓膜置管，听力仍无明显改善，但此4名患儿中耳功能改善。
3讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停是由气道固有和动态的狭窄引起的，而这种气道狭窄可发生在多个部位，腺样体和扁桃体肥大是儿童鼻咽和口咽部狭窄的最常见原因[4]，其中腺样体肥大也是小儿中耳炎的独立病因。OSAHS的患儿白天的表现多为经口呼吸、慢性流涕、吞咽困难、行为及神经认知功能障碍、学习成绩差等，白天嗜睡尽管是成人的常规表现，但在儿童并不常见，反而表现为睡眠持续性打鼾、多汗、张口呼吸、呼吸暂停、白天嗜睡、多动、注意力不集中和发育迟缓[5]。由于儿童不能清楚的表述自我感觉，而听力的下降多被忽略，所以容易错过最佳治疗时机，导致孩子听力下降，部分患儿甚至需要助听器等与外界交流。我科采用听力学检查（纯音测听及声导抗检测）动态监测患儿扁桃体、腺样体切除前、后听力及中耳功能改善情况，发现89.58%的患儿有中耳功能异常、听力下降。术后随访6-12个月，81.25%伴有听力下降的患儿有听力提高及中耳功能有效改善。因此，对伴有听力下降或中耳功能下降的OSAHS患儿行全麻下双侧扁桃体摘除联合鼻内镜切除肥大的腺样体，既可解除鼻咽及口咽平面的阻塞，还能提高患儿听力及改善中耳功能。近年人们对OSAHS患儿的关注焦点大多集中在神经系统症状、生长发育迟缓等方面，而忽略了听力下降对患儿将来的重大影响。本文旨在通过对OSAHS患儿术前、后听力及中耳功能的动态监测，评估听力损失的程度，从而引起医师及监护人的足够重视，争取早发现、早诊断、早治疗，使绝大多数患儿听力等能恢复至正常范围；同时，该方法也取得了患儿家属对手术治疗的远期效果的认可，具有良好的社会效应。
参考文献
[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学2版.北京：人民卫生出版社，2007：287.
[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：83-84.
[3]张亚梅，张天宇.实用小儿耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2011：313.
[4]J.B.Snow et al.Ballenger’s Otorhinolarynogology Head and Neck Surgery，17th edition，2009：891.
[5]李全胜，曹曾，王笑.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征93例治疗分析.中国医药科学，2011：68-69.