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【关键词】乳腺癌；皮瓣坏死；湿性愈合
当前，治疗乳腺癌的主要手段仍然是手术，但是根治术后皮瓣坏死却成为临床常见的并发症。究其原因，多与术中电刀烧伤、皮瓣贴合不佳、皮下积液和术后局部感染有关。皮瓣坏死，将导致切口延期愈合，给患者的精神和肉体造成极大的痛苦。2013年2月我院收治1例乳房癌根治术后皮瓣坏死的患者，根据伤口的不同阶段，使用湿性愈合理论治疗和护理，取得良好效果，现报道如下。
1临床资料
患者女，65岁。身高161cm，体重71kg。本例患者乳房发现肿块3个月，2013年2月2日拟“右乳肿块”收治入院。体检：右乳可及2枚直径2cm左右的肿块，边界清，有压痛。完善各项检查后于2013年2月8日局部麻醉下行“右乳肿块切除术”，术中冰冻病理示：右乳浸润性癌，呈鳞状分化，遂在全身麻醉下行“右侧乳癌改良根治术”。2护理评估
2.1老年患者组织和器官功能退行性改变，成纤维细胞的分裂周期也明显延长，免疫功能减退，致使伤口愈合的过程延迟。
2.2心理状况患者由于行右侧乳腺改良根治术后外观有所改变，伤口持久不愈，又发生了皮瓣坏死，使患者面容忧郁，沉默不语。负面情绪间接地影响伤口的愈合。
2.3患者肥胖身高161cm，体重71kg，在化疗期间体重减少5kg左右，后又恢复正常。肥胖患者广泛的皮下脂肪术后容易形成死腔和血肿，妨碍血氧向伤口释放，为感染提供了病灶；脂肪组织的血液供应相对较少，伤口血供不足，易发生液化坏死；太多的脂肪组织会导致伤口的张力增加（1期缝合伤口），会阻碍伤口局部的血液循环，影响伤口的愈合。
2.4伤口评估此次手术为乳腺癌改良根治术，位于右侧胸部可见一约2.4cmx9.6cm的伤口，为中度皮瓣坏死。25%的黄色腐肉，75%的黑色坏死组织，可见黑色缝线外露。患者主诉局部疼痛伴压痛，有中等量黄色、淡红色渗液，无异味。伤口周围皮肤不整齐、红肿，皮肤温度稍高于正常。3护理
3.1局部伤口处理为了去除坏死组织，控制感染，吸收渗液，促进肉芽生长和表皮爬行，使用水凝胶，泡沫银离子敷料，亲水纤维，美盐，无粘性泡沫敷料和水胶体敷料。
3.1.1去除创面异物患者创面上可以看到多个黑色的线结，缝线排斥反应属于细胞免疫性变态反应，可表现为线头周围的组织反复积液积脓，皮肤红肿。将创面线头轻轻剪除，不损伤周围的肉芽组织。
3.1.2清创采用自溶性清创法进行清创。严格执行无菌技术，以0.9%氯化钠棉球彻底清洗伤口，将坏死组织及脓性分泌物清除干净。水凝胶均匀涂抹于坏死区，无粘性泡沫敷料保湿覆盖，低敏宽胶带封贴圈。第2天就诊时发现渗液中等量，黑色坏死组织变软并且部分脱落，按照保守性锐器清创指南使用无菌剪刀，用血管钳分离和提起坏死组织并剪除。
3.1.3敷料的选择和使用方法针对伤口问题和治疗目的选择恰当的敷料并正确的使用。方法：水凝胶涂于黄色坏死组织表面，因渗液较多外层敷料选用无粘性的泡沫敷料，纱布、弹力绷带固定，每3日1次，每次换药时均进行保守性锐器清创。
3.2全身治疗方法
3.2.1全身营养支持基本营养物质的平衡饮食都是非常有必要的。营养不良可延缓伤口的愈合。应以高能量、适量蛋白、高维生素和易消化的饮食为主，适当的食用水果，合理分配3餐，结合个体情况作动态调整，使伤口真正由内而外的愈合。[1]合理的安排饮食和化疗时间，化疗常可引起恶性呕吐及食欲不振等，因此化疗期间合理安全饮食非常重要。
3.2.2心理护理乳房癌根治术创面大，瘢痕大，術后又发生了皮瓣坏死，加重了患者的心理负担，应与患者建立相互信任的护患关系，了解并掌握不同的心理变化，耐心倾听，做好安抚和解释工作，鼓励患者表达自己的感受和担忧，做好换药前后的心理疏导，说明尽管发生了并发症，但只要正确合理的处置，问题会得到有效的解决。由于护理中逐渐向预期的效果发展，有效地缓解了患者的不良情绪，促进了其对治疗的配合。
4讨论
创面的愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响。认真全面的评估显得尤为重要。该患者存在延缓伤口愈合的因素包括高龄、营养不良、化疗药物的影响、肥胖、淋巴漏及心理压抑等。针对这些问题，要制定个性化的护理方案，并有效落实。在伤口愈合的不同时期，合理选用不同的敷料，保持伤口干湿平衡，可有效促进伤口愈合。另外，对家属的沟通和健康教育也很重要，特别在清创前，要做好患者及家属的知情和同意工作，取得家属的理解和配合。选用的是自溶性清创和保守性锐器清创相结合的方式，去除了影响愈合的失活组织、坏死组织、腐肉和异物等，原则是尽量减少对组织的损伤，促进组织的修复和愈合。传统的伤口换药常采用干性愈合的方式，需频繁更换敷料，需保持伤口的干燥，换药时伤口容易与敷料粘连、结痴，易损伤和破坏创面和新生肉芽组织，导致伤口愈合速度缓慢的同时还增加了患者的疼痛和不适。[2]
湿性愈合由于其微创、无痛的治疗护理理念、有循证依据的方法和显著的效果，在欧美国家得到承认和推广。湿性愈合能控制水分蒸发，使氧气和水蒸气透过，并隔绝外界细菌，减少伤口感染的发生，在敷料和创面之间造成一个湿润的环境。另外，新型敷料与创面无粘连，在取出敷料时不会损伤肉芽组织，无疼痛，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合。
参考文献
[1]蔡雁，施晓群，金艳.乳腺癌患者术后乳房缺失心理体验的质性研究[J].中华护理杂志，2006，41（2）：105-108.
[2]薛焕芬.健康教育对乳腺癌患者术后上肢功能锻炼的效果观察[J].河南外科学杂志，2009，15：20-21.
当前，治疗乳腺癌的主要手段仍然是手术，但是根治术后皮瓣坏死却成为临床常见的并发症。究其原因，多与术中电刀烧伤、皮瓣贴合不佳、皮下积液和术后局部感染有关。皮瓣坏死，将导致切口延期愈合，给患者的精神和肉体造成极大的痛苦。2013年2月我院收治1例乳房癌根治术后皮瓣坏死的患者，根据伤口的不同阶段，使用湿性愈合理论治疗和护理，取得良好效果，现报道如下。
1临床资料
患者女，65岁。身高161cm，体重71kg。本例患者乳房发现肿块3个月，2013年2月2日拟“右乳肿块”收治入院。体检：右乳可及2枚直径2cm左右的肿块，边界清，有压痛。完善各项检查后于2013年2月8日局部麻醉下行“右乳肿块切除术”，术中冰冻病理示：右乳浸润性癌，呈鳞状分化，遂在全身麻醉下行“右侧乳癌改良根治术”。2护理评估
2.1老年患者组织和器官功能退行性改变，成纤维细胞的分裂周期也明显延长，免疫功能减退，致使伤口愈合的过程延迟。
2.2心理状况患者由于行右侧乳腺改良根治术后外观有所改变，伤口持久不愈，又发生了皮瓣坏死，使患者面容忧郁，沉默不语。负面情绪间接地影响伤口的愈合。
2.3患者肥胖身高161cm，体重71kg，在化疗期间体重减少5kg左右，后又恢复正常。肥胖患者广泛的皮下脂肪术后容易形成死腔和血肿，妨碍血氧向伤口释放，为感染提供了病灶；脂肪组织的血液供应相对较少，伤口血供不足，易发生液化坏死；太多的脂肪组织会导致伤口的张力增加（1期缝合伤口），会阻碍伤口局部的血液循环，影响伤口的愈合。
2.4伤口评估此次手术为乳腺癌改良根治术，位于右侧胸部可见一约2.4cmx9.6cm的伤口，为中度皮瓣坏死。25%的黄色腐肉，75%的黑色坏死组织，可见黑色缝线外露。患者主诉局部疼痛伴压痛，有中等量黄色、淡红色渗液，无异味。伤口周围皮肤不整齐、红肿，皮肤温度稍高于正常。3护理
3.1局部伤口处理为了去除坏死组织，控制感染，吸收渗液，促进肉芽生长和表皮爬行，使用水凝胶，泡沫银离子敷料，亲水纤维，美盐，无粘性泡沫敷料和水胶体敷料。
3.1.1去除创面异物患者创面上可以看到多个黑色的线结，缝线排斥反应属于细胞免疫性变态反应，可表现为线头周围的组织反复积液积脓，皮肤红肿。将创面线头轻轻剪除，不损伤周围的肉芽组织。
3.1.2清创采用自溶性清创法进行清创。严格执行无菌技术，以0.9%氯化钠棉球彻底清洗伤口，将坏死组织及脓性分泌物清除干净。水凝胶均匀涂抹于坏死区，无粘性泡沫敷料保湿覆盖，低敏宽胶带封贴圈。第2天就诊时发现渗液中等量，黑色坏死组织变软并且部分脱落，按照保守性锐器清创指南使用无菌剪刀，用血管钳分离和提起坏死组织并剪除。
3.1.3敷料的选择和使用方法针对伤口问题和治疗目的选择恰当的敷料并正确的使用。方法：水凝胶涂于黄色坏死组织表面，因渗液较多外层敷料选用无粘性的泡沫敷料，纱布、弹力绷带固定，每3日1次，每次换药时均进行保守性锐器清创。
3.2全身治疗方法
3.2.1全身营养支持基本营养物质的平衡饮食都是非常有必要的。营养不良可延缓伤口的愈合。应以高能量、适量蛋白、高维生素和易消化的饮食为主，适当的食用水果，合理分配3餐，结合个体情况作动态调整，使伤口真正由内而外的愈合。[1]合理的安排饮食和化疗时间，化疗常可引起恶性呕吐及食欲不振等，因此化疗期间合理安全饮食非常重要。
3.2.2心理护理乳房癌根治术创面大，瘢痕大，術后又发生了皮瓣坏死，加重了患者的心理负担，应与患者建立相互信任的护患关系，了解并掌握不同的心理变化，耐心倾听，做好安抚和解释工作，鼓励患者表达自己的感受和担忧，做好换药前后的心理疏导，说明尽管发生了并发症，但只要正确合理的处置，问题会得到有效的解决。由于护理中逐渐向预期的效果发展，有效地缓解了患者的不良情绪，促进了其对治疗的配合。
4讨论
创面的愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响。认真全面的评估显得尤为重要。该患者存在延缓伤口愈合的因素包括高龄、营养不良、化疗药物的影响、肥胖、淋巴漏及心理压抑等。针对这些问题，要制定个性化的护理方案，并有效落实。在伤口愈合的不同时期，合理选用不同的敷料，保持伤口干湿平衡，可有效促进伤口愈合。另外，对家属的沟通和健康教育也很重要，特别在清创前，要做好患者及家属的知情和同意工作，取得家属的理解和配合。选用的是自溶性清创和保守性锐器清创相结合的方式，去除了影响愈合的失活组织、坏死组织、腐肉和异物等，原则是尽量减少对组织的损伤，促进组织的修复和愈合。传统的伤口换药常采用干性愈合的方式，需频繁更换敷料，需保持伤口的干燥，换药时伤口容易与敷料粘连、结痴，易损伤和破坏创面和新生肉芽组织，导致伤口愈合速度缓慢的同时还增加了患者的疼痛和不适。[2]
湿性愈合由于其微创、无痛的治疗护理理念、有循证依据的方法和显著的效果，在欧美国家得到承认和推广。湿性愈合能控制水分蒸发，使氧气和水蒸气透过，并隔绝外界细菌，减少伤口感染的发生，在敷料和创面之间造成一个湿润的环境。另外，新型敷料与创面无粘连，在取出敷料时不会损伤肉芽组织，无疼痛，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合。
参考文献
[1]蔡雁，施晓群，金艳.乳腺癌患者术后乳房缺失心理体验的质性研究[J].中华护理杂志，2006，41（2）：105-108.
[2]薛焕芬.健康教育对乳腺癌患者术后上肢功能锻炼的效果观察[J].河南外科学杂志，2009，15：20-21.