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【中图分类号】R781【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】 目的：在过去的50年里，有80多项临床和实验研究集中于根管治疗的结果和影响因素。这篇综述主要探讨各类针对根管治疗后牙齿的永久修复考虑的重要性.方法：通过网上是搜索引擎获取出版杂志，参考他们所提供的证据强度和临床相关性。结果：区分不同的修复治疗方法，包括每个步骤使用的修复材料在内，考虑各自的优点和缺点，并对他们的使用提出建议。结论：为了提供最佳预后，在最初始的根管治疗计划阶段，考虑永久修复计划很必要。
【关键词】 牙髓病学；桩；修复；成功
1引言
根管治疗是对患有不可逆性牙髓炎、牙髓完全坏死或有根尖周炎症状和体征的牙齿采用的常规治疗方法。治疗包括去除感染根管系统里微生物和所有剩余的坏死牙髓组织。一旦通过髓室进入，根管应行机械预备，以形成一个大小合适的锥形，从而减少细菌接种量。在整个过程中进行抗生素冲洗，在复诊期间，通常将非固化型氢氧化钙之类的临时敷料放入根管内，从而有助于根管系统的完全消毒。随后充填根管，三维立体地严密充填整个根管系统，最理想的充填是从距根端2mm内到牙骨质牙本质界处。最后行冠修复，密封无菌根管系统防止微渗漏。根管完全消毒以及随后的牙齿充填、修复过程，对于促进康复，避免根尖周炎的发生非常必要。
根管治疗的成功率在70%～95%。很多研究探讨了影响根管治疗效果的因素，术前根尖区透射影的存在，是影响治疗成功的决定因素，如果术前无射线影，治愈成功率会更高。
充填材料的长度很重要不完备的充填或者临床上为了桩修复而移除先前的材料，都易增加口腔微渗漏发生的概率。Kojima等发现，不充分的根管系统充填与失败率的增加有关；同时发现，根管充填材料超出根尖孔，对于治疗结果没有不利影响。与此相反，来自多伦多的二期研究发现，根管充填材料的超充对于治疗结果是有不利影响的。他们指出，这种不利影响有可能是因为仪器超出根尖使细菌被带入根尖区组织，而不是根充材料本身。
临床医师有可能进行一次性根管治疗，或者行多次性根管治疗，在复诊过程中根管内放入抗菌敷料。研究表明，对于治疗效果，这两种方法无统计学差异。
最终修复材料的类型是影响根管治疗预后的另一个因素。对于什么时候适宜用桩、桩是加固和减弱牙齿，临床医师之间似乎意见不一。面对市场上各种各样的桩系统，因其抗折性和抗疲劳性能有差异，所以不同类型的桩也将影响治疗效果。
不幸的是，初始治疗后，多达30%的根管治疗出现根尖周炎，从而导致根管治疗的失败。如果这种情况发生，那么需要采用外科的或非外科方法重新治疗。使用外科方法治疗，早期可获得快速的愈合而可能影响疗效，虽然长期观察表明并没有多大区别。
2 目的
此研究的目的在于观察后期修复对于早期根管治疗效果的影响，从而对修复方法、修复材料选择提供指导。这将有利于针对各病例的具体情况提供最佳治疗方案，以达到最佳预后。
3 方法
使用MEDLINE、ScienceDirect、the CochraneCollaboration and Blackwell Synergy查找出版的杂志。
通过有效的引擎搜索，发现许多与主题相关的研究。虽然所有的研究都有价值，但是鉴别其所提供的证据力度至关重要。根据研究类型，证据可以划分为1到5级：级别1是随机对照试验，它被誉为循证牙科学的金标准。级别5是专家意见或个案研究。为了能够研究主题并得出结论，本文献综述选用了相关的研究。
3.1 成功或失败
有关根管治疗及其影响因素的研究结果差异较大。这主要是因为研究设计的不同，采用不同的参数设定评判成功或失败。早期关于根管治疗效果的研究，仅仅是通过影响结果判定根管治疗的成功与否。然而，没有临床参考，只是通过影响去评价治疗效果显然是不够的。最近的研究把这两项都纳入考虑范围之内。多伦多的二期研究用"治愈"或"患病"去记录治疗效果。在这一特定的研究中，把没有根尖周炎和任何临床症状或体征称之为治愈。同时，把持续存在或发展成为新的根尖周损害，或是出现任何临床症状或体征称之为患病。
Salehrabi和Rotstein进行一项流行病学研究，认为根管治疗的失败是一件不良的事件，这包括初始根管治疗后的拔牙、再治疗或根尖切除术。把没有经历不良事件、仍然保留在口腔中的任何牙齿认为是治疗成功。这项研究的缺点是操作者没有标准化，因此各自的治疗方案选择有差异，从而导致治疗效果评估的不一致性。
牙齿幸存是指其能保存在牙弓中，因不需要考虑临床和影像数据，所以并不一定表明治疗成功。然而考虑到操作者的标准化，这是更简单的可用方法。
3.2 最终修复的角色
根管治疗是去除根管系统中的坏死组织及细菌，从而提供一个有利于治愈的环境。一旦封闭，无菌根管系统完全隔离涎液，从而防止细菌的再引入是非常重要的。这就是最终修复的作用--提供完全的冠密封。
传统而言，根管治疗后的牙齿具有脆弱和易碎性。Rosen把这种现象描述为"干的和无弹性的"。他认为这是因为血供的缺失所造成的牙齿脱水。但是，最新的研究表明这个理论并不正确。Sedgiey和Messer将根管治疗后牙齿的牙本质生物机械强度与对侧同名活髓牙做了比较，这项实验性研究中，有23对牙齿因各种修复原因而被拔除，他们从研究中得出：尽管牙体硬度有3.5%的轻微差别，但根管充填的牙齿并不比活髓牙的质地更脆。
现在，临床证实，这些牙的弱点与龋坏后牙体余留量、原先的修复及根管预备有直接联系。Reeh等发现，单纯的根管治疗使牙体硬度降低5%，而使牙体组织大量丢失的邻牙合面洞（牙齿的近中面、牙合面及远中面洞型）使牙齿硬度降低高达63%。 因此，根管治疗后的最终修复，其作用不只是提供牙冠部密封，而更应是替代缺失的牙体组织，恢复功能和为余留牙体组织提供支持，使其能承受咬合力和异常功能运动产生的力。
3.3 最终修复的重要性
几项研究表明，相对于根管治疗本身，最终修复对牙齿的保留更为重要。Salehrabi和Rotstein调查了1462936颗根管治疗后牙齿的结局：只有3%因意外而导致失败；在那些被拔除的牙中，有85%没有行全冠修复。他们推测，不行最终修复或者用银汞合金或复合材料修复的牙齿，在根管治疗后被拔除的可能性会增加5～6倍。因此，对这些牙而言，这是一种不完善的治疗选择。
同这些结果相一致，Fuss等发现，根管治疗后被拔除的牙中43.5%是由于修复失败，这些失败要么导致牙齿无法修复，要么导致微渗漏和随后牙髓治疗失败。相比较而言，在有良好冠修复存在的情况下，只有21%的牙齿是由于牙髓治疗失败而拔除的。
Vire在同期研究中评估了根管治疗后牙齿拔除的原因，发现根管治疗失败的牙齿中，有59.4%是因为修复问题，主要是因为冠折，从而提示全冠修复对根管治疗牙齿预后的重要性。在一项最近的关于根管治疗牙齿拔除的分析中，Zadik等发现有85%的牙没有进行全冠修复，并且治疗失败在很大程度上是由于牙尖折裂。
这些研究结果提示临床医师，在根管治疗计划中包括最终修复方案在内绝对非常重要。
3.4 治疗选择
根管治疗后的最终修复方案取决于剩余牙体组织的量和牙齿在牙弓中的位置。同时，也一定要考虑和恢复牙齿的功能和美学需求。
有几项研究对根管治疗后的前磨牙是否行牙尖覆盖修复进行评估，结果存在争议。一方面，Mondelli等研究得出结论：用可凝缩树脂材料进行牙尖覆盖修复的牙齿可以和健康牙相比较，而同样的牙齿在未行牙尖保护情况下，其抗折裂能力会降低。这和其他的研究结论一致，即窝洞更大实行牙尖保护更好。另一方面，Mohammadi等发现：根管治疗后的前磨牙用有或没有纤维桩或牙尖覆盖的树脂直接修复，对牙体的抗折裂能力没有影响，他还辩称这和另一研究的结果相一致。这些结果都是由实验得出的，需要进一步的临床评估以便评价不同修复方法的效果。但是，前磨牙通常需要桩修复来保留核，因为这些牙通常为单根管，髓腔小，不能提供足够的固位力。因而，在根管内放置桩是有必要的，但这显然取决于临床。
4 结论
为了让临床医师能够提出最佳的根管治疗计划，他们需要掌握广博的专业知识并且知晓影响治疗效果的因素，但是可以借鉴源自于文献的证据，这些文献将提供广泛的知识基础，并可应用于临床。
通过文献研究，这份综述表明了最终修复对于根管治疗疗效的重要性。它表明，在起初的根管治疗计划阶段，最终修复的内容是必不可少的，使得整个治疗过程能从最初的根管治疗开始到全冠修复结束。这种治疗方案对于死髓牙而言，可产生最佳预后。
总结各种治疗方法可得出：牙冠缺损程度很小时，前牙和前磨牙可用汞合金或复合材料修复。但对于需要行根管治疗的所有磨牙和大面积缺损的前牙及前磨牙，则应行全冠覆盖以达到最佳的可能预后。
有关研究表明，不同的桩修复系统都有各自的优缺点。在多数情况下应禁用锯齿形桩及锥形桩。铸造金属桩可能会产生不必要的微渗漏风险进入消毒的根管内，因为所需要的临时桩核系统不能维持冠部的良好封闭。在预成桩系统中，最新开发出的纤维桩较金属和陶瓷桩有很多优点：它们对重复力的抗力是传统修复系统的2倍，同时也出现更多临床上更易于修复的治疗失败形式。虽然目前还没有长期的临床研究，但所有的文献综述都支持更加现代化的纤维桩系统。文献强调，在使用任何一种纤维桩核系统时，牙本质肩台极其重要。它大大增强了冠修复后牙齿的抗折裂能力，所以，即使需要做冠延长，也应尽力预备出2mm的肩台。
有关桩的粘固研究表明，树脂封闭材料的应用比传统的磷酸锌和聚羧酸锌更受欢迎。相反地，对于核形成修复，选用汞合金（不考虑美观性）则比复合树脂和玻璃离子的机械性能要好。在这种情况中可充分利用Nayyar技术来达到汞合金核的固位。前牙及前磨牙需要用桩核系统修复时，纤维桩和复合树脂核合用可达到最好的联合修复效果。在核形成修复之后，需进行全冠覆盖，只有将根管治疗和修复治疗作为一个整体完成，才有可能提供最佳治疗、达到成功的预后。
参考文献
[1]Vallitlu PK，Sevelius C. Resin-bonded Glass Fiberreinforced Composite Fixed Partial Dentures ； Cilncal Study [J].J Prosthet Dent，2000，84（4）；413-418.
[2]李海鹰，奚风华，王怀州，等。玻璃纤维和纳米复合树脂直接修复的临床观察『J』。中国实验诊断学，2011，15（8）；1359-1360
[3]郑麟番，张震康。实验口腔科学【M】.北京；人民出版社，1995：41-42
[4]刘荣森 主译的 临床牙髓病学。人民军医出版社2014年1月出版
【摘要】 目的：在过去的50年里，有80多项临床和实验研究集中于根管治疗的结果和影响因素。这篇综述主要探讨各类针对根管治疗后牙齿的永久修复考虑的重要性.方法：通过网上是搜索引擎获取出版杂志，参考他们所提供的证据强度和临床相关性。结果：区分不同的修复治疗方法，包括每个步骤使用的修复材料在内，考虑各自的优点和缺点，并对他们的使用提出建议。结论：为了提供最佳预后，在最初始的根管治疗计划阶段，考虑永久修复计划很必要。
【关键词】 牙髓病学；桩；修复；成功
1引言
根管治疗是对患有不可逆性牙髓炎、牙髓完全坏死或有根尖周炎症状和体征的牙齿采用的常规治疗方法。治疗包括去除感染根管系统里微生物和所有剩余的坏死牙髓组织。一旦通过髓室进入，根管应行机械预备，以形成一个大小合适的锥形，从而减少细菌接种量。在整个过程中进行抗生素冲洗，在复诊期间，通常将非固化型氢氧化钙之类的临时敷料放入根管内，从而有助于根管系统的完全消毒。随后充填根管，三维立体地严密充填整个根管系统，最理想的充填是从距根端2mm内到牙骨质牙本质界处。最后行冠修复，密封无菌根管系统防止微渗漏。根管完全消毒以及随后的牙齿充填、修复过程，对于促进康复，避免根尖周炎的发生非常必要。
根管治疗的成功率在70%～95%。很多研究探讨了影响根管治疗效果的因素，术前根尖区透射影的存在，是影响治疗成功的决定因素，如果术前无射线影，治愈成功率会更高。
充填材料的长度很重要不完备的充填或者临床上为了桩修复而移除先前的材料，都易增加口腔微渗漏发生的概率。Kojima等发现，不充分的根管系统充填与失败率的增加有关；同时发现，根管充填材料超出根尖孔，对于治疗结果没有不利影响。与此相反，来自多伦多的二期研究发现，根管充填材料的超充对于治疗结果是有不利影响的。他们指出，这种不利影响有可能是因为仪器超出根尖使细菌被带入根尖区组织，而不是根充材料本身。
临床医师有可能进行一次性根管治疗，或者行多次性根管治疗，在复诊过程中根管内放入抗菌敷料。研究表明，对于治疗效果，这两种方法无统计学差异。
最终修复材料的类型是影响根管治疗预后的另一个因素。对于什么时候适宜用桩、桩是加固和减弱牙齿，临床医师之间似乎意见不一。面对市场上各种各样的桩系统，因其抗折性和抗疲劳性能有差异，所以不同类型的桩也将影响治疗效果。
不幸的是，初始治疗后，多达30%的根管治疗出现根尖周炎，从而导致根管治疗的失败。如果这种情况发生，那么需要采用外科的或非外科方法重新治疗。使用外科方法治疗，早期可获得快速的愈合而可能影响疗效，虽然长期观察表明并没有多大区别。
2 目的
此研究的目的在于观察后期修复对于早期根管治疗效果的影响，从而对修复方法、修复材料选择提供指导。这将有利于针对各病例的具体情况提供最佳治疗方案，以达到最佳预后。
3 方法
使用MEDLINE、ScienceDirect、the CochraneCollaboration and Blackwell Synergy查找出版的杂志。
通过有效的引擎搜索，发现许多与主题相关的研究。虽然所有的研究都有价值，但是鉴别其所提供的证据力度至关重要。根据研究类型，证据可以划分为1到5级：级别1是随机对照试验，它被誉为循证牙科学的金标准。级别5是专家意见或个案研究。为了能够研究主题并得出结论，本文献综述选用了相关的研究。
3.1 成功或失败
有关根管治疗及其影响因素的研究结果差异较大。这主要是因为研究设计的不同，采用不同的参数设定评判成功或失败。早期关于根管治疗效果的研究，仅仅是通过影响结果判定根管治疗的成功与否。然而，没有临床参考，只是通过影响去评价治疗效果显然是不够的。最近的研究把这两项都纳入考虑范围之内。多伦多的二期研究用"治愈"或"患病"去记录治疗效果。在这一特定的研究中，把没有根尖周炎和任何临床症状或体征称之为治愈。同时，把持续存在或发展成为新的根尖周损害，或是出现任何临床症状或体征称之为患病。
Salehrabi和Rotstein进行一项流行病学研究，认为根管治疗的失败是一件不良的事件，这包括初始根管治疗后的拔牙、再治疗或根尖切除术。把没有经历不良事件、仍然保留在口腔中的任何牙齿认为是治疗成功。这项研究的缺点是操作者没有标准化，因此各自的治疗方案选择有差异，从而导致治疗效果评估的不一致性。
牙齿幸存是指其能保存在牙弓中，因不需要考虑临床和影像数据，所以并不一定表明治疗成功。然而考虑到操作者的标准化，这是更简单的可用方法。
3.2 最终修复的角色
根管治疗是去除根管系统中的坏死组织及细菌，从而提供一个有利于治愈的环境。一旦封闭，无菌根管系统完全隔离涎液，从而防止细菌的再引入是非常重要的。这就是最终修复的作用--提供完全的冠密封。
传统而言，根管治疗后的牙齿具有脆弱和易碎性。Rosen把这种现象描述为"干的和无弹性的"。他认为这是因为血供的缺失所造成的牙齿脱水。但是，最新的研究表明这个理论并不正确。Sedgiey和Messer将根管治疗后牙齿的牙本质生物机械强度与对侧同名活髓牙做了比较，这项实验性研究中，有23对牙齿因各种修复原因而被拔除，他们从研究中得出：尽管牙体硬度有3.5%的轻微差别，但根管充填的牙齿并不比活髓牙的质地更脆。
现在，临床证实，这些牙的弱点与龋坏后牙体余留量、原先的修复及根管预备有直接联系。Reeh等发现，单纯的根管治疗使牙体硬度降低5%，而使牙体组织大量丢失的邻牙合面洞（牙齿的近中面、牙合面及远中面洞型）使牙齿硬度降低高达63%。 因此，根管治疗后的最终修复，其作用不只是提供牙冠部密封，而更应是替代缺失的牙体组织，恢复功能和为余留牙体组织提供支持，使其能承受咬合力和异常功能运动产生的力。
3.3 最终修复的重要性
几项研究表明，相对于根管治疗本身，最终修复对牙齿的保留更为重要。Salehrabi和Rotstein调查了1462936颗根管治疗后牙齿的结局：只有3%因意外而导致失败；在那些被拔除的牙中，有85%没有行全冠修复。他们推测，不行最终修复或者用银汞合金或复合材料修复的牙齿，在根管治疗后被拔除的可能性会增加5～6倍。因此，对这些牙而言，这是一种不完善的治疗选择。
同这些结果相一致，Fuss等发现，根管治疗后被拔除的牙中43.5%是由于修复失败，这些失败要么导致牙齿无法修复，要么导致微渗漏和随后牙髓治疗失败。相比较而言，在有良好冠修复存在的情况下，只有21%的牙齿是由于牙髓治疗失败而拔除的。
Vire在同期研究中评估了根管治疗后牙齿拔除的原因，发现根管治疗失败的牙齿中，有59.4%是因为修复问题，主要是因为冠折，从而提示全冠修复对根管治疗牙齿预后的重要性。在一项最近的关于根管治疗牙齿拔除的分析中，Zadik等发现有85%的牙没有进行全冠修复，并且治疗失败在很大程度上是由于牙尖折裂。
这些研究结果提示临床医师，在根管治疗计划中包括最终修复方案在内绝对非常重要。
3.4 治疗选择
根管治疗后的最终修复方案取决于剩余牙体组织的量和牙齿在牙弓中的位置。同时，也一定要考虑和恢复牙齿的功能和美学需求。
有几项研究对根管治疗后的前磨牙是否行牙尖覆盖修复进行评估，结果存在争议。一方面，Mondelli等研究得出结论：用可凝缩树脂材料进行牙尖覆盖修复的牙齿可以和健康牙相比较，而同样的牙齿在未行牙尖保护情况下，其抗折裂能力会降低。这和其他的研究结论一致，即窝洞更大实行牙尖保护更好。另一方面，Mohammadi等发现：根管治疗后的前磨牙用有或没有纤维桩或牙尖覆盖的树脂直接修复，对牙体的抗折裂能力没有影响，他还辩称这和另一研究的结果相一致。这些结果都是由实验得出的，需要进一步的临床评估以便评价不同修复方法的效果。但是，前磨牙通常需要桩修复来保留核，因为这些牙通常为单根管，髓腔小，不能提供足够的固位力。因而，在根管内放置桩是有必要的，但这显然取决于临床。
4 结论
为了让临床医师能够提出最佳的根管治疗计划，他们需要掌握广博的专业知识并且知晓影响治疗效果的因素，但是可以借鉴源自于文献的证据，这些文献将提供广泛的知识基础，并可应用于临床。
通过文献研究，这份综述表明了最终修复对于根管治疗疗效的重要性。它表明，在起初的根管治疗计划阶段，最终修复的内容是必不可少的，使得整个治疗过程能从最初的根管治疗开始到全冠修复结束。这种治疗方案对于死髓牙而言，可产生最佳预后。
总结各种治疗方法可得出：牙冠缺损程度很小时，前牙和前磨牙可用汞合金或复合材料修复。但对于需要行根管治疗的所有磨牙和大面积缺损的前牙及前磨牙，则应行全冠覆盖以达到最佳的可能预后。
有关研究表明，不同的桩修复系统都有各自的优缺点。在多数情况下应禁用锯齿形桩及锥形桩。铸造金属桩可能会产生不必要的微渗漏风险进入消毒的根管内，因为所需要的临时桩核系统不能维持冠部的良好封闭。在预成桩系统中，最新开发出的纤维桩较金属和陶瓷桩有很多优点：它们对重复力的抗力是传统修复系统的2倍，同时也出现更多临床上更易于修复的治疗失败形式。虽然目前还没有长期的临床研究，但所有的文献综述都支持更加现代化的纤维桩系统。文献强调，在使用任何一种纤维桩核系统时，牙本质肩台极其重要。它大大增强了冠修复后牙齿的抗折裂能力，所以，即使需要做冠延长，也应尽力预备出2mm的肩台。
有关桩的粘固研究表明，树脂封闭材料的应用比传统的磷酸锌和聚羧酸锌更受欢迎。相反地，对于核形成修复，选用汞合金（不考虑美观性）则比复合树脂和玻璃离子的机械性能要好。在这种情况中可充分利用Nayyar技术来达到汞合金核的固位。前牙及前磨牙需要用桩核系统修复时，纤维桩和复合树脂核合用可达到最好的联合修复效果。在核形成修复之后，需进行全冠覆盖，只有将根管治疗和修复治疗作为一个整体完成，才有可能提供最佳治疗、达到成功的预后。
参考文献
[1]Vallitlu PK，Sevelius C. Resin-bonded Glass Fiberreinforced Composite Fixed Partial Dentures ； Cilncal Study [J].J Prosthet Dent，2000，84（4）；413-418.
[2]李海鹰，奚风华，王怀州，等。玻璃纤维和纳米复合树脂直接修复的临床观察『J』。中国实验诊断学，2011，15（8）；1359-1360
[3]郑麟番，张震康。实验口腔科学【M】.北京；人民出版社，1995：41-42
[4]刘荣森 主译的 临床牙髓病学。人民军医出版社2014年1月出版