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【摘要】目的了解亞胺培南对革兰阴性非发酵菌的耐药性及其变化趋势，为临床合理用药提供依据。方法收集2010～2017年间从右江民族医学院附属医院就诊患者标本分离的革兰阴性非发酵菌，进行鉴定及药敏试验，并对结果进行统计分析。结果4760株革兰阴性非发酵菌分离自痰液、脓液、尿液及血液等标本，主要包括铜绿假单胞菌（4403%）、鲍曼不动杆菌（31.62%）、嗜麦芽窄食单胞菌（9.64%）和洋葱伯克霍尔德菌（2.63%）等菌株。铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对大部分常见抗菌药物耐药率低于10%，鲍曼不动杆菌对大部分常见抗菌药物耐药率高于30%，洋葱伯克霍尔德菌对部分常见抗菌药物耐药率高于70%。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率较低且逐年下降，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率较高且波动较大，洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南耐药率较高且波动不大。结论亚胺培南对铜绿假单胞菌抗菌活性较强，但对鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌抗菌活性较差，应引起关注。
【关键词】革兰氏阴性非发酵菌；亚胺培南；耐药性分析；多重耐药菌
中图分类号：R915 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.006
Analysis of 4760 Gramnegative nonfermentative bacteria and
their dynamic changes of drug resistance from 2010 to 2017
YI Xueli，LUO Bin，TENG Yuanji，DENG Ying，WEI Ying
（Department of Laboratory，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）
【Abstract】ObjectiveTo understand the resistance of imipenem to Gramnegative nonfermentative bacteria and its changing trend，so as to provide evidence for rational clinical use of antimicrobial drugs.MethodsGramnegative nonfermentative bacteria isolated from the specimens of patients from the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from 2010 to 2017 were collected for identification and drug sensitivity test，and the results were statistically analyzed.Results4760 Gramnegative nonfermentative bacteria were isolated from the samples of sputum，pus，urine and blood，including Pseudomonas aeruginosa （44.03%），Acinetobacter baumannii（31.62%），Stenotrophomonas maltophilia（964%） and Burkholderia cepacia （2.63%）.The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia to most common antimicrobial agents was less than 10%，and the resistance rate of Acinetobacter baumannii to most common antimicrobial agents was higher than 30%.The resistance rate of Burkholderia cepacia to some common antimicrobial agents was higher than 70%.The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to imipenem was relatively low and decreased year by year.The resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem was high and fluctuated greatly.Burkholderia cepacia had a high resistance rate to imipenem with little fluctuation.ConclusionImipenem has strong antibacterial activity against Pseudomonas aeruginosa，but it has poor antibacterial activity against Acinetobacter baumannii and Bacillus cepacia，which should be caused close attention.
【Key words】Gramnegative nonfermenting bacteria；imipenem；drug resistance analysis；multidrugresistant bacteria 非发酵菌是指一大群不发酵糖类，专性需氧、氧化酶阳性或阴性、无芽孢的革兰阴性杆菌。在临床上常见的革兰阴性非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，主要分离自患者创口、血液、痰液等标本。亚胺培南为碳青霉烯类药物的代表药物，主要通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用，临床可用来治疗革兰阳性菌和革兰阴性菌引起的感染，特别是对于多重耐药或产生β内酰胺酶的革兰阴性细菌有着良好的疗效[1]。近几年来，随着抗菌药物的大量使用，出现越来越多的耐碳青霉烯类药物的革兰阴性细菌。这些细菌对抗生素的耐药性增加导致控制患者感染的难度加大。而且在同一病区有可能因为院内感染控制不到位而引起多重耐药菌感染的暴发流行。除此之外，美国研究人员[2]报道部分细菌可以通过质粒传播等机制引起其共生细菌耐药，进而导致新的耐药细菌的出现。因此，对这些多重耐药菌的监测有助于帮助临床控制院内多重耐药菌暴发流行及预防出现新的耐药变异菌株。
1资料与方法1.1菌株来源收集右江民族医学院附属医院2010～2017年从临床患者各类标本中分离出来的革兰阴性非发酵菌，剔除同一患者的重复菌株后共计4760株。
1.2细菌鉴定及药敏试验使用法国梅里埃Vitek 2compact对分离菌株进行鉴定及药敏试验。同时使用英国OXOID的亚胺培南纸片和英国OXOID的MuellerHinton（MH）琼脂对检出菌株进行同步耐药性检测。
1.3质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922及铜绿假单胞菌ATCC27853作为质控菌株。
1.4统计学分析药敏结果判定参考CLSI 2017 版药敏折点，数据统计分析采用Whonet 5.6进行。
2结果2.1革兰阴性非发酵菌检出结果2010～2017年从临床患者标本中共分离出4760株革兰阴性非发酵菌。其中前三位分别为铜绿假单胞菌2096株（占44.03%）、鲍曼不动杆菌1505株（占31.62%）、嗜麦芽窄食单胞菌459株（占9.64%）。8年间主要革兰阴性非发酵菌构成比见表1。8年间，除2011年各菌分离率变化波动较大之外，铜绿假单胞菌的分离率呈逐年上升趋势，鲍曼不动与嗜麦芽窄食单胞菌的分离率基本保持平稳，洋葱伯克霍尔德菌的分离率呈逐年下降趋势。2010～2017年主要革兰阴性非发酵菌分离率的变化趋势见图1。
2.2菌株分布4760株革兰阴性非发酵菌主要分离自痰液（2979株占62.58%）、脓液（1035株占2174%）、尿液（260株占5.46%）及血液（130株占2.73%）、分泌物（38株占1.43%）、其他（288株占6.05%）等标本。其中铜绿假单胞菌主要分离自痰液和脓液标本，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌主要分离自痰液标本。
2.3常见革兰阴性非发酵菌耐药性分析铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率较低，除了氨曲南和哌拉西林之外耐药率均低于10%。鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率较高，除阿米卡星外其余抗菌药物耐药率均高于30%。洋葱伯克霍尔德菌对阿米卡星、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素和亚胺培南的耐药率均高于70%，但是对复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药率均低于10%。虽同为碳青霉烯类药物，但洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南的耐药性明显高于美罗培南。虽然嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类药物天然耐药，但是对所检测的复方新诺明、头孢他啶和左旋氧氟沙星耐药率均偏低。革兰阴性非发酵菌对常见抗菌药物的耐药率见表2。
2.4主要革兰阴性非发酵菌对亚胺培南的耐药率及其变化趋势铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率相对较低，且基本呈现一个逐年下降的趋势。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率波动较大，2012～2014年呈现急剧下降趋势， 2015～2017年开始慢慢平稳。洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南的耐药率基本保持平稳，2017年呈下降趋势，但总体耐药率仍远高于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。2010～2017年主要革兰阴性非发酵菌对亚胺培南的耐药率及其变化趋势见表3和图2。
3讨论对2010至2017年间4760株常见革兰阴性非发酵菌监测结果显示，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌在所有分离菌株中占了极高的比例，统计数据与胡付品等[3]报道的CHINET中国细菌耐药监测网统计数据相符合。因此对这四类细菌的耐药性进行分析，对于指导临床合理使用抗生素极为重要。除了嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药之外，其余的大部分多重耐药的革兰阴性非发酵菌感染的治疗方案多采用碳青霉烯类抗生素。因此革兰阴性非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性分析在耐药监测中极为重要。
从本次的统计结果分析中发现，2010至2017年间，铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌整体耐药率偏低，鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌整体耐药率偏高，这一现象与胡付品等[3]和苟建军等[4]的报道相吻合。从亚胺培南对各菌的抗菌活性监测来看，铜绿假单胞菌对其耐药率较低且呈逐年下降趋势，鲍曼不动杆菌对其耐药率较高且波动较大，洋葱伯克霍尔德菌对其耐药率较高且稳定。与苟建军等[4]的报道相比，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药趋势不完全符合。經分析发现，亚胺培南耐药率变化与分离菌株来源科室比例变化密切相关，特别是重症医学科（ICU），分离自ICU患者的菌株耐药率极高，当分离自ICU的菌株所占比例增高时，亚胺培南对菌株的耐药率也相应增高。但需注意的是，这些菌株中鲍曼不动杆菌定植力较强，部分分离株有可能为定植菌株，不引起感染，故临床治疗时需要注意区分感染与定植，避免不合理使用抗生素。
由于抗生素的大量使用，近年来出现越来越多的多重耐药菌，使临床患者的治疗面临极大困难。多重耐药菌的大量出现及不断出现的新耐药机制引起全球广泛关注。例如英国和印度研究人员[5]报道的NDM1酶，这种酶最初是在肺炎克雷伯菌中发现的，随后Hrabak J等[6]和Zafer MM等[7]在其他的肠杆菌科细菌和非发酵菌中也陆续发现携带NDM1基因的菌株。王盛书等[8]报道目前我国有25个省市也发现这类NDM1基因阳性菌株。面对着越来越严峻的形势，我们力求通过加强细菌耐药监测及合理使用抗生素来减少多重耐药菌株的产生及暴发流行。参考文献[1]Martirosov DM，Lodise TP.Emerging trends in epidemiology and management of infections caused by carbapenemresistant Enterobacteriaceae[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2016，85（2）：266275.
[2]Moellering RJ.NDM1a cause for worldwide concern[J].N Engl J Med，2010，363（25）：23772379.
[3]胡付品 译.2005-2014年CHINET中国细菌耐药性监测网5种重要临床分离菌的耐药性变迁[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（1）：9399.
[4]苟建军，任益慧，郭小兵，等.2010-2015年郑州大学第一附属医院亚胺培南对革兰阴性杆菌的耐药性分析[J].现代预防医学，2017，44（4）：760763.
[5]Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India，Pakistan，and the UK： a molecular，biological，and epidemiological study[J].Lancet Infect Dis，2010，10（9）：597602.
[6]Hrabak J，Stolbova M，Studentova V，et al.NDM1 producing Acinetobacter baumannii isolated from a patient repatriated to the Czech Republic from Egypt，July 2011[J].Euro Surveill，2012，17（7）：pii： 20085.
[7]Zafer MM，Amin M，El Mahallawy H，et al.First report of NDM1producing Pseudomonas aeruginosa in Egypt[J].Int J Infect Dis，2014，29：8081.
[8]王盛书，孙金柱，苏文莉，等.我国携带NDM1基因耐药菌流行现况分析[J].军事医学，2015，39（11）：825830.
【关键词】革兰氏阴性非发酵菌；亚胺培南；耐药性分析；多重耐药菌
中图分类号：R915 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.006
Analysis of 4760 Gramnegative nonfermentative bacteria and
their dynamic changes of drug resistance from 2010 to 2017
YI Xueli，LUO Bin，TENG Yuanji，DENG Ying，WEI Ying
（Department of Laboratory，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）
【Abstract】ObjectiveTo understand the resistance of imipenem to Gramnegative nonfermentative bacteria and its changing trend，so as to provide evidence for rational clinical use of antimicrobial drugs.MethodsGramnegative nonfermentative bacteria isolated from the specimens of patients from the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from 2010 to 2017 were collected for identification and drug sensitivity test，and the results were statistically analyzed.Results4760 Gramnegative nonfermentative bacteria were isolated from the samples of sputum，pus，urine and blood，including Pseudomonas aeruginosa （44.03%），Acinetobacter baumannii（31.62%），Stenotrophomonas maltophilia（964%） and Burkholderia cepacia （2.63%）.The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia to most common antimicrobial agents was less than 10%，and the resistance rate of Acinetobacter baumannii to most common antimicrobial agents was higher than 30%.The resistance rate of Burkholderia cepacia to some common antimicrobial agents was higher than 70%.The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to imipenem was relatively low and decreased year by year.The resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem was high and fluctuated greatly.Burkholderia cepacia had a high resistance rate to imipenem with little fluctuation.ConclusionImipenem has strong antibacterial activity against Pseudomonas aeruginosa，but it has poor antibacterial activity against Acinetobacter baumannii and Bacillus cepacia，which should be caused close attention.
【Key words】Gramnegative nonfermenting bacteria；imipenem；drug resistance analysis；multidrugresistant bacteria 非发酵菌是指一大群不发酵糖类，专性需氧、氧化酶阳性或阴性、无芽孢的革兰阴性杆菌。在临床上常见的革兰阴性非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，主要分离自患者创口、血液、痰液等标本。亚胺培南为碳青霉烯类药物的代表药物，主要通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用，临床可用来治疗革兰阳性菌和革兰阴性菌引起的感染，特别是对于多重耐药或产生β内酰胺酶的革兰阴性细菌有着良好的疗效[1]。近几年来，随着抗菌药物的大量使用，出现越来越多的耐碳青霉烯类药物的革兰阴性细菌。这些细菌对抗生素的耐药性增加导致控制患者感染的难度加大。而且在同一病区有可能因为院内感染控制不到位而引起多重耐药菌感染的暴发流行。除此之外，美国研究人员[2]报道部分细菌可以通过质粒传播等机制引起其共生细菌耐药，进而导致新的耐药细菌的出现。因此，对这些多重耐药菌的监测有助于帮助临床控制院内多重耐药菌暴发流行及预防出现新的耐药变异菌株。
1资料与方法1.1菌株来源收集右江民族医学院附属医院2010～2017年从临床患者各类标本中分离出来的革兰阴性非发酵菌，剔除同一患者的重复菌株后共计4760株。
1.2细菌鉴定及药敏试验使用法国梅里埃Vitek 2compact对分离菌株进行鉴定及药敏试验。同时使用英国OXOID的亚胺培南纸片和英国OXOID的MuellerHinton（MH）琼脂对检出菌株进行同步耐药性检测。
1.3质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922及铜绿假单胞菌ATCC27853作为质控菌株。
1.4统计学分析药敏结果判定参考CLSI 2017 版药敏折点，数据统计分析采用Whonet 5.6进行。
2结果2.1革兰阴性非发酵菌检出结果2010～2017年从临床患者标本中共分离出4760株革兰阴性非发酵菌。其中前三位分别为铜绿假单胞菌2096株（占44.03%）、鲍曼不动杆菌1505株（占31.62%）、嗜麦芽窄食单胞菌459株（占9.64%）。8年间主要革兰阴性非发酵菌构成比见表1。8年间，除2011年各菌分离率变化波动较大之外，铜绿假单胞菌的分离率呈逐年上升趋势，鲍曼不动与嗜麦芽窄食单胞菌的分离率基本保持平稳，洋葱伯克霍尔德菌的分离率呈逐年下降趋势。2010～2017年主要革兰阴性非发酵菌分离率的变化趋势见图1。
2.2菌株分布4760株革兰阴性非发酵菌主要分离自痰液（2979株占62.58%）、脓液（1035株占2174%）、尿液（260株占5.46%）及血液（130株占2.73%）、分泌物（38株占1.43%）、其他（288株占6.05%）等标本。其中铜绿假单胞菌主要分离自痰液和脓液标本，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌主要分离自痰液标本。
2.3常见革兰阴性非发酵菌耐药性分析铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率较低，除了氨曲南和哌拉西林之外耐药率均低于10%。鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率较高，除阿米卡星外其余抗菌药物耐药率均高于30%。洋葱伯克霍尔德菌对阿米卡星、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素和亚胺培南的耐药率均高于70%，但是对复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药率均低于10%。虽同为碳青霉烯类药物，但洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南的耐药性明显高于美罗培南。虽然嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类药物天然耐药，但是对所检测的复方新诺明、头孢他啶和左旋氧氟沙星耐药率均偏低。革兰阴性非发酵菌对常见抗菌药物的耐药率见表2。
2.4主要革兰阴性非发酵菌对亚胺培南的耐药率及其变化趋势铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率相对较低，且基本呈现一个逐年下降的趋势。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率波动较大，2012～2014年呈现急剧下降趋势， 2015～2017年开始慢慢平稳。洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南的耐药率基本保持平稳，2017年呈下降趋势，但总体耐药率仍远高于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。2010～2017年主要革兰阴性非发酵菌对亚胺培南的耐药率及其变化趋势见表3和图2。
3讨论对2010至2017年间4760株常见革兰阴性非发酵菌监测结果显示，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌在所有分离菌株中占了极高的比例，统计数据与胡付品等[3]报道的CHINET中国细菌耐药监测网统计数据相符合。因此对这四类细菌的耐药性进行分析，对于指导临床合理使用抗生素极为重要。除了嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药之外，其余的大部分多重耐药的革兰阴性非发酵菌感染的治疗方案多采用碳青霉烯类抗生素。因此革兰阴性非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性分析在耐药监测中极为重要。
从本次的统计结果分析中发现，2010至2017年间，铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌整体耐药率偏低，鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌整体耐药率偏高，这一现象与胡付品等[3]和苟建军等[4]的报道相吻合。从亚胺培南对各菌的抗菌活性监测来看，铜绿假单胞菌对其耐药率较低且呈逐年下降趋势，鲍曼不动杆菌对其耐药率较高且波动较大，洋葱伯克霍尔德菌对其耐药率较高且稳定。与苟建军等[4]的报道相比，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药趋势不完全符合。經分析发现，亚胺培南耐药率变化与分离菌株来源科室比例变化密切相关，特别是重症医学科（ICU），分离自ICU患者的菌株耐药率极高，当分离自ICU的菌株所占比例增高时，亚胺培南对菌株的耐药率也相应增高。但需注意的是，这些菌株中鲍曼不动杆菌定植力较强，部分分离株有可能为定植菌株，不引起感染，故临床治疗时需要注意区分感染与定植，避免不合理使用抗生素。
由于抗生素的大量使用，近年来出现越来越多的多重耐药菌，使临床患者的治疗面临极大困难。多重耐药菌的大量出现及不断出现的新耐药机制引起全球广泛关注。例如英国和印度研究人员[5]报道的NDM1酶，这种酶最初是在肺炎克雷伯菌中发现的，随后Hrabak J等[6]和Zafer MM等[7]在其他的肠杆菌科细菌和非发酵菌中也陆续发现携带NDM1基因的菌株。王盛书等[8]报道目前我国有25个省市也发现这类NDM1基因阳性菌株。面对着越来越严峻的形势，我们力求通过加强细菌耐药监测及合理使用抗生素来减少多重耐药菌株的产生及暴发流行。参考文献[1]Martirosov DM，Lodise TP.Emerging trends in epidemiology and management of infections caused by carbapenemresistant Enterobacteriaceae[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2016，85（2）：266275.
[2]Moellering RJ.NDM1a cause for worldwide concern[J].N Engl J Med，2010，363（25）：23772379.
[3]胡付品 译.2005-2014年CHINET中国细菌耐药性监测网5种重要临床分离菌的耐药性变迁[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（1）：9399.
[4]苟建军，任益慧，郭小兵，等.2010-2015年郑州大学第一附属医院亚胺培南对革兰阴性杆菌的耐药性分析[J].现代预防医学，2017，44（4）：760763.
[5]Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India，Pakistan，and the UK： a molecular，biological，and epidemiological study[J].Lancet Infect Dis，2010，10（9）：597602.
[6]Hrabak J，Stolbova M，Studentova V，et al.NDM1 producing Acinetobacter baumannii isolated from a patient repatriated to the Czech Republic from Egypt，July 2011[J].Euro Surveill，2012，17（7）：pii： 20085.
[7]Zafer MM，Amin M，El Mahallawy H，et al.First report of NDM1producing Pseudomonas aeruginosa in Egypt[J].Int J Infect Dis，2014，29：8081.
[8]王盛书，孙金柱，苏文莉，等.我国携带NDM1基因耐药菌流行现况分析[J].军事医学，2015，39（11）：825830.