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本文对本院2019年1月-2020年12月收治的88例急性脑梗塞(C erebral Infarcion,CI )中经过CT证实的50例患者的病因作一详细分析,其分析过程如下:
临床资料
1.一般资料:50例CI患者均为首次发病,男32例(占64%),女18例(36%);年龄多在40-80岁,平均63岁,其中40岁以下1例41-50岁5例,51-60岁14例,61-70岁18例,71岁以上12例,分别占2%、10%、28%、36%、24%;入院时有高血压者45例(90%),其中有高血压病史者37例(74%),与无高血压的对照组比较有显著差异(P<0.01);有心脏病史及心肌缺血者29例(58%),与对照组比较有明显差异(P<0.05);知识分子19例(38%),工人、农民各10例(20%),无业市民及其他11例(22%);吸烟者10例,全为男性(20%);饮酒者11例,其中男10例,女1例;血糖升高者14例,其中有糖尿病(DM)史者5例,男女比1:4;血脂异常者16例(32%),男女比1:3,单纯甘油三脂(TG)升高者13例,单纯胆固醇(TC)升高者1例,二者均升高者2例,伴有高密度脂蛋白(HDL)降低者1例,其父存在HDL降低;有短暂脑缺血发作(TIA)者5例,全为男性。红细胞压积(HCT)升高者20例。
2.临床表现:突然发病42例,逐渐起病8例,眼动脉硬化35例。首发症状有头昏、头晕者30例,吐词不清5例,饮水呛咳1例,行走不稳30例,肢体麻木无力者40例。NSPE:昏迷1例,偏瘫45例,偏身感觉减退30例,运动性失语2例,闭锁综合症1例,咽喉部神经麻痹5例。
3.CT检查:均在病后1-5天内完成。检出与本次起病有关的病灶98个,其中位于基底节40个,顶叶16个,额叶和侧脑室前角9个,内囊前后肢分别3个和1个,桥脑、外囊、同时累及颞枕叶各9个,后角、中脑、小脑各2个,岛叶、丘脑、小脑后下动脉、内听动脉及同时累及颞顶叶者各1个,病灶最大层面直径在0.4-11.1cm,平均2.2cm,腔梗占57.3%。有腔梗者31例,占62%。另检出与本次起病无关的病灶(腔梗)38个,分布于35人中。
讨论
1.年龄是CI的发病因素。50例中除1例35岁因椎基底动脉供血不足所致内听动脉血栓形成外,余均在41岁以上,以51-76岁较多,61-71岁为甚,平均年龄63岁,说明随年龄的增长,CI的发病率逐渐上升。这可能与随年龄的增大脑动脉硬化逐渐加重有关。一般来说,脑动脉硬化比全身动脉硬化晚10年,但一旦发生脑动脉硬化,其进展速度比全身动脉硬化快。这与本报告的年龄一致。
2.高血压在CI的发生中起很重要的作用。机理:除部分动脉硬化伴高血压外,高血压尚可促进全身小动脉硬化并使原有动脉硬化进一步加重。持续的高血压可使动脉管壁的紧张性增高,血管弹性肌层退变,内膜损伤,血小板等易聚集于损伤处,从而形成血栓。大脑各处的小动脉深穿支最易受损,故CI中SI很多,病灶位于基底节者也占多数。
3.心脏病及心肌缺血。心脏病常见于高心病和冠心病,心肌缺血是二者的心电图表现。心脏病、心肌缺血可使心功能不同程度地降低,与心律失常一起可使心排量降低,腦血流量(CBF)减少到一定程度,可诱发CI。29例有心脏病者均有眼底动脉硬化,而眼底动脉硬化与脑动脉硬化同步,故认为伴心脏病的CI仍然与脑动脉硬化有关。
4.职业:各种职业的CI中从事脑力劳动的知识分子占38%,比例最大,说明CI与职业有关。机理:脑力劳动者因长期精神紧张,血管紧张度持续增高,管壁受损,与其它因素一同作用便可致CI。
5.吸烟:10例吸烟者均为男性,说明男性CI与吸烟有关。机理:新近研究[1]表明,长期大量吸烟可致以下结果:⑴慢性一氧化碳中毒,组织缺氧,代偿性红细胞(RBC)生成增加,使HCT升高。(2)低氧、缺氧、代谢性酸性产物增加,使RBC内粘度增高,RBC变形能力降低,聚集性增强,导致全血高切和低切粘度升高。(3)血小板粘附性增强,其聚集性增强。(4)尼古丁吸入体内使血管收缩,血压升高,血管痉挛阻力增大,血管壁损害。(5)肾上腺分泌增加,动脉内皮细胞中的肌球蛋白异常收缩,细胞间隙扩大,除乳糜微粒外,其它脂蛋白都能通过细胞间隙进入内皮下层,β-脂蛋白,“漂浮”β-脂蛋白和前β-脂蛋白可较长时间停滞内皮下层,形成动脉粥样硬化而利于血栓形成。
6.饮酒:本报告11例饮酒者均患腔梗,占所有腔梗的37%,这种差异可能是各地人群对酒的耐受性不同所致。机理:酒精可直接作用于平滑肌;可使皮质醇和醛固酮浓度增加,加压素和肾上腺素能活性增加,从而引起高血压。饮酒可使心率加快,心排血量增加,升高收缩压和加大脉压差,同时增加心肌耗氧量,反射性地增加冠状动脉血流量,从而可引起心脏并发症,如各种心率失常。
7.TIA:一般认为TIA发作预示CBF的减少或脑组织缺血。如多次反复发作则可致CI。王洪林[2]研究发现25%的CI患者病前曾有TIA史,男稍多于女,而本报告仅占10%,全为男性,这种差别可能与地理气温等其它因素有关。
8.血脂异常与遗传:本报告中有16例存在TC和TG升高,这说明血脂异常升高在CI的发生中起一定的作用。TC增高除能增高血粘度外,尚能沉积在动脉管壁,使血管内膜粗糙、硬化、管腔狭窄,血流受阻,同时由于TC带正电荷,能中和RBC表面负电荷,而使RBC和血小板聚集性增强,血沉增快,全血粘度增高,有利于或促进脑血栓形成。
综上所述,本报告认为CI的发生与高血压、心脏病、年龄、吸烟、饮酒、血脂异常、糖尿病、TIA及遗传有关,以前三者最重要。各种原因中均伴不同程度的脑动脉硬化,CI的发生就是在脑动脉硬化的基础上多种因素共同作用的结果。
参考文献
[1]赵钛主编.现代偏瘫治疗学.第1版.人民军医出版社,1996:56.
[2]黄友岐主编.神经病学.第2版. 人民卫生出版社,1989:150.
临床资料
1.一般资料:50例CI患者均为首次发病,男32例(占64%),女18例(36%);年龄多在40-80岁,平均63岁,其中40岁以下1例41-50岁5例,51-60岁14例,61-70岁18例,71岁以上12例,分别占2%、10%、28%、36%、24%;入院时有高血压者45例(90%),其中有高血压病史者37例(74%),与无高血压的对照组比较有显著差异(P<0.01);有心脏病史及心肌缺血者29例(58%),与对照组比较有明显差异(P<0.05);知识分子19例(38%),工人、农民各10例(20%),无业市民及其他11例(22%);吸烟者10例,全为男性(20%);饮酒者11例,其中男10例,女1例;血糖升高者14例,其中有糖尿病(DM)史者5例,男女比1:4;血脂异常者16例(32%),男女比1:3,单纯甘油三脂(TG)升高者13例,单纯胆固醇(TC)升高者1例,二者均升高者2例,伴有高密度脂蛋白(HDL)降低者1例,其父存在HDL降低;有短暂脑缺血发作(TIA)者5例,全为男性。红细胞压积(HCT)升高者20例。
2.临床表现:突然发病42例,逐渐起病8例,眼动脉硬化35例。首发症状有头昏、头晕者30例,吐词不清5例,饮水呛咳1例,行走不稳30例,肢体麻木无力者40例。NSPE:昏迷1例,偏瘫45例,偏身感觉减退30例,运动性失语2例,闭锁综合症1例,咽喉部神经麻痹5例。
3.CT检查:均在病后1-5天内完成。检出与本次起病有关的病灶98个,其中位于基底节40个,顶叶16个,额叶和侧脑室前角9个,内囊前后肢分别3个和1个,桥脑、外囊、同时累及颞枕叶各9个,后角、中脑、小脑各2个,岛叶、丘脑、小脑后下动脉、内听动脉及同时累及颞顶叶者各1个,病灶最大层面直径在0.4-11.1cm,平均2.2cm,腔梗占57.3%。有腔梗者31例,占62%。另检出与本次起病无关的病灶(腔梗)38个,分布于35人中。
讨论
1.年龄是CI的发病因素。50例中除1例35岁因椎基底动脉供血不足所致内听动脉血栓形成外,余均在41岁以上,以51-76岁较多,61-71岁为甚,平均年龄63岁,说明随年龄的增长,CI的发病率逐渐上升。这可能与随年龄的增大脑动脉硬化逐渐加重有关。一般来说,脑动脉硬化比全身动脉硬化晚10年,但一旦发生脑动脉硬化,其进展速度比全身动脉硬化快。这与本报告的年龄一致。
2.高血压在CI的发生中起很重要的作用。机理:除部分动脉硬化伴高血压外,高血压尚可促进全身小动脉硬化并使原有动脉硬化进一步加重。持续的高血压可使动脉管壁的紧张性增高,血管弹性肌层退变,内膜损伤,血小板等易聚集于损伤处,从而形成血栓。大脑各处的小动脉深穿支最易受损,故CI中SI很多,病灶位于基底节者也占多数。
3.心脏病及心肌缺血。心脏病常见于高心病和冠心病,心肌缺血是二者的心电图表现。心脏病、心肌缺血可使心功能不同程度地降低,与心律失常一起可使心排量降低,腦血流量(CBF)减少到一定程度,可诱发CI。29例有心脏病者均有眼底动脉硬化,而眼底动脉硬化与脑动脉硬化同步,故认为伴心脏病的CI仍然与脑动脉硬化有关。
4.职业:各种职业的CI中从事脑力劳动的知识分子占38%,比例最大,说明CI与职业有关。机理:脑力劳动者因长期精神紧张,血管紧张度持续增高,管壁受损,与其它因素一同作用便可致CI。
5.吸烟:10例吸烟者均为男性,说明男性CI与吸烟有关。机理:新近研究[1]表明,长期大量吸烟可致以下结果:⑴慢性一氧化碳中毒,组织缺氧,代偿性红细胞(RBC)生成增加,使HCT升高。(2)低氧、缺氧、代谢性酸性产物增加,使RBC内粘度增高,RBC变形能力降低,聚集性增强,导致全血高切和低切粘度升高。(3)血小板粘附性增强,其聚集性增强。(4)尼古丁吸入体内使血管收缩,血压升高,血管痉挛阻力增大,血管壁损害。(5)肾上腺分泌增加,动脉内皮细胞中的肌球蛋白异常收缩,细胞间隙扩大,除乳糜微粒外,其它脂蛋白都能通过细胞间隙进入内皮下层,β-脂蛋白,“漂浮”β-脂蛋白和前β-脂蛋白可较长时间停滞内皮下层,形成动脉粥样硬化而利于血栓形成。
6.饮酒:本报告11例饮酒者均患腔梗,占所有腔梗的37%,这种差异可能是各地人群对酒的耐受性不同所致。机理:酒精可直接作用于平滑肌;可使皮质醇和醛固酮浓度增加,加压素和肾上腺素能活性增加,从而引起高血压。饮酒可使心率加快,心排血量增加,升高收缩压和加大脉压差,同时增加心肌耗氧量,反射性地增加冠状动脉血流量,从而可引起心脏并发症,如各种心率失常。
7.TIA:一般认为TIA发作预示CBF的减少或脑组织缺血。如多次反复发作则可致CI。王洪林[2]研究发现25%的CI患者病前曾有TIA史,男稍多于女,而本报告仅占10%,全为男性,这种差别可能与地理气温等其它因素有关。
8.血脂异常与遗传:本报告中有16例存在TC和TG升高,这说明血脂异常升高在CI的发生中起一定的作用。TC增高除能增高血粘度外,尚能沉积在动脉管壁,使血管内膜粗糙、硬化、管腔狭窄,血流受阻,同时由于TC带正电荷,能中和RBC表面负电荷,而使RBC和血小板聚集性增强,血沉增快,全血粘度增高,有利于或促进脑血栓形成。
综上所述,本报告认为CI的发生与高血压、心脏病、年龄、吸烟、饮酒、血脂异常、糖尿病、TIA及遗传有关,以前三者最重要。各种原因中均伴不同程度的脑动脉硬化,CI的发生就是在脑动脉硬化的基础上多种因素共同作用的结果。
参考文献
[1]赵钛主编.现代偏瘫治疗学.第1版.人民军医出版社,1996:56.
[2]黄友岐主编.神经病学.第2版. 人民卫生出版社,1989:150.