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【摘要】 目的：探讨经阴道彩色多普勒超声对诊断异位妊娠的重要性。方法：对48例可疑异位妊娠的育龄妇女进行了经阴道彩色多普勒超声检查，并对异位妊娠包块的彩色多普勒血流显像进行了分析。结果：48例异位妊娠患者中，经阴道彩色多普勒超声确诊46例，诊断准确率为95.8%。声像图显示，异位妊娠包块表现为输卵管环型16例，真妊娠囊型20例，不均质包块型8例，包块破裂型4例。彩色多普勒血流显像显示，早期异位妊娠包块表现为环状彩色血流信号。结论：经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠有很高的诊断准确性，而且其操作简单、无创，值得推广应用。
【关键词】 异位妊娠；经阴道彩色多普勒超声；彩色多普勒血流显像；
凡受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠，又称宫外孕，是妇产科的急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5%～1.0%，且近年来有增加的趋势。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%。输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部[1]。由于医疗技术的不断进步，尤其是放射免疫法测定人绒毛膜促性腺激素（HCG）以及阴道超声的普及，使大多数异位妊娠能得到早期治疗，阴道彩色多普勒超声在输卵管妊娠中的临床应用中体现出重要价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1月～2010年12月来我院妇产科门诊就诊的可疑异位妊娠患者48例，年龄22～40岁，平均年龄32岁，其中未产妇20例，经产妇28例。43例有停经史，停经时间37～55d，5例为经期延长或不规则淋漓出血。45例有轻微或轻度下腹疼痛，其余无明显自觉症状。35例妇科检查时患侧触及不具体、质软的压痛包块，10例患侧附件区增厚，有压痛，3例未触及明显异常。48例尿HCG呈阳性或弱阳性。
1.2 方法 采用飞利浦HD9彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率6.5 MHz。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，阴式探头涂耦合剂，套上避孕套，轻柔、缓慢将探头送入阴道内并行多角度扫查，观察子宫大小、形态、内膜及宫内回声、双侧卵巢及周边有无包块，测量包块大小，观察包块回声特征及血流，盆腔有无积液，必要时采用经腹、经阴道方式扫查，了解有无腹腔积液。
2 结果
本组48例患者中，经阴道彩色多普勒超声确诊46例，诊断准确率为95.8%（46/48），包块大小18mm×15 mm～80mm×5mm，2例输卵管妊娠患者由于妊娠包块不明显及腹腔肠气的干扰而漏诊。其中16例经手术后病理检查证实，30例保守治疗后，血HCG或尿HCG降至正常，盆腔包块消失。根据病情进展程度经阴道彩色多普勒超声确诊的53例超声图像可分为4型：（1）输卵管环型16例，多位于卵巢的外侧，可见一边界清晰有彩色血流信号环绕稍强的回声环，与卵巢界限清，盆腔有少量积液。有停经史或阴道不规则流血，尿检阳性或弱阳性。
（2）真妊娠囊型20例，在宫旁或卵巢旁见妊娠囊结构，部分病例见胎芽及胎心搏动，还有部分未见胎心搏动，但见卵黄囊，手术病理证实为正常发育的孕囊。此类患者有停经史，孕尿检阳性，多无明显腹痛，大部分无盆腔积液，或于子宫直肠窝见少量积液。（3）不均质包块型8例，在子宫与卵巢周围可探及回声不均质的包块，包块大小不等，与病变时间长短有关，形态不规则，边界清晰或不清，部分与同侧卵巢分界清，内部回声强弱不一，分布不均匀，伴有盆腔积液，此类患者常伴有腹痛，经期时间延长或淋漓不净。（4）包块破裂型4例，在附件区可见混合型包块，边界不清，边缘不整，回声不均匀，伴有盆腔积液，腹腔大量积液，此类型为异位妊娠破裂大出血，患者多有停经史、突发腹痛、阴道出血、血压下降，出现晕厥、休克等症状。 3 讨论
早诊断、早治疗是防止异位妊娠破裂大出血及继发感染的关键，关系患者的预后和安危。B型超声诊断可直接显示子宫及其附件，在异位妊娠诊断中，其准确率已高达81.0%～94%。近年来阴道超声的应用，更提高了超声在异位妊娠诊断中的价值。有学者报道，阴道超声对异位妊娠诊断的敏感性为91.4%，特异性为96.3%，准确性为94.3%[1]，本组诊断准确性为95.8%。
经阴道超声有很多优势，它无需患者充盈膀胱，其频率高，分辨率好，探头在阴道内紧贴后穹隆及宫颈，使超声图像较为清晰，尤其是对肥胖者或子宫后位、宫腔内病变、盆腔包块、异位妊娠、早孕及卵泡监测的观察，比腹部超声更清晰。如卵黄囊，经腹部超声可在停经6周后显示，经阴道超声多可在停经5周左右显示[2]。由于其分辨率高，可以观察细小结构，能较早地显示妊娠囊着床部位、大小以及内部回声，使未破裂的宫外孕检出率明显增高，减少了输卵管破裂后引起的出血、腹痛、休克等急腹症的出现，为临床诊治提供了可靠的依据。经阴道超声诊断的输卵管环型是早期宫外孕的特征性表现[3]，彩色多普勒血流显像示包块周边有丰富的彩色血流信号环绕，其最外层为输卵管管壁及其周围组织，呈低回声；中间为强回声，为绒毛滋养细胞。此型是漏诊最多的异位妊娠。为了避免漏诊，不仅要结合实验室检查，还要熟悉并掌握声像图特点，扫查时适度加压，可推开肠管以便于病灶的清晰显示。真妊娠囊型输卵管妊娠，多在宫旁或卵巢旁见到妊娠囊，内见胎芽及胎心搏动或单见卵黄囊，卵黄囊是位于妊娠囊中的圆形或椭圆形无回声结构，直径一般为3～5 mm，其出现肯定了妊娠和胚胎的存活，此型诊断无需实验室检查即可确诊。输卵管妊娠的不均质包块型多属于流产型宫外孕，大部分较易诊断，但也有少部分患者因出血少，妊娠产物体积小而被漏诊。输卵管妊娠的包块破裂型，于输卵管一侧可见混合型团块，为凝血块及流出的胎囊、绒毛等，有时与卵巢相粘连，这是由于绒毛侵蚀较大血管，出血量大所致，这也是输卵管破裂的依据。
典型的异位妊娠易诊断，但不典型的异位妊娠有时因无明显的停经史或无典型声像图表现而易漏诊，应与下列情况鉴别：（1）宫内妊娠：较早未破裂型异位妊娠 超声尚未见宫外胚囊，而当宫腔内仅有假胚囊时，极易被误诊为宫内妊娠，其假胚囊位于宫腔正中，而真胚囊偏于一侧，且囊周围可被高回声环状结构包绕。（2）黄体破裂：与异位妊娠破裂类似，表现为大量内出血，但无闭经史，腹痛多发生在月经之前，尿妊娠试验阴性，不一定有阴道流血，盆腔多不能探及肿块。（3）附件肿块扭转：部分带蒂的附件肿瘤当扭转时可有急腹痛，可结合有无闭经史、盆腔肿块病史进行鉴别。（4）盆腔炎性包块：患者多为持续下腹痛，无腹痛突然加重，常有发热，甚至高热。
总之，经阴道超声图像清晰，分辨率高，检查前无需充盈膀胱，安全易行，无创伤、无痛苦、可重复，对异位妊娠的早期诊断具有较高的准确性，尤其对未生育的需保留输卵管的年轻患者具有重要意义，值得推广应用。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2002.1394？1398.
[2] 王漠璇，付素兰.阴式彩超对输卵管妊娠的诊断价值分析[J]. 中国中医结合影像学杂志
【关键词】 异位妊娠；经阴道彩色多普勒超声；彩色多普勒血流显像；
凡受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠，又称宫外孕，是妇产科的急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5%～1.0%，且近年来有增加的趋势。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%。输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部[1]。由于医疗技术的不断进步，尤其是放射免疫法测定人绒毛膜促性腺激素（HCG）以及阴道超声的普及，使大多数异位妊娠能得到早期治疗，阴道彩色多普勒超声在输卵管妊娠中的临床应用中体现出重要价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1月～2010年12月来我院妇产科门诊就诊的可疑异位妊娠患者48例，年龄22～40岁，平均年龄32岁，其中未产妇20例，经产妇28例。43例有停经史，停经时间37～55d，5例为经期延长或不规则淋漓出血。45例有轻微或轻度下腹疼痛，其余无明显自觉症状。35例妇科检查时患侧触及不具体、质软的压痛包块，10例患侧附件区增厚，有压痛，3例未触及明显异常。48例尿HCG呈阳性或弱阳性。
1.2 方法 采用飞利浦HD9彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率6.5 MHz。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，阴式探头涂耦合剂，套上避孕套，轻柔、缓慢将探头送入阴道内并行多角度扫查，观察子宫大小、形态、内膜及宫内回声、双侧卵巢及周边有无包块，测量包块大小，观察包块回声特征及血流，盆腔有无积液，必要时采用经腹、经阴道方式扫查，了解有无腹腔积液。
2 结果
本组48例患者中，经阴道彩色多普勒超声确诊46例，诊断准确率为95.8%（46/48），包块大小18mm×15 mm～80mm×5mm，2例输卵管妊娠患者由于妊娠包块不明显及腹腔肠气的干扰而漏诊。其中16例经手术后病理检查证实，30例保守治疗后，血HCG或尿HCG降至正常，盆腔包块消失。根据病情进展程度经阴道彩色多普勒超声确诊的53例超声图像可分为4型：（1）输卵管环型16例，多位于卵巢的外侧，可见一边界清晰有彩色血流信号环绕稍强的回声环，与卵巢界限清，盆腔有少量积液。有停经史或阴道不规则流血，尿检阳性或弱阳性。
（2）真妊娠囊型20例，在宫旁或卵巢旁见妊娠囊结构，部分病例见胎芽及胎心搏动，还有部分未见胎心搏动，但见卵黄囊，手术病理证实为正常发育的孕囊。此类患者有停经史，孕尿检阳性，多无明显腹痛，大部分无盆腔积液，或于子宫直肠窝见少量积液。（3）不均质包块型8例，在子宫与卵巢周围可探及回声不均质的包块，包块大小不等，与病变时间长短有关，形态不规则，边界清晰或不清，部分与同侧卵巢分界清，内部回声强弱不一，分布不均匀，伴有盆腔积液，此类患者常伴有腹痛，经期时间延长或淋漓不净。（4）包块破裂型4例，在附件区可见混合型包块，边界不清，边缘不整，回声不均匀，伴有盆腔积液，腹腔大量积液，此类型为异位妊娠破裂大出血，患者多有停经史、突发腹痛、阴道出血、血压下降，出现晕厥、休克等症状。 3 讨论
早诊断、早治疗是防止异位妊娠破裂大出血及继发感染的关键，关系患者的预后和安危。B型超声诊断可直接显示子宫及其附件，在异位妊娠诊断中，其准确率已高达81.0%～94%。近年来阴道超声的应用，更提高了超声在异位妊娠诊断中的价值。有学者报道，阴道超声对异位妊娠诊断的敏感性为91.4%，特异性为96.3%，准确性为94.3%[1]，本组诊断准确性为95.8%。
经阴道超声有很多优势，它无需患者充盈膀胱，其频率高，分辨率好，探头在阴道内紧贴后穹隆及宫颈，使超声图像较为清晰，尤其是对肥胖者或子宫后位、宫腔内病变、盆腔包块、异位妊娠、早孕及卵泡监测的观察，比腹部超声更清晰。如卵黄囊，经腹部超声可在停经6周后显示，经阴道超声多可在停经5周左右显示[2]。由于其分辨率高，可以观察细小结构，能较早地显示妊娠囊着床部位、大小以及内部回声，使未破裂的宫外孕检出率明显增高，减少了输卵管破裂后引起的出血、腹痛、休克等急腹症的出现，为临床诊治提供了可靠的依据。经阴道超声诊断的输卵管环型是早期宫外孕的特征性表现[3]，彩色多普勒血流显像示包块周边有丰富的彩色血流信号环绕，其最外层为输卵管管壁及其周围组织，呈低回声；中间为强回声，为绒毛滋养细胞。此型是漏诊最多的异位妊娠。为了避免漏诊，不仅要结合实验室检查，还要熟悉并掌握声像图特点，扫查时适度加压，可推开肠管以便于病灶的清晰显示。真妊娠囊型输卵管妊娠，多在宫旁或卵巢旁见到妊娠囊，内见胎芽及胎心搏动或单见卵黄囊，卵黄囊是位于妊娠囊中的圆形或椭圆形无回声结构，直径一般为3～5 mm，其出现肯定了妊娠和胚胎的存活，此型诊断无需实验室检查即可确诊。输卵管妊娠的不均质包块型多属于流产型宫外孕，大部分较易诊断，但也有少部分患者因出血少，妊娠产物体积小而被漏诊。输卵管妊娠的包块破裂型，于输卵管一侧可见混合型团块，为凝血块及流出的胎囊、绒毛等，有时与卵巢相粘连，这是由于绒毛侵蚀较大血管，出血量大所致，这也是输卵管破裂的依据。
典型的异位妊娠易诊断，但不典型的异位妊娠有时因无明显的停经史或无典型声像图表现而易漏诊，应与下列情况鉴别：（1）宫内妊娠：较早未破裂型异位妊娠 超声尚未见宫外胚囊，而当宫腔内仅有假胚囊时，极易被误诊为宫内妊娠，其假胚囊位于宫腔正中，而真胚囊偏于一侧，且囊周围可被高回声环状结构包绕。（2）黄体破裂：与异位妊娠破裂类似，表现为大量内出血，但无闭经史，腹痛多发生在月经之前，尿妊娠试验阴性，不一定有阴道流血，盆腔多不能探及肿块。（3）附件肿块扭转：部分带蒂的附件肿瘤当扭转时可有急腹痛，可结合有无闭经史、盆腔肿块病史进行鉴别。（4）盆腔炎性包块：患者多为持续下腹痛，无腹痛突然加重，常有发热，甚至高热。
总之，经阴道超声图像清晰，分辨率高，检查前无需充盈膀胱，安全易行，无创伤、无痛苦、可重复，对异位妊娠的早期诊断具有较高的准确性，尤其对未生育的需保留输卵管的年轻患者具有重要意义，值得推广应用。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2002.1394？1398.
[2] 王漠璇，付素兰.阴式彩超对输卵管妊娠的诊断价值分析[J]. 中国中医结合影像学杂志