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【摘要】 目的 探讨急性脑卒中的院前急救与转送的作用和重要性。方法 分析我院急诊科收治的急性脑卒中患者246例，分为自行就诊组126例和院前急救组120例，比较两组的院前时间（从发病开始到急诊科的时间）、急救措施和预后。结果 自行就诊组的院前时间较院前急救组明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。在转送过程中，自行就诊组呼吸道阻塞、脑疝、救治后神经功能后遗症及死亡率较院前急救组均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 急性脑卒中患者的院前急救与转送尤为重要，及时有效的院前救治与转送能降低死亡率和病残率，是提高抢救成功率的关键。
【关键词】 急性 脑卒中 院前急救与转送
脑卒中是目前人类疾病三大死亡原因之一，是人类致残的主要原因[1]，绝大多数急性脑卒中患者发病都在院外，起病急骤，病情变化快，因此，院前的早期快速诊断、及时有效的救治和转送至关重要，是挽救生命的关键，能降低病残率和死亡率。本研究对比分析院前急救组与自行就诊组两种院前急救方式对急性脑卒中预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院急诊科2010年1月-2010年12月收治的246例急性脑卒中患者，经院内CT或MRI确诊，均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》诊断标准。其中男166例（67.5%），女80例（32.5%），年龄19-91岁，平均年龄64岁；出血性卒中117例（47.6%），缺血性卒中129例（52.4%）；根据来院方式不同分为两组：自行就诊组126例，院前急救组120例。两组在性别、年龄、既往史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 自行就诊组患者自行或由家属送到急诊科，未采取任何院前急救措施。院前急救组由120指挥出诊，进行院前急救和转送到医院，具体措施如下：急诊科医生护士接到120出诊电话后5分钟内出诊，到达现场后快速初步诊断，主要依据主诉、病史及查体，根据年龄、血压、发病缓急、特征性神经糸统症状体征及既往史即可做出初步诊断；同时进行院前急救，患者取平卧位，怀疑脑出血者可垫高头部15o-30o，保持呼吸道通畅，迅速清除口、鼻腔的呕吐物，并将头偏向一侧，防止窒息，给予双腔鼻导管给氧或面罩给氧，呼吸抑制者给予气管插管，对于高血压和可疑出血性卒中的患者，应尽量避免清醒气管插管，以免导致血压突然升高、颅内压增高致脑疝形成[2]；降低颅内压，减轻脑水肿，应用20%甘露醇250ml静脉快速滴注，速尿20-40mg静注；调控血压，由于院前的条件有限，时间短暂不宜使用降压药物，当血压大于220/120mmHg时考虑谨慎降压治疗[3]；烦躁不安、抽搐者给予安定10mg缓慢静注，小便失禁者保留导尿，应激性溃疡者给予泮托拉唑80mg稀释后静滴。运送途中头偏向一侧并固定，防止头部晃动，严密观察呼吸、血压、瞳孔、心率、保证输液通畅，并与科室取得联系，开通急诊绿色通道，做好院内救治准备。
1.3 评价指标
1.3.1 院前时间：从发病开始到急诊科的时间。
1.3.2 预后评价指标：（1）院前并发症发生率。（2）神经功能后遗症，致残率。（3）死亡率。
1.4 统计学方法：采用SPASS13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者院前时间比较：自行就诊组院前时间（187±11min）较院前急救组院前时间（85±9min）明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者院前并发症及预后情况比较：在转送过程中自行就诊组呼吸道阻塞、脑疝、救治后神经功能后遗症及死亡率较院前急救组均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05.见表1）。
3 讨论
急性脑卒中是急症，而溶栓治疗受到时间窗的限制，很多患者因就诊时间的延迟（主要是到达医院的时间）丧失了最佳的溶栓治疗时机。而启用紧急医疗救护糸统（emergency medical service，EMS）可明显缩短医院前的延误时间[4-5]。国内也有研究显示：快速转运患者是使其接受有效治疗的最基本前提[6]。本研究结果显示：院前急救组，从120救护车接到命令5分钟内出诊、到达现场快速急救、安全护送同时与急诊科联系开通急诊绿色通道，每一个环节紧密相扣，分秒必争，结果院前急救组的院前时间较自行就诊组明显缩短，为脑出血的超早期手术和脑梗死的超早期溶栓治疗赢得了“黄金时间”，对患者的预后十分重要。
本研究结果显示：院前急救组在院前采取了急救措施，比如：本组120例患者均采取平卧位头偏向一侧或头抬高15o-30o有利于减轻脑水肿，全部给予吸氧，特别注意保持呼吸道通畅，防止舌后坠，防止呕吐物阻塞气道而窒息，在转送过程中有48例（40%）出现呕吐，因及时清除口鼻腔呕吐物而防止了窒息，采用口咽通气管26例（31.2%），气管插管7例（5.8%），有效控制气道辅助呼吸；有55例（45.8%）出现高颅压表现给予脱水治疗减少了脑疝的发生，有70例（58.3%）出现反应性高血压，其中19例（15.8%）血压超过200/120mmHg给予谨慎降压治疗，有21例（17.5%）躁动不安给予镇静治疗，在转运途中注意保护头部，监测生命体征。由于采取了及时有效的院前急救措施，降低转送途中风险，减少了并发症发生，减少了病死率和病残率。自行就诊组由于患者家属缺乏对脑卒中症状的了解以及缺乏脑卒中需急诊治疗的急救意识和相关急救知识，院前延误时间较院前急救组明显延长，错过了最佳的治疗时间，加上搬运时不注意头部保护，未及时清除口鼻呕吐物致窒息，未及时用药，长时间脑缺氧、脑水肿，导致发生脑疝及不可逆的神经功能损害，甚至死亡，这是自行就诊组的病死率和致残率明显高于院前急救组的原因。
综上所述，急性脑卒中患者的院前急救与转送十分重要，应开展健康宣教，提高公众对急性脑卒中的识别和反应，强调120急救车的院前急救与转送的作用和重要性。
参 考 文 献
[1] 伏军贤，徐博，杨锋.急性脑卒中的治疗[J].中国急救医学，2003，23（2）：90-94.
[2] 王红军，侯亚利，聂亚勇.院前急救中气管插管若干问题的讨论（56例报告）[J].青海医药杂志，2007，37（4）：27-28.
[3] 王俊梅，王哲，袁钰贵.急性脑卒中规范治疗模式的探讨[J].实用心脑血管病杂志2007，15（2）：9091.
[4] Rene H，Reinhard P，Joachim R，et al.Emergency calls in acute stroke.Stroke.2003，34：1005.
[5] Dexter LM，Wayne R，Kenneth M，et al.Prehospital and emergency department delays after acute stroke.Stroke，2000，31：2585.
[6] 北京市神经病学学术沙龙.BNC脑血管病临床指南.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.7.8.
【关键词】 急性 脑卒中 院前急救与转送
脑卒中是目前人类疾病三大死亡原因之一，是人类致残的主要原因[1]，绝大多数急性脑卒中患者发病都在院外，起病急骤，病情变化快，因此，院前的早期快速诊断、及时有效的救治和转送至关重要，是挽救生命的关键，能降低病残率和死亡率。本研究对比分析院前急救组与自行就诊组两种院前急救方式对急性脑卒中预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院急诊科2010年1月-2010年12月收治的246例急性脑卒中患者，经院内CT或MRI确诊，均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》诊断标准。其中男166例（67.5%），女80例（32.5%），年龄19-91岁，平均年龄64岁；出血性卒中117例（47.6%），缺血性卒中129例（52.4%）；根据来院方式不同分为两组：自行就诊组126例，院前急救组120例。两组在性别、年龄、既往史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 自行就诊组患者自行或由家属送到急诊科，未采取任何院前急救措施。院前急救组由120指挥出诊，进行院前急救和转送到医院，具体措施如下：急诊科医生护士接到120出诊电话后5分钟内出诊，到达现场后快速初步诊断，主要依据主诉、病史及查体，根据年龄、血压、发病缓急、特征性神经糸统症状体征及既往史即可做出初步诊断；同时进行院前急救，患者取平卧位，怀疑脑出血者可垫高头部15o-30o，保持呼吸道通畅，迅速清除口、鼻腔的呕吐物，并将头偏向一侧，防止窒息，给予双腔鼻导管给氧或面罩给氧，呼吸抑制者给予气管插管，对于高血压和可疑出血性卒中的患者，应尽量避免清醒气管插管，以免导致血压突然升高、颅内压增高致脑疝形成[2]；降低颅内压，减轻脑水肿，应用20%甘露醇250ml静脉快速滴注，速尿20-40mg静注；调控血压，由于院前的条件有限，时间短暂不宜使用降压药物，当血压大于220/120mmHg时考虑谨慎降压治疗[3]；烦躁不安、抽搐者给予安定10mg缓慢静注，小便失禁者保留导尿，应激性溃疡者给予泮托拉唑80mg稀释后静滴。运送途中头偏向一侧并固定，防止头部晃动，严密观察呼吸、血压、瞳孔、心率、保证输液通畅，并与科室取得联系，开通急诊绿色通道，做好院内救治准备。
1.3 评价指标
1.3.1 院前时间：从发病开始到急诊科的时间。
1.3.2 预后评价指标：（1）院前并发症发生率。（2）神经功能后遗症，致残率。（3）死亡率。
1.4 统计学方法：采用SPASS13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者院前时间比较：自行就诊组院前时间（187±11min）较院前急救组院前时间（85±9min）明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者院前并发症及预后情况比较：在转送过程中自行就诊组呼吸道阻塞、脑疝、救治后神经功能后遗症及死亡率较院前急救组均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05.见表1）。
3 讨论
急性脑卒中是急症，而溶栓治疗受到时间窗的限制，很多患者因就诊时间的延迟（主要是到达医院的时间）丧失了最佳的溶栓治疗时机。而启用紧急医疗救护糸统（emergency medical service，EMS）可明显缩短医院前的延误时间[4-5]。国内也有研究显示：快速转运患者是使其接受有效治疗的最基本前提[6]。本研究结果显示：院前急救组，从120救护车接到命令5分钟内出诊、到达现场快速急救、安全护送同时与急诊科联系开通急诊绿色通道，每一个环节紧密相扣，分秒必争，结果院前急救组的院前时间较自行就诊组明显缩短，为脑出血的超早期手术和脑梗死的超早期溶栓治疗赢得了“黄金时间”，对患者的预后十分重要。
本研究结果显示：院前急救组在院前采取了急救措施，比如：本组120例患者均采取平卧位头偏向一侧或头抬高15o-30o有利于减轻脑水肿，全部给予吸氧，特别注意保持呼吸道通畅，防止舌后坠，防止呕吐物阻塞气道而窒息，在转送过程中有48例（40%）出现呕吐，因及时清除口鼻腔呕吐物而防止了窒息，采用口咽通气管26例（31.2%），气管插管7例（5.8%），有效控制气道辅助呼吸；有55例（45.8%）出现高颅压表现给予脱水治疗减少了脑疝的发生，有70例（58.3%）出现反应性高血压，其中19例（15.8%）血压超过200/120mmHg给予谨慎降压治疗，有21例（17.5%）躁动不安给予镇静治疗，在转运途中注意保护头部，监测生命体征。由于采取了及时有效的院前急救措施，降低转送途中风险，减少了并发症发生，减少了病死率和病残率。自行就诊组由于患者家属缺乏对脑卒中症状的了解以及缺乏脑卒中需急诊治疗的急救意识和相关急救知识，院前延误时间较院前急救组明显延长，错过了最佳的治疗时间，加上搬运时不注意头部保护，未及时清除口鼻呕吐物致窒息，未及时用药，长时间脑缺氧、脑水肿，导致发生脑疝及不可逆的神经功能损害，甚至死亡，这是自行就诊组的病死率和致残率明显高于院前急救组的原因。
综上所述，急性脑卒中患者的院前急救与转送十分重要，应开展健康宣教，提高公众对急性脑卒中的识别和反应，强调120急救车的院前急救与转送的作用和重要性。
参 考 文 献
[1] 伏军贤，徐博，杨锋.急性脑卒中的治疗[J].中国急救医学，2003，23（2）：90-94.
[2] 王红军，侯亚利，聂亚勇.院前急救中气管插管若干问题的讨论（56例报告）[J].青海医药杂志，2007，37（4）：27-28.
[3] 王俊梅，王哲，袁钰贵.急性脑卒中规范治疗模式的探讨[J].实用心脑血管病杂志2007，15（2）：9091.
[4] Rene H，Reinhard P，Joachim R，et al.Emergency calls in acute stroke.Stroke.2003，34：1005.
[5] Dexter LM，Wayne R，Kenneth M，et al.Prehospital and emergency department delays after acute stroke.Stroke，2000，31：2585.
[6] 北京市神经病学学术沙龙.BNC脑血管病临床指南.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.7.8.