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摘要：总结一例鹦鹉热衣原体所致的重症肺炎患者应用“信封法”行俯卧位通气治疗的护理经验，在医护团队协作下，结合肺保护通气治疗策略，应用“信封法”成功实施了俯卧位通气治疗，同时落实了患者俯卧位通气治疗的监测、皮肤管理、人工气道的管理、镇静镇痛护理及营养支持，成功抢救了一例鹦鹉热衣原体所致的重症肺炎患者。
关键词：鹦鹉热衣原体;“信封法”翻身;俯卧位通气;皮肤压力性损伤;护理
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-336-02
鹦鹉热衣原体是一种细胞内寄生的微生物，可感染大多数宠物鸟、家禽和野鸟，鹦鹉热衣原体通过禽类感染人类，极少数可引起人的肺炎和脑炎等重症，严重影响或危害人类健康[1]，其重型和危重型患者常合并有低氧血症和呼吸困难，需要进行机械通气和俯卧位通气治疗，俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧式体位，通过增加功能残气量，改善通气/血流比值，减少分流，改善膈肌运动及促进分泌物排出[2]。近年来关于鹦鹉热衣原体所致的重症肺炎患者护理报道较少，关于俯卧位通气治疗所致的护理并发症较多。本案例是一例鹦鹉人衣原体所致的重症肺炎患者应用“信封法”行俯卧位通气治疗。患者行俯卧位通气治疗共5天，十次以上俯卧位通气，每次俯卧位通气时长8-16小时不等，经治疗后病情好转，可自行下床活动，俯卧位通气期间无护理并发症发生，现将护理经验总结如下。
1 病例资料
患者男，71岁，因乏力、纳差9天，发热伴呼吸困难1天入住当地医院，因缺氧、呼吸困难进行性加重，很快转到了该院的重症医学科，但患者病情持续加重，出现感染性休克，严重低氧血症，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，运用各种抢救措施都用在患者身上，但患者仍持续恶化，当地医院评估救治希望渺茫，随时可能死亡，家属经商议后，冒着巨大风险于2019年11月25日转入我院重症医学科进行治疗，入我科时患者生命体征比我们想象得还要严重，因严重缺氧，患者全身皮肤、嘴唇、四肢呈紫黑色，床旁胸片提示双肺大块实变，有功能的肺组织仅占五分之二左右，尽管呼吸机给予患者100%纯氧，但是患者的血样饱和度仍然只有65%左右，这样的缺氧状态如果不尽快改善，病人很快会因为严重缺氧而导致各器官功能衰竭而死亡，在科主任主持下立即给予患者制定了包括积极寻找感染源，尽早改善缺氧状态，免疫功能重建，感染性休克的纠正等方面的一整套的治疗方案及预案，其中立即执行的就是俯卧位通气治疗，患者入科第二天即查出引起患者重症肺炎的病原菌为非常少见的鹦鹉热衣原体，进一步细化了我们的治疗方案。俯卧位通气期间加强患者病情监测，人工气道的管理，皮肤管理及营养支持，让患者保持深度睡眠状态，患者共俯卧位通气5天，氧合指数持续上升，吸氧浓度持续下调，暂停俯卧位通气，逐步减少镇静镇痛剂的使用，促进患者清醒，实施脱机治疗，下床活动，患者于2019年12月22日出院。
2 护理
2.1“信封法”翻身清单制作
科室近年来使用俯卧位通气的患者寥寥无几，时间紧迫来不及全员培训，科室教育护士立即借鉴中华医学会第14次全国重症大会，东南大学附属中大医院，朱艳萍授课关于俯卧位通气实施，制定适用于我科的简易俯卧位翻身清单，每组护理人员根据清单为患者实施俯卧位通气，使操作过程规范化，实施管理同质化。
虽然没有做统计学调研，但翻身清单的制作大大减少了护理人员在俯卧位翻身认知上的盲区，让护理人员有计划地去执行翻身，减少了护理并发症的发生。
2.2 严密观察病情变化
俯卧位是非生理性体位，使局部直接或间接受压，导致腔静脉、神经、器官栓塞及局部软组织损伤等，以致产生血流动力学紊乱[3]。因此需要严密监测患者心率、血压、血流动力学状态、血氧饱和度、呼吸机参数变化、血气分析检测结果。本例患者在每次俯卧位翻身结束后由护理组长和医生共同检查患者人工气道、静脉通路、体位是否合适、床旁心电监护仪参数变化、呼吸机参数变化等，俯卧位1-2小时后复查血气分析，根据血气指标及时调整呼吸机参数。在俯卧位机械通气期间，需严密监测潮气量、分钟通气量、呼吸频率、气道峰压等，及时识别低潮气量原因，避免因胸部受压，肺顺应下降所致[4]。如果因为胸部受压导致患者潮气量下降，可以调整患者胸部枕头位置来改善患者潮气量。
2.3人工气道的管理
在利用翻身清单行俯卧位翻身时，医生始终在患者床头，负责呼吸机管路和人工气道的固定，头部的安置及决定翻身方向发口令;翻身结束后，与护理组长一起检查人工气道固定和管路通畅情況。在俯卧位机械通气期间，责任护士每2h查看管道固定，每4小时监测患者人工气道气囊内压力，维持气囊内压力在30cmH2O[4]。患者头部位置改变后，及时调整管路，同时观察呼吸机参数的变化，避免管道扭曲、移位、脱出影响患者通气效果;为维持患者有效的呼气末正压，减少呼吸机断开频率，采用密闭式吸痰法按需吸痰，在俯卧位机械通气期间，患者氧合指数上升明显，氧合改善，血氧饱和度上升，未发生呼吸机相关性肺炎和人工气道脱出等不良事件。
2.4皮肤的管理
AST/ESICM/SCCM共同发布的成人ARDS患者机械通气临床指南[5]要求每天俯卧位通气时间应至少达12h，国内对于俯卧位持续时间一直比较保守，需要综合考虑患者整体情况，决定其俯卧位的时间，本例患者俯卧位时间在8-16小时不等，在皮肤的管理上也给了我们很大的压力。在患者实施俯卧位通气前，使用水胶体超薄辅料保护患者可能受压的皮肤;翻身时要理顺患者呼吸机、气管插管、静脉通路、肠内营养管、监护仪线路及其他管路，避免受压;床单要整洁、干燥，减少对局部的摩擦;翻身时避免拖拉;头部垫高15-30°，面部置水枕，头偏向呼吸机一侧，避免眼部受压，及时清理口鼻分泌物，保持颜面部清洁干燥[6];避免皮肤过度干燥，保持皮肤清洁，加强皮肤护理，密切监测皮肤变化;尽量增大支撑面，减少对身体局部的压强;其中最重要的是减少患者局部皮肤受压时间和减轻护理工作量，韩慧芳等[7]针对ARDS机械通气患者实施俯卧位6h，分别采取2h和3h不同的翻身频率，认为两种翻身频率患者均能耐受，可以适当延长患者翻身时间，以减少患者氧耗，降低护理难度，本例患者在俯卧位期间采取2-3h不等时间为患者15°左右翻身，每次翻身均要移动患者头部，避免持续受压，患者俯卧位通气期间未发生压力性损伤。 2.5镇静镇痛护理
ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略[8]。患者行俯卧位通气时处于非正常生理位，加上气管插管，患者舒适度下降，为减少患者人机对抗，降低氧耗，患者处于俯卧位时对患者实施深度镇静，实时评估调整镇痛镇靜药物，保持RASS评分-2分—-4分。长时间或多种镇痛镇静药物均可导致呼吸功能抑制、免疫抑制或ICU获得性肌无力，应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深镇静患者实施每日镇静中断[8]，本例患者在每日仰卧位通气时，床旁责任护士监测下实施每天半小时中断镇静药物，仰卧位时根据患者血氧情况保持RASS评分0—2分。患者在实施俯卧位通气期间未发生镇痛镇痛所致的并发症。
2.6营养支持
患者在入住我院ICU后很快即开展了鼻胃管肠内营养灌注，患者仰卧位时肠内营养液以50-60ml/h营养泵泵入;在实施俯卧位通气前半小时和实施俯卧位后半小时暂停肠内营养液泵入，并在实施俯卧位通气前抽空胃内容，避免翻身引起胃内容为反流，实施俯卧位时，肠内营养液泵入速度为20-40ml/h营养泵泵入。在实施肠内营养液泵入期间，密切灌注患者肠内营养耐受性，维持气囊内压力30cmH2O，q4h回抽胃液查看是否存在胃储留并用温开水冲洗胃管保持通畅，通过观察患者痰液性状和观察患者口鼻腔分泌物来判断患者是否发生反流。患者在实施肠内营养灌注期间未发生不耐受和反流等并发症。
3 小结
鹦鹉热衣原体所致的重症肺炎是比较罕见的，患者病情重加上俯卧位通气对护理工作要求较高，我科通过抓住难点护理项目，针对性护理，患者病情得以控制出院，本案例提示我们：对于少见疾病我们应加强医护合作，找准护理难重点，以规范对少见疾病的护理，虽然护理措施存在不足，但此次成功案例为我科在今后护理疑难病例奠定基础，制作操作流程，规范操作行为，形成一套规范、有效、科学的护理计划。
参考文献
[1]周继章，邱昌庆，张小英，曹小安.禽源鹦鹉热衣原体MOMP基因重组腺病毒载体的构建与鉴定[A].兰州，中国兽医科学 2006，36（01）：13-17
[2]雷光锋，张雪晴，张素霞.ALI/ARDS患者俯卧位与仰卧位通气的Meta分析[J].中华医学杂志，2016，96（6）：404-424
[3]林爱玲，周承孝.俯卧位手术的生理改变及并发症防治现状[J].齐鲁护理杂志，2012，18（35）：50-52
[4]吕红，冯萍.1例危重型新型冠状病毒肺炎患者应用“糖果翻身法”行俯卧位通气治疗的护理[J].2020，4（55）：660-662
[5]Fan E，Del SL，Goligher EC，et al.An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critieal Care Medicine Clinical Practice Guideline：Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195（9）：1253-1263
[6]宋蕾，付艳美，脱淼，刘珊珊，韩秋菊，张振乾，魏丽丽.俯卧位通气患者压力性损伤预防新进展.中国实用护理杂志，2018，5，21，34（15）：1197-1199
[7]韩慧芳，徐宇红，岳静燕，等.俯卧位不同翻身时间对急性呼吸窘迫综合征机械通气患者的影响[J].中华护理杂志，2013，48（10）：923-925
[8]中华医学会重症医学分会，中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南，中华危重病急救医学，2018，（6）：497-514
重庆两江新区第一人民医院 重症医学科
关键词：鹦鹉热衣原体;“信封法”翻身;俯卧位通气;皮肤压力性损伤;护理
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-336-02
鹦鹉热衣原体是一种细胞内寄生的微生物，可感染大多数宠物鸟、家禽和野鸟，鹦鹉热衣原体通过禽类感染人类，极少数可引起人的肺炎和脑炎等重症，严重影响或危害人类健康[1]，其重型和危重型患者常合并有低氧血症和呼吸困难，需要进行机械通气和俯卧位通气治疗，俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧式体位，通过增加功能残气量，改善通气/血流比值，减少分流，改善膈肌运动及促进分泌物排出[2]。近年来关于鹦鹉热衣原体所致的重症肺炎患者护理报道较少，关于俯卧位通气治疗所致的护理并发症较多。本案例是一例鹦鹉人衣原体所致的重症肺炎患者应用“信封法”行俯卧位通气治疗。患者行俯卧位通气治疗共5天，十次以上俯卧位通气，每次俯卧位通气时长8-16小时不等，经治疗后病情好转，可自行下床活动，俯卧位通气期间无护理并发症发生，现将护理经验总结如下。
1 病例资料
患者男，71岁，因乏力、纳差9天，发热伴呼吸困难1天入住当地医院，因缺氧、呼吸困难进行性加重，很快转到了该院的重症医学科，但患者病情持续加重，出现感染性休克，严重低氧血症，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，运用各种抢救措施都用在患者身上，但患者仍持续恶化，当地医院评估救治希望渺茫，随时可能死亡，家属经商议后，冒着巨大风险于2019年11月25日转入我院重症医学科进行治疗，入我科时患者生命体征比我们想象得还要严重，因严重缺氧，患者全身皮肤、嘴唇、四肢呈紫黑色，床旁胸片提示双肺大块实变，有功能的肺组织仅占五分之二左右，尽管呼吸机给予患者100%纯氧，但是患者的血样饱和度仍然只有65%左右，这样的缺氧状态如果不尽快改善，病人很快会因为严重缺氧而导致各器官功能衰竭而死亡，在科主任主持下立即给予患者制定了包括积极寻找感染源，尽早改善缺氧状态，免疫功能重建，感染性休克的纠正等方面的一整套的治疗方案及预案，其中立即执行的就是俯卧位通气治疗，患者入科第二天即查出引起患者重症肺炎的病原菌为非常少见的鹦鹉热衣原体，进一步细化了我们的治疗方案。俯卧位通气期间加强患者病情监测，人工气道的管理，皮肤管理及营养支持，让患者保持深度睡眠状态，患者共俯卧位通气5天，氧合指数持续上升，吸氧浓度持续下调，暂停俯卧位通气，逐步减少镇静镇痛剂的使用，促进患者清醒，实施脱机治疗，下床活动，患者于2019年12月22日出院。
2 护理
2.1“信封法”翻身清单制作
科室近年来使用俯卧位通气的患者寥寥无几，时间紧迫来不及全员培训，科室教育护士立即借鉴中华医学会第14次全国重症大会，东南大学附属中大医院，朱艳萍授课关于俯卧位通气实施，制定适用于我科的简易俯卧位翻身清单，每组护理人员根据清单为患者实施俯卧位通气，使操作过程规范化，实施管理同质化。
虽然没有做统计学调研，但翻身清单的制作大大减少了护理人员在俯卧位翻身认知上的盲区，让护理人员有计划地去执行翻身，减少了护理并发症的发生。
2.2 严密观察病情变化
俯卧位是非生理性体位，使局部直接或间接受压，导致腔静脉、神经、器官栓塞及局部软组织损伤等，以致产生血流动力学紊乱[3]。因此需要严密监测患者心率、血压、血流动力学状态、血氧饱和度、呼吸机参数变化、血气分析检测结果。本例患者在每次俯卧位翻身结束后由护理组长和医生共同检查患者人工气道、静脉通路、体位是否合适、床旁心电监护仪参数变化、呼吸机参数变化等，俯卧位1-2小时后复查血气分析，根据血气指标及时调整呼吸机参数。在俯卧位机械通气期间，需严密监测潮气量、分钟通气量、呼吸频率、气道峰压等，及时识别低潮气量原因，避免因胸部受压，肺顺应下降所致[4]。如果因为胸部受压导致患者潮气量下降，可以调整患者胸部枕头位置来改善患者潮气量。
2.3人工气道的管理
在利用翻身清单行俯卧位翻身时，医生始终在患者床头，负责呼吸机管路和人工气道的固定，头部的安置及决定翻身方向发口令;翻身结束后，与护理组长一起检查人工气道固定和管路通畅情況。在俯卧位机械通气期间，责任护士每2h查看管道固定，每4小时监测患者人工气道气囊内压力，维持气囊内压力在30cmH2O[4]。患者头部位置改变后，及时调整管路，同时观察呼吸机参数的变化，避免管道扭曲、移位、脱出影响患者通气效果;为维持患者有效的呼气末正压，减少呼吸机断开频率，采用密闭式吸痰法按需吸痰，在俯卧位机械通气期间，患者氧合指数上升明显，氧合改善，血氧饱和度上升，未发生呼吸机相关性肺炎和人工气道脱出等不良事件。
2.4皮肤的管理
AST/ESICM/SCCM共同发布的成人ARDS患者机械通气临床指南[5]要求每天俯卧位通气时间应至少达12h，国内对于俯卧位持续时间一直比较保守，需要综合考虑患者整体情况，决定其俯卧位的时间，本例患者俯卧位时间在8-16小时不等，在皮肤的管理上也给了我们很大的压力。在患者实施俯卧位通气前，使用水胶体超薄辅料保护患者可能受压的皮肤;翻身时要理顺患者呼吸机、气管插管、静脉通路、肠内营养管、监护仪线路及其他管路，避免受压;床单要整洁、干燥，减少对局部的摩擦;翻身时避免拖拉;头部垫高15-30°，面部置水枕，头偏向呼吸机一侧，避免眼部受压，及时清理口鼻分泌物，保持颜面部清洁干燥[6];避免皮肤过度干燥，保持皮肤清洁，加强皮肤护理，密切监测皮肤变化;尽量增大支撑面，减少对身体局部的压强;其中最重要的是减少患者局部皮肤受压时间和减轻护理工作量，韩慧芳等[7]针对ARDS机械通气患者实施俯卧位6h，分别采取2h和3h不同的翻身频率，认为两种翻身频率患者均能耐受，可以适当延长患者翻身时间，以减少患者氧耗，降低护理难度，本例患者在俯卧位期间采取2-3h不等时间为患者15°左右翻身，每次翻身均要移动患者头部，避免持续受压，患者俯卧位通气期间未发生压力性损伤。 2.5镇静镇痛护理
ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略[8]。患者行俯卧位通气时处于非正常生理位，加上气管插管，患者舒适度下降，为减少患者人机对抗，降低氧耗，患者处于俯卧位时对患者实施深度镇静，实时评估调整镇痛镇靜药物，保持RASS评分-2分—-4分。长时间或多种镇痛镇静药物均可导致呼吸功能抑制、免疫抑制或ICU获得性肌无力，应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深镇静患者实施每日镇静中断[8]，本例患者在每日仰卧位通气时，床旁责任护士监测下实施每天半小时中断镇静药物，仰卧位时根据患者血氧情况保持RASS评分0—2分。患者在实施俯卧位通气期间未发生镇痛镇痛所致的并发症。
2.6营养支持
患者在入住我院ICU后很快即开展了鼻胃管肠内营养灌注，患者仰卧位时肠内营养液以50-60ml/h营养泵泵入;在实施俯卧位通气前半小时和实施俯卧位后半小时暂停肠内营养液泵入，并在实施俯卧位通气前抽空胃内容，避免翻身引起胃内容为反流，实施俯卧位时，肠内营养液泵入速度为20-40ml/h营养泵泵入。在实施肠内营养液泵入期间，密切灌注患者肠内营养耐受性，维持气囊内压力30cmH2O，q4h回抽胃液查看是否存在胃储留并用温开水冲洗胃管保持通畅，通过观察患者痰液性状和观察患者口鼻腔分泌物来判断患者是否发生反流。患者在实施肠内营养灌注期间未发生不耐受和反流等并发症。
3 小结
鹦鹉热衣原体所致的重症肺炎是比较罕见的，患者病情重加上俯卧位通气对护理工作要求较高，我科通过抓住难点护理项目，针对性护理，患者病情得以控制出院，本案例提示我们：对于少见疾病我们应加强医护合作，找准护理难重点，以规范对少见疾病的护理，虽然护理措施存在不足，但此次成功案例为我科在今后护理疑难病例奠定基础，制作操作流程，规范操作行为，形成一套规范、有效、科学的护理计划。
参考文献
[1]周继章，邱昌庆，张小英，曹小安.禽源鹦鹉热衣原体MOMP基因重组腺病毒载体的构建与鉴定[A].兰州，中国兽医科学 2006，36（01）：13-17
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[3]林爱玲，周承孝.俯卧位手术的生理改变及并发症防治现状[J].齐鲁护理杂志，2012，18（35）：50-52
[4]吕红，冯萍.1例危重型新型冠状病毒肺炎患者应用“糖果翻身法”行俯卧位通气治疗的护理[J].2020，4（55）：660-662
[5]Fan E，Del SL，Goligher EC，et al.An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critieal Care Medicine Clinical Practice Guideline：Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195（9）：1253-1263
[6]宋蕾，付艳美，脱淼，刘珊珊，韩秋菊，张振乾，魏丽丽.俯卧位通气患者压力性损伤预防新进展.中国实用护理杂志，2018，5，21，34（15）：1197-1199
[7]韩慧芳，徐宇红，岳静燕，等.俯卧位不同翻身时间对急性呼吸窘迫综合征机械通气患者的影响[J].中华护理杂志，2013，48（10）：923-925
[8]中华医学会重症医学分会，中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南，中华危重病急救医学，2018，（6）：497-514
重庆两江新区第一人民医院 重症医学科