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【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的：探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术后吻合口瘘的护理。方法：对我科2013年1月至2014年9月共31例胸腹腔镜联合食管癌根治术后患者的护理资料进行分析。结果：本组31例，术后发生胸部吻合口瘘3例、颈部吻合口瘘2例。结论：做好病情观察、心理护理、基础护理、营养支持、保证充分引流，早期发现、诊断、处理吻合口瘘、合理使用抗生素是保证吻合口瘘早期愈合的关键。
【关键词】食管癌 胸腹腔镜 吻合口瘘 护理
我国是食管癌高发区，胸腹腔镜联合食管癌根治术应用于食管癌治疗有创伤小、对肺功能影响小、住院时间短等优点，但吻合口瘘仍是最常见、最严重的并发症。我科从2013年1月至2014年9月共有31例患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，术后发生吻合口瘘5例。经过抗感染治疗、保持有效的减压和引流及延长肠内营养的时间供给充足的营养，5例患者全部治愈出院，平均住院天数52天。现将其护理体会报道如下。
1 临床资料
我科从2013年1月至2014年9月共行胸腹腔镜联合食管癌根治术31例患者，其中男26例，女5例，年龄44～79岁，平均57岁。食管上段癌6例，中段癌20例，下段癌5例；其中有5例发生吻合瘘，颈部吻合口瘘2例，胸部吻合口瘘3例，1例合并出现乳糜胸，术后第12天再次行剖胸探查加胸腔冲洗术。
2 护理
2.1 密切观察病情 手术后应密切观察病情变化，掌握吻合口瘘的先兆，做到早发现、早诊断和早处理。颈部吻合口瘘的主要表现为颈部切口的红、肿、压痛明显，皮下气肿、破溃渗液，体温升高等。对于胸内吻合口漏而言，更应关注患者的体温、胸腔引流管的引流液颜色和量，若患者术后早期出现高热、又发现胸腔引流管的引流液颜色明显变浑浊则应考虑吻合口瘘的发生，此时口服亚甲兰溶液有助于诊断，若胸腔引流管有亚甲兰引出则可明确诊断吻合口瘘。一旦发现并证实吻合口瘘，应及时通知医师并和患者及家属做好解释工作，说明吻合口瘘发生的多种原因和治疗方案，以取得患者及家属的合作。颈部吻合口瘘确诊后应立即早期彻底清除脓液和坏死组织，将皮肤切口与瘘口最近的缝线拆开，充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持瘘口的清洁干燥，促进漏口愈合。胸部吻合口瘘要保持胸腔引流管有效的引流，加强胸腔灌洗，必要时再次送手术室行手术治疗。
2.2 心理护理 食管癌患者由于对癌症的恐惧，常有悲观的心理，一旦出现吻合口漏，病情加重、常需要进行二次手术，患者将承受较大的经济、精神和肉体负担，患者更易出现紧张、恐惧和绝望的心理，对治疗没有信心，甚至对治疗产生抵触情绪。针对这些问题，医护人员应该主动关心患者，耐心聆听患者的不适主诉，与家属一起安慰和鼓励患者，使其克服绝望、急躁的情绪，帮助患者树立起战胜疾病信心，以更好地配合治疗。
2.3 加强基础护理 当发生吻合口漏时立即嘱患者禁食直到吻合口愈合，并向患者及家属解释禁食的目的和意义。禁食期间要做好口腔护理，患者禁食后唾液分泌减少，加上患者体质弱、抵抗力下降，口腔内细菌大量繁殖，易造成感染，每日为患者做口腔护理至少两次，保持口腔清洁、舒适。协助患者翻身、拍背，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。保持皮肤和床单位的清洁干燥，预防褥疮发生。
2.4 胃肠减压 术后发生吻合口漏后立即给患者持续胃肠减压，及时抽出胃内气体和液体，保持胃内处于空虚状态，以减少吻合口的局部水肿和张力，利于吻合口愈合。保证胃管引流通畅并妥善固定，注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。
2. 5 胸腔闭式引流管的护理。发生吻合口漏后要立即行胸腔闭式引流术，予漏口愈合2-3天后拔除，定期挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，注意观察水柱波动情况、引流液的颜色、性状、量并记录。鼓励患者有效咳嗽以利于胸腔内引流液的排出，保证引流口敷料及周围皮肤干燥清洁。
2. 6 营养支持 食管癌术后发生吻合口漏后患者的营养至关重要，提倡早期肠内营养，保证营养供给。我们常用鼻肠管营养和空肠造口管营养两种途径输注营养液，输注过程中严格掌握营养液的"三度"，即速度、温度、浓度。为使肠道适应，营养液应缓慢匀速地滴入，使用输液泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，最大速度控制在100ml/h为宜。使用输液加温器将营养液温度控制在38～40℃，这样既能达到病人营养支持需要的温度要求，又能有效减少胃肠道不良反应的发生。肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加，输注浓度从低到高，容量从少到多。使用过程中注意观察患者胃肠道反应并对症处理。每次输营养液之前及结束后，均要用温开水冲洗营养管，确保管道通畅，冲洗后将营养管口封闭并妥善固定防止营养管滑脱。还要定期消毒造瘘管管口和外壁，防止污染。患者出现贫血、低蛋白时还要输入红细胞、新鲜血浆就、人血白蛋白以纠正贫血及低蛋白血症。
2. 7 控制感染 一旦发生吻合口漏要合理使用抗生素，根据细菌培养和药敏实验结果，选择有效抗生素控制感染。
3 结果
5例患者全部治愈出院，平均住院天数52天。
4 小结
胸腹腔镜联合食管癌根治术是一种新的食管癌手术方式，与食管癌开放手术相比有很多优点，但吻合口瘘仍是一种严重的并发症，患者病程长、病死率高。吻合口瘘将造成患者极大的创伤，因此一定要从各方面做好护理工作，为患者恢复创造良好的条件，，早期采取有效的护理措施，不但可以加快吻合口漏的愈合，减轻患者痛苦、减少了医疗费用，而且还可避免因吻合口漏所致的误解甚至纠纷。因此术后要密切观察患者病情，早发现、早诊断并及时处理是保证吻合口漏尽快愈合的前提。
【摘要】目的：探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术后吻合口瘘的护理。方法：对我科2013年1月至2014年9月共31例胸腹腔镜联合食管癌根治术后患者的护理资料进行分析。结果：本组31例，术后发生胸部吻合口瘘3例、颈部吻合口瘘2例。结论：做好病情观察、心理护理、基础护理、营养支持、保证充分引流，早期发现、诊断、处理吻合口瘘、合理使用抗生素是保证吻合口瘘早期愈合的关键。
【关键词】食管癌 胸腹腔镜 吻合口瘘 护理
我国是食管癌高发区，胸腹腔镜联合食管癌根治术应用于食管癌治疗有创伤小、对肺功能影响小、住院时间短等优点，但吻合口瘘仍是最常见、最严重的并发症。我科从2013年1月至2014年9月共有31例患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，术后发生吻合口瘘5例。经过抗感染治疗、保持有效的减压和引流及延长肠内营养的时间供给充足的营养，5例患者全部治愈出院，平均住院天数52天。现将其护理体会报道如下。
1 临床资料
我科从2013年1月至2014年9月共行胸腹腔镜联合食管癌根治术31例患者，其中男26例，女5例，年龄44～79岁，平均57岁。食管上段癌6例，中段癌20例，下段癌5例；其中有5例发生吻合瘘，颈部吻合口瘘2例，胸部吻合口瘘3例，1例合并出现乳糜胸，术后第12天再次行剖胸探查加胸腔冲洗术。
2 护理
2.1 密切观察病情 手术后应密切观察病情变化，掌握吻合口瘘的先兆，做到早发现、早诊断和早处理。颈部吻合口瘘的主要表现为颈部切口的红、肿、压痛明显，皮下气肿、破溃渗液，体温升高等。对于胸内吻合口漏而言，更应关注患者的体温、胸腔引流管的引流液颜色和量，若患者术后早期出现高热、又发现胸腔引流管的引流液颜色明显变浑浊则应考虑吻合口瘘的发生，此时口服亚甲兰溶液有助于诊断，若胸腔引流管有亚甲兰引出则可明确诊断吻合口瘘。一旦发现并证实吻合口瘘，应及时通知医师并和患者及家属做好解释工作，说明吻合口瘘发生的多种原因和治疗方案，以取得患者及家属的合作。颈部吻合口瘘确诊后应立即早期彻底清除脓液和坏死组织，将皮肤切口与瘘口最近的缝线拆开，充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持瘘口的清洁干燥，促进漏口愈合。胸部吻合口瘘要保持胸腔引流管有效的引流，加强胸腔灌洗，必要时再次送手术室行手术治疗。
2.2 心理护理 食管癌患者由于对癌症的恐惧，常有悲观的心理，一旦出现吻合口漏，病情加重、常需要进行二次手术，患者将承受较大的经济、精神和肉体负担，患者更易出现紧张、恐惧和绝望的心理，对治疗没有信心，甚至对治疗产生抵触情绪。针对这些问题，医护人员应该主动关心患者，耐心聆听患者的不适主诉，与家属一起安慰和鼓励患者，使其克服绝望、急躁的情绪，帮助患者树立起战胜疾病信心，以更好地配合治疗。
2.3 加强基础护理 当发生吻合口漏时立即嘱患者禁食直到吻合口愈合，并向患者及家属解释禁食的目的和意义。禁食期间要做好口腔护理，患者禁食后唾液分泌减少，加上患者体质弱、抵抗力下降，口腔内细菌大量繁殖，易造成感染，每日为患者做口腔护理至少两次，保持口腔清洁、舒适。协助患者翻身、拍背，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。保持皮肤和床单位的清洁干燥，预防褥疮发生。
2.4 胃肠减压 术后发生吻合口漏后立即给患者持续胃肠减压，及时抽出胃内气体和液体，保持胃内处于空虚状态，以减少吻合口的局部水肿和张力，利于吻合口愈合。保证胃管引流通畅并妥善固定，注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。
2. 5 胸腔闭式引流管的护理。发生吻合口漏后要立即行胸腔闭式引流术，予漏口愈合2-3天后拔除，定期挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，注意观察水柱波动情况、引流液的颜色、性状、量并记录。鼓励患者有效咳嗽以利于胸腔内引流液的排出，保证引流口敷料及周围皮肤干燥清洁。
2. 6 营养支持 食管癌术后发生吻合口漏后患者的营养至关重要，提倡早期肠内营养，保证营养供给。我们常用鼻肠管营养和空肠造口管营养两种途径输注营养液，输注过程中严格掌握营养液的"三度"，即速度、温度、浓度。为使肠道适应，营养液应缓慢匀速地滴入，使用输液泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，最大速度控制在100ml/h为宜。使用输液加温器将营养液温度控制在38～40℃，这样既能达到病人营养支持需要的温度要求，又能有效减少胃肠道不良反应的发生。肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加，输注浓度从低到高，容量从少到多。使用过程中注意观察患者胃肠道反应并对症处理。每次输营养液之前及结束后，均要用温开水冲洗营养管，确保管道通畅，冲洗后将营养管口封闭并妥善固定防止营养管滑脱。还要定期消毒造瘘管管口和外壁，防止污染。患者出现贫血、低蛋白时还要输入红细胞、新鲜血浆就、人血白蛋白以纠正贫血及低蛋白血症。
2. 7 控制感染 一旦发生吻合口漏要合理使用抗生素，根据细菌培养和药敏实验结果，选择有效抗生素控制感染。
3 结果
5例患者全部治愈出院，平均住院天数52天。
4 小结
胸腹腔镜联合食管癌根治术是一种新的食管癌手术方式，与食管癌开放手术相比有很多优点，但吻合口瘘仍是一种严重的并发症，患者病程长、病死率高。吻合口瘘将造成患者极大的创伤，因此一定要从各方面做好护理工作，为患者恢复创造良好的条件，，早期采取有效的护理措施，不但可以加快吻合口漏的愈合，减轻患者痛苦、减少了医疗费用，而且还可避免因吻合口漏所致的误解甚至纠纷。因此术后要密切观察患者病情，早发现、早诊断并及时处理是保证吻合口漏尽快愈合的前提。