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【摘 要】腹水是肝硬化患者在肝功能严重受损时出现的常见并发症，其中肝硬化腹腔内漏出液最终多发展为难治性腹腔漏出液，肝硬化难治性腹水的病人生活质量极差，且易出现各种并发症，目前临床疗效不理想，治疗难度大，它不仅会对患者的日常最基本生活带来很大的困扰，而且对患者的存活率也有影响。近几年来通过不断地努力，肝硬化难治性腹水的治疗方法有了更新，本文就此作一综述。
【关键词】肝硬化；顽固性腹水；治疗进展
肝硬化是临床上较为常见的疾病，其隶属消化科的慢性疾病，也是目前肝病患者去世的主要缘由之一。晚期肝硬化患者最突出的临床表现为腹腔积液，失代偿的患者约只有20%，不出现腹腔积液。肝硬化腹腔积液发展后，只有一半的患者存活3～5年。在肝硬化腹腔积液中，肝难治性腹腔积液约占其总量的8%，是目前临床治疗过程中比较棘手的问题之一。及时、正确、有效的支持治疗和清除腹水对肝硬化患者可改善病人生存质量。国际腹水协会根据肝硬化腹腔积液发病的机理研究的不断深入，结合临床治疗情况，已对肝硬化腹水的诊疗方案进行了修改，在此作一综述。
一、顽固性腹水定义
顽固性腹水又称难治性的腹水，指各种因素导致的腹腔积液大量潴留，诊断难治性腹腔积液需符合以下4个条件：①限制钠的摄入，每天小于90 mmol，以及应用大量利尿剂治疗超过1周；②治疗4天，平均每天体重减轻小于0.7kg及尿液中钠离子含量排出小于钠的摄入量；③刚治疗有效，但一月内再发2级或3级腹腔积液；④出现利尿剂诱发的并发症。
难治性腹水可分为2种：①利尿剂抵抗性腹水，指缺乏对限钠盐和使用速尿的治疗反应或反复腹腔穿刺大量放腹腔积液后腹水很快复发者；②利尿剂顽固性腹腔积液，其产生的主要由于是利尿剂应用不当而诱发，所以不能应用利尿剂治疗。
二、难治性腹水的治疗进展
一） 基础治疗
1 卧床休息：卧床能够有效地抑制肝硬化腹水患者体内RAAS系统以及交感神经系统活性，可以提高肾小球的滤过率和对利尿剂的适应性，从而有便于腹水的清除。
2 补充营养：提供足够的热量和丰富的饮食营养可以帮助患者的病情好转，提高生活的质量，因此对于所以的肝硬化患者都应重视基础治疗[1]。
3 限制钠盐和水：肝硬化腹水患者关于限钠，目前多主张限制钠盐的标准在制定过程时应参考其钠的摄入以及尿钠排出，维持动态平衡为宜。难治性腹腔积液患者血管加压素增加，肾小球的滤过出现显著下降，肾的远曲小管对水钠重新回收利用大大增加，血钠低于130mmol/L或应用合理的治疗后体重并没有减低，甚至增加，此类患者应限制水的摄入，每日在900毫升以内为宜[2]。
二） 反复腹腔穿刺大量放腹水（LVP）联合白蛋白输注
近年来大量的临床资料显示反复LVP联合白蛋白输注进行顽固性腹腔积液的治疗不仅具有安全、经济、快速缓解症状的特点，而且能明显降低患者的治疗费用，缩短住院时间。2010年欧洲肝病学会，推荐反复腹穿放腹水联合白蛋白输注作为难治性腹腔积液的首选治疗方案。崔淑萍[3]将肝硬化伴大量顽固性腹腔积液68例，大量放腹腔积液加静滴白蛋白40例。结论：大量放腹腔积液加上静滴蛋白组优于仅应用利尿的药物加静滴蛋白治疗的方法，治疗的时间明显缩短，其平均医疗花销减少。2009年美国指南和2010年欧洲指南均赞同LVP超过5 L将可能出现循环功能障碍，解决这一问题的途径为输注白蛋白。根据欧洲肝病学会的推荐，白蛋白输注量为应为每放1升腹水输蛋白8g左右，而美国肝病学会推荐为6～8g。
四） 经颈静脉肝内门脉系统分流术（TIPS）
TIPS一种部分缓解门静脉高压的放射学介入手术治疗。TIPS具有技术可操作性、效果确切、创口小恢复快、分流和阻断血流并举的优势，但也具有肝内网状支架易移位，建立的人工管道也易于阻塞，反复肝穿易导致肝内动-静脉瘘门脉系统血栓形成，继发血管破裂大出血等并发症的缺点。TIPS能使腹水消退明显，但术后易出现肝性脑病是最主要的并发症，其发生率显著提高，死亡率没有明显下降，另外由于流经肝脏的血液明显减少，肝功能可能会出现恶化，还可以增加心脏的前负荷。因此当患者有右心功能衰竭、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝性脑病、年龄超过70岁、Child-Pugh评分超过12分时禁用此方法。
五） 腹腔颈静脉分流术（ PVS）
上世纪末，PVS开始应用于临床治疗难治性腹水。这种分流装置是患者心脏前负荷增加，从而心脏泵出血量增加，使肾脏的血流量增加，肾小球滤过率明显提高，患者尿量增加，该方法对难治性腹水患者近期的疗效是肯定的，能提高患者的生活治疗缩短住院时间及减少利尿药物的使用量。但术后患者的并发症较多，主要有分流管堵塞， 引起败血症， 自发性腹膜炎等各种感染， 因而限制了其临床应用[4]。最近几年临床中应用不多，目前主要用于不能进行LVP、TIPS、肝移植治疗的患者[5]。
六） 腹水超滤浓缩静脉回输
利用透析或超滤的方法将腹水处理后，滤过腹水的其他物质，只保留腹水中的白蛋白，然后再静脉回输。顾生旺[6]等对难治性腹水患者腹水超滤浓缩并静脉回输长期的临床研究得出结论，腹围下降明显，每日小便量明显增加，治疗前后差异显著，结果提示该治疗方法虽不能明显增加血清中白蛋白的含量，且不能改善预后，但对顽固性腹水患者减轻症状有一定的疗效。此方法在临床中应用的时间不是很长，远期的疗效需进一步探讨。
七） 肝移植
肝硬化进展至晚期的标准之一为患者出现顽固性腹水，要想彻底的解决顽固性腹水引起的各种问题，唯一的选择只能是肝移植，可改善患者生存[7]。肝移植可作为其他治疗方案失败是的选择。因此肝硬化患者出现失代偿证据时，则应考虑将肝移植作为长期治疗的一部分。目前移植后生存率已有显著改观。但国内因肝脏来源稀缺、费用昂贵等问题，能够得到治疗的人很少。 三、总结
治疗难治性腹水的主要方法包括LVP、TIPS、 肝移植等。其中肝移植是根治肝硬化顽固性腹水的唯一方法，但因国内技术、经济和肝源等问题，广泛开展尚有一点的困难；TIPS与LVP相比，并未提高肝硬化顽固性腹水病人的生存时间，而且价格昂贵，最主要的缺点是TIPS术后易发生分流血栓、肝性脑病的发生率增高，其远期效果并不理想，故TIPS不作为难治性腹水首选治疗方法[8]；LVP加输白蛋白，有效、安全、经济、快速，因此被临床广泛应用。
参考文献：
[1] Runyon BA. Ca re of patients with ascites[J].N Eng l J Med，1994，330（5）： 337-342.
[2]姚希贤，孙玉凤.肝硬化腹水的治疗问题[J].现代医药卫生，2003，19（9）： 1089-1090.
[3]崔淑萍.腹腔大量放腹水加静滴白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水40例[J]，陕西医学杂志2008，08，37（8）：1069-1071.
[4] Boyer TD，Haskal ZJ.The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension[J].Hepatology，2005，41（8）：1-15 .
[5]安树伟 . 肝硬化腹水的治疗体会[J]. 中国医药导报，2008，4（6）：33-35.
[6] 吴卫兵，洪美珠，黄文琪等 .腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水60例报告[J].航空航天医学杂志，2012.06.6（4）：2095-1434.
[7]Singh.V，Kumar，R，Nain，CK，et，al.Terlipressin，versus，albu-min，in，aracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrho- sis ： a randomized study[J]. Gastroenterol Hepatol，2006，21（1Pt2）：303-307.
[8] 萧树东，许国铭.肝硬化[J]. 中华胃肠病学，2012，30（5）：639-646.
【关键词】肝硬化；顽固性腹水；治疗进展
肝硬化是临床上较为常见的疾病，其隶属消化科的慢性疾病，也是目前肝病患者去世的主要缘由之一。晚期肝硬化患者最突出的临床表现为腹腔积液，失代偿的患者约只有20%，不出现腹腔积液。肝硬化腹腔积液发展后，只有一半的患者存活3～5年。在肝硬化腹腔积液中，肝难治性腹腔积液约占其总量的8%，是目前临床治疗过程中比较棘手的问题之一。及时、正确、有效的支持治疗和清除腹水对肝硬化患者可改善病人生存质量。国际腹水协会根据肝硬化腹腔积液发病的机理研究的不断深入，结合临床治疗情况，已对肝硬化腹水的诊疗方案进行了修改，在此作一综述。
一、顽固性腹水定义
顽固性腹水又称难治性的腹水，指各种因素导致的腹腔积液大量潴留，诊断难治性腹腔积液需符合以下4个条件：①限制钠的摄入，每天小于90 mmol，以及应用大量利尿剂治疗超过1周；②治疗4天，平均每天体重减轻小于0.7kg及尿液中钠离子含量排出小于钠的摄入量；③刚治疗有效，但一月内再发2级或3级腹腔积液；④出现利尿剂诱发的并发症。
难治性腹水可分为2种：①利尿剂抵抗性腹水，指缺乏对限钠盐和使用速尿的治疗反应或反复腹腔穿刺大量放腹腔积液后腹水很快复发者；②利尿剂顽固性腹腔积液，其产生的主要由于是利尿剂应用不当而诱发，所以不能应用利尿剂治疗。
二、难治性腹水的治疗进展
一） 基础治疗
1 卧床休息：卧床能够有效地抑制肝硬化腹水患者体内RAAS系统以及交感神经系统活性，可以提高肾小球的滤过率和对利尿剂的适应性，从而有便于腹水的清除。
2 补充营养：提供足够的热量和丰富的饮食营养可以帮助患者的病情好转，提高生活的质量，因此对于所以的肝硬化患者都应重视基础治疗[1]。
3 限制钠盐和水：肝硬化腹水患者关于限钠，目前多主张限制钠盐的标准在制定过程时应参考其钠的摄入以及尿钠排出，维持动态平衡为宜。难治性腹腔积液患者血管加压素增加，肾小球的滤过出现显著下降，肾的远曲小管对水钠重新回收利用大大增加，血钠低于130mmol/L或应用合理的治疗后体重并没有减低，甚至增加，此类患者应限制水的摄入，每日在900毫升以内为宜[2]。
二） 反复腹腔穿刺大量放腹水（LVP）联合白蛋白输注
近年来大量的临床资料显示反复LVP联合白蛋白输注进行顽固性腹腔积液的治疗不仅具有安全、经济、快速缓解症状的特点，而且能明显降低患者的治疗费用，缩短住院时间。2010年欧洲肝病学会，推荐反复腹穿放腹水联合白蛋白输注作为难治性腹腔积液的首选治疗方案。崔淑萍[3]将肝硬化伴大量顽固性腹腔积液68例，大量放腹腔积液加静滴白蛋白40例。结论：大量放腹腔积液加上静滴蛋白组优于仅应用利尿的药物加静滴蛋白治疗的方法，治疗的时间明显缩短，其平均医疗花销减少。2009年美国指南和2010年欧洲指南均赞同LVP超过5 L将可能出现循环功能障碍，解决这一问题的途径为输注白蛋白。根据欧洲肝病学会的推荐，白蛋白输注量为应为每放1升腹水输蛋白8g左右，而美国肝病学会推荐为6～8g。
四） 经颈静脉肝内门脉系统分流术（TIPS）
TIPS一种部分缓解门静脉高压的放射学介入手术治疗。TIPS具有技术可操作性、效果确切、创口小恢复快、分流和阻断血流并举的优势，但也具有肝内网状支架易移位，建立的人工管道也易于阻塞，反复肝穿易导致肝内动-静脉瘘门脉系统血栓形成，继发血管破裂大出血等并发症的缺点。TIPS能使腹水消退明显，但术后易出现肝性脑病是最主要的并发症，其发生率显著提高，死亡率没有明显下降，另外由于流经肝脏的血液明显减少，肝功能可能会出现恶化，还可以增加心脏的前负荷。因此当患者有右心功能衰竭、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝性脑病、年龄超过70岁、Child-Pugh评分超过12分时禁用此方法。
五） 腹腔颈静脉分流术（ PVS）
上世纪末，PVS开始应用于临床治疗难治性腹水。这种分流装置是患者心脏前负荷增加，从而心脏泵出血量增加，使肾脏的血流量增加，肾小球滤过率明显提高，患者尿量增加，该方法对难治性腹水患者近期的疗效是肯定的，能提高患者的生活治疗缩短住院时间及减少利尿药物的使用量。但术后患者的并发症较多，主要有分流管堵塞， 引起败血症， 自发性腹膜炎等各种感染， 因而限制了其临床应用[4]。最近几年临床中应用不多，目前主要用于不能进行LVP、TIPS、肝移植治疗的患者[5]。
六） 腹水超滤浓缩静脉回输
利用透析或超滤的方法将腹水处理后，滤过腹水的其他物质，只保留腹水中的白蛋白，然后再静脉回输。顾生旺[6]等对难治性腹水患者腹水超滤浓缩并静脉回输长期的临床研究得出结论，腹围下降明显，每日小便量明显增加，治疗前后差异显著，结果提示该治疗方法虽不能明显增加血清中白蛋白的含量，且不能改善预后，但对顽固性腹水患者减轻症状有一定的疗效。此方法在临床中应用的时间不是很长，远期的疗效需进一步探讨。
七） 肝移植
肝硬化进展至晚期的标准之一为患者出现顽固性腹水，要想彻底的解决顽固性腹水引起的各种问题，唯一的选择只能是肝移植，可改善患者生存[7]。肝移植可作为其他治疗方案失败是的选择。因此肝硬化患者出现失代偿证据时，则应考虑将肝移植作为长期治疗的一部分。目前移植后生存率已有显著改观。但国内因肝脏来源稀缺、费用昂贵等问题，能够得到治疗的人很少。 三、总结
治疗难治性腹水的主要方法包括LVP、TIPS、 肝移植等。其中肝移植是根治肝硬化顽固性腹水的唯一方法，但因国内技术、经济和肝源等问题，广泛开展尚有一点的困难；TIPS与LVP相比，并未提高肝硬化顽固性腹水病人的生存时间，而且价格昂贵，最主要的缺点是TIPS术后易发生分流血栓、肝性脑病的发生率增高，其远期效果并不理想，故TIPS不作为难治性腹水首选治疗方法[8]；LVP加输白蛋白，有效、安全、经济、快速，因此被临床广泛应用。
参考文献：
[1] Runyon BA. Ca re of patients with ascites[J].N Eng l J Med，1994，330（5）： 337-342.
[2]姚希贤，孙玉凤.肝硬化腹水的治疗问题[J].现代医药卫生，2003，19（9）： 1089-1090.
[3]崔淑萍.腹腔大量放腹水加静滴白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水40例[J]，陕西医学杂志2008，08，37（8）：1069-1071.
[4] Boyer TD，Haskal ZJ.The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension[J].Hepatology，2005，41（8）：1-15 .
[5]安树伟 . 肝硬化腹水的治疗体会[J]. 中国医药导报，2008，4（6）：33-35.
[6] 吴卫兵，洪美珠，黄文琪等 .腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水60例报告[J].航空航天医学杂志，2012.06.6（4）：2095-1434.
[7]Singh.V，Kumar，R，Nain，CK，et，al.Terlipressin，versus，albu-min，in，aracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrho- sis ： a randomized study[J]. Gastroenterol Hepatol，2006，21（1Pt2）：303-307.
[8] 萧树东，许国铭.肝硬化[J]. 中华胃肠病学，2012，30（5）：639-646.