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【中图分类号】R737【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】【摘要】目的：探讨宫颈LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变的临床应用。方法：对2012年1月-2013年10月在本院经TCT、阴道镜定位多点活检，诊断为宫颈上皮内瘤变（CIN）级46例患者行宫颈LEEP术，标本均送病理检查，观察手术时间、出血量，比较术前阴道镜宫颈活检与LEEP术后病理结果， 术后随访12-34个月，观察术后疗效和宫颈塑形情况结果，随访内容为阴道镜， TCT、HPV的检测。结果：LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变手术时间约5～20min，术中出血量5～40mL， 46例患者中，LEEP术后与阴道镜下活检病理诊断相符者32例（69.57%），升级者5例（10.87%），下降者9例（19.57%），术后随访12-34个月，3例复发， 其中2例进行第二次Leep术，至今无复发， 复发率为6.67%，治愈率为95.56%。结论：宫颈LEEP术治疗宫颈CIN具有操作简单、安全、创伤小、治愈率高等优点，是治疗宫颈CIN行之有效的方法。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；leep术
CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，它反映了由宫颈不典型增生直至浸润癌等一系列病理变化[1]。发病呈年轻化趋势，已经成为育龄妇女常见的妇科疾病之一。目前，随着宫颈脱落细胞学检查，阴道镜等技术的普及，以及广大妇女自我保护意识的增强，越来越多的CIN得以早期发现、积极处理，从而有效地阻止了病变的进一步发展。LEEP术属宫颈锥切的一种，因其方法简单易行、疗效满意，近年来广泛在临床广泛应用[2-3]。我院自2012年1月-2013年10月经LEEP术治疗CIN患者46例，疗效满意，现总结分析如下。
1 一般资料与方法
1.1一般资料 选择2012年1月-2013年10月在我院门诊经TCT、阴道镜下宫颈组织多点活检病理诊断为CIN的46例患者为研究对象，其中CINⅠ11例（23.91%），CINⅡ19例（41.30%），CINⅢ16例（34.78%），年龄20～62岁，平均35.6 岁，性生活时间为2.1～ 35.2年，平均14.2 年，平均孕次2.67次，产次1.64 次。均行LEEP术，手术标本均送病理检查，术后随访12-34个月。
1.2 手术指征 ①CINⅠ（不能随访， 阴道镜不满意者及细胞学怀疑CIN 者）；②CINⅡ～Ⅲ。
1.3 手术方法于月经干净后3～7d行宫颈LEEP术，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，窥阴器暴露宫颈。设置切割功率50W，电凝功率25W，取卢戈氏碘液涂抹宫颈，标志出异常转化区范围，根据病变范围及病变级别决定手术范围、深度及相应型号的电极圈，距碘不着色范围外缘3-5mm处，从宫颈9点切入顺时针旋转电极，标本完整切除，CINⅠ深度为1.5cm，CINⅡ深度为1.5～2.0cm，CINⅢ深度为2.0～2.5cm。宫颈CINI级、CINI～II级选用环形刀头，CINII～III、CINIII级用三角形刀头，切缘用球状电极电灼一圈止血，术毕创面敷云南白药粉剂， 并与小干纱布两块填塞， 24h后取出，切下组织全部标记送病检。记录术中出血量及手术时间，术后口服抗生素3d预防感染，严密观察阴道流液、流血情况，阴道流血多者随时就诊，嘱禁止骑自行车半月，禁性生活及盆浴2个月，并定期随访复查。
1.4 术后随访 术后1月随访宫颈创面愈合情况， 术后3个月、6个月、12个月行TCT、阴道镜、HPV的检查，若正常者第2年改为每6个月1次，有条件者随访时间应达3～5年。
2 结果
2.1 术中及术后情况 所有患者均顺利完成手术， 无特殊不适主诉， 少数患者感下腹稍有胀痛不适，手术时间约5～20min，术中出血量5～40mL，宫颈锥切术出血略多，约15～40ml。术后3～7d患者出现少量阴道流水，呈淡黄色或淡红色，第7～10d后宫颈开始脱痂出血， 阴道流血量多但少于月经量，其中有2例患者阴道出血量超过平时月经量， 经阴道填塞纱条、抗生素、止血药治疗后血止。
2.2 LEEP术前术后病理结果对比 46例患者中，LEEP术后病理结果与阴道镜下宫颈活检病理结果相符32例（69.57%），升级者5例（10.87%），下降者9例（19.57%），详见列表1。
2.3 随访结果 本组病例中1例Leep术后诊断为侵润癌，进行了全子宫切除术，其他45例患者行TCT、HPV、阴道镜随访12-34个月。3个月后复查见宫颈完全修复，外观光滑42例，宫颈黏膜外翻3例，TCT、HPV、阴道镜下活检无异常。术后6个月复查宫颈光滑者42例，宫颈口见红褐色息肉样增生者3例， 再次给予阴道局部用药， TCT、HPV、阴道镜下活检仍无异常。术后12个月复查， 44例宫颈基本光滑， 宫颈表面仍有1例组织增生（原CINⅡ患者），查TCT为ASCUS， HPV阳性， 阴道镜病理结果为慢性炎症。18个月随访时，宫颈表面仍有1例组织增生（原CINⅡ患者），1例同房后出血（原CINⅢ患者），行TCT检查，1例为HSIL（高度病变）， 1例为LSIL，HPV均阳性， 行阴道镜下活检， 病理结果均为CINⅡ ，予再次LEEP术， 术后病理结果也均为CINⅡ，术后已随访6个月未见病灶。46患者至今复发率为6.67%，治愈率为95.56%。
3 讨论
宫颈上皮内瘤变包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变，统称CIN。从CIN发展为宫颈癌是一个缓慢演变过程，即CINI-CINⅡ-CINIII-原位癌-浸润癌，一般CIN发展为原位癌需10年，发展为浸润癌约需10～15年，研究报道[4]，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ进一步发展为宫颈癌的危险度分别为15 %、30 %、45 %，因此，在此期间及时诊断和正确处理是预防和治愈宫颈癌的关键。目前对CIN的治疗， 传统的治疗方法有微波手术、冷冻疗法、激光疗法及手术锥切等治疗方法， 但均存在一定局限性，如冷冻、激光、微波治疗由于病灶表面组织被破坏，不能作病理学检查，使宫颈癌的漏诊率极高，而手术治疗住院时间长，费用高，甚至需切除子宫丧失生育机能等。LEEP术是近年来发展起来的一项新技术， 是利用射频电流通过电极顶端产生高频电弧波接触组织后，由于组织本身阻抗产生瞬间高热，达到切割组织的目的，能切除各种病变组织， 避免切緣残留，完整地保留组织标本， 使得术后病理检查更准确，避免了阴道镜下宫颈多点活检对宫颈高级别病变的漏诊，具有诊断和治疗的双重效果。目前，结合阴道镜下宫颈活检已成为治疗宫颈癌前病变的一种常用方法。 本组资料显示，LEEP术后病理结果与阴道镜下宫颈活检病理结果相符69.57%，病理下降9例（19.57%），病理降级可能是术前阴道镜活检时已将最严重的病变组织钳取，使得术后病理降级。升级者5例（10.87%），其中原位癌1例， 原因考虑为宫颈病变和宫颈原位癌多为多中心病变，且阴道镜下的多点活检在取材时存在医生的主观因素，取材部位可能不够精确，容易漏诊，术后病理较全面而使结果升级[5]。另外，部分绝经后妇女宫颈移行带回缩到宫颈管内，阴道镜视野有限，取材、表浅，容易漏诊，而LEEP术后病理取材可在宫颈更深组织，发现宫颈管内的病致术后病理升级。因此，宫颈LEEP术弥补了阴道镜下宫颈活检的不足，两者结合，既提高了宫颈病变的诊断率，又避免了过度治疗，对早期的宫颈癌具有良好的诊断及治疗效果。
本文中，CIN治愈率为95.56%，与沈铿[6]报道的治愈率为91%-98%相似，可见LEEP对CIN的治愈率高。对所有患者随访12-34个月，3例复发，复发率为6.67%，2例再次LEEP术，随防至今正常。结合本文复发的3例病例分析， 认为切缘阳性， 累积腺体及持续HPV阳性可能是病变复发的重要因素。因此对于有以上情况的患者术后应加强随访。而LEEP治疗后复发多在术后3年，本组资料随访时间不足3年且病例数量有限， 还有待继续观察和病例积累，而对于累及腺体， 切缘阳性在复发中的作用， 尚需有待扩大样本进一步研究证实。我们在随访时注意观察宫颈塑形情况， 绝大多数患者宫颈塑形满意，塑形不满意最常见的是宫颈口柱状上皮显露或外翻。
综上所述，LEEP术治疗CIN安全有效，对宫颈口还有整形效果，手术费用低，患者痛苦小、较易于为患者所接受，临床应用具有良好的前景。
参考文献
[1]张玉勤，杨慧娟，盛伟琪等. 官颈上皮内瘤变315例手术前后病理分型[J].中国癌症杂志，2008，18（1）：51-54.
[2]苏丽芳，黄凤友，谢友娣，等.子宫颈环形电切术治疗82例宫颈上皮内瘤变的效果观察[J].当代医学，2012，18（4）：47-48.
[3]隋龍，汪清，郑瑞莲等.宫颈LEEP 活检对阴道镜检诊断为CIN的再评估[J].复旦学报： 医学版.2006，33 （6）：745～ 748.
[4]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志， 2001，6[2] （5）：26
[5]汪新妮，彭幼.LEEP刀宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变临床疗效观察[J]. 中国医学创新，2012，9（3）：50-52.
[6]沈铿.宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择[J].中华医学杂志，2006，86（5） ： 291.
【摘要】【摘要】目的：探讨宫颈LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变的临床应用。方法：对2012年1月-2013年10月在本院经TCT、阴道镜定位多点活检，诊断为宫颈上皮内瘤变（CIN）级46例患者行宫颈LEEP术，标本均送病理检查，观察手术时间、出血量，比较术前阴道镜宫颈活检与LEEP术后病理结果， 术后随访12-34个月，观察术后疗效和宫颈塑形情况结果，随访内容为阴道镜， TCT、HPV的检测。结果：LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变手术时间约5～20min，术中出血量5～40mL， 46例患者中，LEEP术后与阴道镜下活检病理诊断相符者32例（69.57%），升级者5例（10.87%），下降者9例（19.57%），术后随访12-34个月，3例复发， 其中2例进行第二次Leep术，至今无复发， 复发率为6.67%，治愈率为95.56%。结论：宫颈LEEP术治疗宫颈CIN具有操作简单、安全、创伤小、治愈率高等优点，是治疗宫颈CIN行之有效的方法。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；leep术
CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，它反映了由宫颈不典型增生直至浸润癌等一系列病理变化[1]。发病呈年轻化趋势，已经成为育龄妇女常见的妇科疾病之一。目前，随着宫颈脱落细胞学检查，阴道镜等技术的普及，以及广大妇女自我保护意识的增强，越来越多的CIN得以早期发现、积极处理，从而有效地阻止了病变的进一步发展。LEEP术属宫颈锥切的一种，因其方法简单易行、疗效满意，近年来广泛在临床广泛应用[2-3]。我院自2012年1月-2013年10月经LEEP术治疗CIN患者46例，疗效满意，现总结分析如下。
1 一般资料与方法
1.1一般资料 选择2012年1月-2013年10月在我院门诊经TCT、阴道镜下宫颈组织多点活检病理诊断为CIN的46例患者为研究对象，其中CINⅠ11例（23.91%），CINⅡ19例（41.30%），CINⅢ16例（34.78%），年龄20～62岁，平均35.6 岁，性生活时间为2.1～ 35.2年，平均14.2 年，平均孕次2.67次，产次1.64 次。均行LEEP术，手术标本均送病理检查，术后随访12-34个月。
1.2 手术指征 ①CINⅠ（不能随访， 阴道镜不满意者及细胞学怀疑CIN 者）；②CINⅡ～Ⅲ。
1.3 手术方法于月经干净后3～7d行宫颈LEEP术，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，窥阴器暴露宫颈。设置切割功率50W，电凝功率25W，取卢戈氏碘液涂抹宫颈，标志出异常转化区范围，根据病变范围及病变级别决定手术范围、深度及相应型号的电极圈，距碘不着色范围外缘3-5mm处，从宫颈9点切入顺时针旋转电极，标本完整切除，CINⅠ深度为1.5cm，CINⅡ深度为1.5～2.0cm，CINⅢ深度为2.0～2.5cm。宫颈CINI级、CINI～II级选用环形刀头，CINII～III、CINIII级用三角形刀头，切缘用球状电极电灼一圈止血，术毕创面敷云南白药粉剂， 并与小干纱布两块填塞， 24h后取出，切下组织全部标记送病检。记录术中出血量及手术时间，术后口服抗生素3d预防感染，严密观察阴道流液、流血情况，阴道流血多者随时就诊，嘱禁止骑自行车半月，禁性生活及盆浴2个月，并定期随访复查。
1.4 术后随访 术后1月随访宫颈创面愈合情况， 术后3个月、6个月、12个月行TCT、阴道镜、HPV的检查，若正常者第2年改为每6个月1次，有条件者随访时间应达3～5年。
2 结果
2.1 术中及术后情况 所有患者均顺利完成手术， 无特殊不适主诉， 少数患者感下腹稍有胀痛不适，手术时间约5～20min，术中出血量5～40mL，宫颈锥切术出血略多，约15～40ml。术后3～7d患者出现少量阴道流水，呈淡黄色或淡红色，第7～10d后宫颈开始脱痂出血， 阴道流血量多但少于月经量，其中有2例患者阴道出血量超过平时月经量， 经阴道填塞纱条、抗生素、止血药治疗后血止。
2.2 LEEP术前术后病理结果对比 46例患者中，LEEP术后病理结果与阴道镜下宫颈活检病理结果相符32例（69.57%），升级者5例（10.87%），下降者9例（19.57%），详见列表1。
2.3 随访结果 本组病例中1例Leep术后诊断为侵润癌，进行了全子宫切除术，其他45例患者行TCT、HPV、阴道镜随访12-34个月。3个月后复查见宫颈完全修复，外观光滑42例，宫颈黏膜外翻3例，TCT、HPV、阴道镜下活检无异常。术后6个月复查宫颈光滑者42例，宫颈口见红褐色息肉样增生者3例， 再次给予阴道局部用药， TCT、HPV、阴道镜下活检仍无异常。术后12个月复查， 44例宫颈基本光滑， 宫颈表面仍有1例组织增生（原CINⅡ患者），查TCT为ASCUS， HPV阳性， 阴道镜病理结果为慢性炎症。18个月随访时，宫颈表面仍有1例组织增生（原CINⅡ患者），1例同房后出血（原CINⅢ患者），行TCT检查，1例为HSIL（高度病变）， 1例为LSIL，HPV均阳性， 行阴道镜下活检， 病理结果均为CINⅡ ，予再次LEEP术， 术后病理结果也均为CINⅡ，术后已随访6个月未见病灶。46患者至今复发率为6.67%，治愈率为95.56%。
3 讨论
宫颈上皮内瘤变包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变，统称CIN。从CIN发展为宫颈癌是一个缓慢演变过程，即CINI-CINⅡ-CINIII-原位癌-浸润癌，一般CIN发展为原位癌需10年，发展为浸润癌约需10～15年，研究报道[4]，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ进一步发展为宫颈癌的危险度分别为15 %、30 %、45 %，因此，在此期间及时诊断和正确处理是预防和治愈宫颈癌的关键。目前对CIN的治疗， 传统的治疗方法有微波手术、冷冻疗法、激光疗法及手术锥切等治疗方法， 但均存在一定局限性，如冷冻、激光、微波治疗由于病灶表面组织被破坏，不能作病理学检查，使宫颈癌的漏诊率极高，而手术治疗住院时间长，费用高，甚至需切除子宫丧失生育机能等。LEEP术是近年来发展起来的一项新技术， 是利用射频电流通过电极顶端产生高频电弧波接触组织后，由于组织本身阻抗产生瞬间高热，达到切割组织的目的，能切除各种病变组织， 避免切緣残留，完整地保留组织标本， 使得术后病理检查更准确，避免了阴道镜下宫颈多点活检对宫颈高级别病变的漏诊，具有诊断和治疗的双重效果。目前，结合阴道镜下宫颈活检已成为治疗宫颈癌前病变的一种常用方法。 本组资料显示，LEEP术后病理结果与阴道镜下宫颈活检病理结果相符69.57%，病理下降9例（19.57%），病理降级可能是术前阴道镜活检时已将最严重的病变组织钳取，使得术后病理降级。升级者5例（10.87%），其中原位癌1例， 原因考虑为宫颈病变和宫颈原位癌多为多中心病变，且阴道镜下的多点活检在取材时存在医生的主观因素，取材部位可能不够精确，容易漏诊，术后病理较全面而使结果升级[5]。另外，部分绝经后妇女宫颈移行带回缩到宫颈管内，阴道镜视野有限，取材、表浅，容易漏诊，而LEEP术后病理取材可在宫颈更深组织，发现宫颈管内的病致术后病理升级。因此，宫颈LEEP术弥补了阴道镜下宫颈活检的不足，两者结合，既提高了宫颈病变的诊断率，又避免了过度治疗，对早期的宫颈癌具有良好的诊断及治疗效果。
本文中，CIN治愈率为95.56%，与沈铿[6]报道的治愈率为91%-98%相似，可见LEEP对CIN的治愈率高。对所有患者随访12-34个月，3例复发，复发率为6.67%，2例再次LEEP术，随防至今正常。结合本文复发的3例病例分析， 认为切缘阳性， 累积腺体及持续HPV阳性可能是病变复发的重要因素。因此对于有以上情况的患者术后应加强随访。而LEEP治疗后复发多在术后3年，本组资料随访时间不足3年且病例数量有限， 还有待继续观察和病例积累，而对于累及腺体， 切缘阳性在复发中的作用， 尚需有待扩大样本进一步研究证实。我们在随访时注意观察宫颈塑形情况， 绝大多数患者宫颈塑形满意，塑形不满意最常见的是宫颈口柱状上皮显露或外翻。
综上所述，LEEP术治疗CIN安全有效，对宫颈口还有整形效果，手术费用低，患者痛苦小、较易于为患者所接受，临床应用具有良好的前景。
参考文献
[1]张玉勤，杨慧娟，盛伟琪等. 官颈上皮内瘤变315例手术前后病理分型[J].中国癌症杂志，2008，18（1）：51-54.
[2]苏丽芳，黄凤友，谢友娣，等.子宫颈环形电切术治疗82例宫颈上皮内瘤变的效果观察[J].当代医学，2012，18（4）：47-48.
[3]隋龍，汪清，郑瑞莲等.宫颈LEEP 活检对阴道镜检诊断为CIN的再评估[J].复旦学报： 医学版.2006，33 （6）：745～ 748.
[4]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志， 2001，6[2] （5）：26
[5]汪新妮，彭幼.LEEP刀宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变临床疗效观察[J]. 中国医学创新，2012，9（3）：50-52.
[6]沈铿.宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择[J].中华医学杂志，2006，86（5） ： 291.