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【摘要】目的:探讨人工胶体液羟乙基淀粉（HES）130/0.4注射液在抢救创伤性失血性休克的临床疗效。方法:我科急诊收治入ICU的30例创伤性休克患者随机分为HES组（A组，15例）：先给予HES130/0.4溶液，如未达到液体复苏目标则继续给予乳酸复方氯化钠复苏；乳酸复方氯化钠组（B组，15例）：在达到液体复苏目标之前仅应用复方氯化钠复苏，监测输注后60min血气分析及输注后10 min、30 min、60 min和120 min心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），监测凝血功能、肝肾功能。结果:A组输注后60min动脉血氧饱和度（PaO2）较输注前升高（P<0.05），较B组明显（P<0.05）；A组HR在输注后10min逐渐下降，SBP、DB、MAP输注后10min开始上升，30min后差异有统计学意义（P<0.05），与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组凝血功能、肝肾功能输注前后无统计学意义（P>0.05）。结论:HES130/0.4可迅速恢复创伤性失血性休克的血容量，维持血流动力学稳定，快速纠正休克，提升动脉血氧分压，且对凝血功能、肝肾功能无明显影响，是一种临床疗效明确、安全性好的血浆代用品。
【关键词】羟乙基淀粉；创伤；失血性休克
【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0426-02
急性失血导致失血性休克在临床中较常见，尤其是创伤性失血性休克，严重失血后短时间内得不到积极救治，大多数患者将死亡，及时扩充血浆容量、恢复有效循环血容量是容量复苏的首要任务。本实验对15例创伤性失血性休克患者，应用人工胶体液羟乙基淀粉（hydroxyet hyl starch，HES）130/0.4注射液进行容量替代治疗，观察其临床疗效与安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：病源来自我院急诊科收入ICU的30例创伤性失血性休克患者，其中男19例，女11例，年龄17～62岁，平均（29.5±5.3岁）。交通伤22例，高处坠落伤5例，重物压砸伤3例。30例患者入院时均存在血流动力学不稳定，收缩压45～80mmHg,舒张压35～55mmHg，有休克临床表现，休克指数（脉率／收缩压）（1.8±0.8）mmHg。合并伤包括：骨盆骨折5例，胫腓骨骨折6例，股骨干骨折3例，伤侧腰骶丛损伤2例，膀胱和/或尿道损伤3例，肺挫伤1例，颅脑损伤2例。伤后到入院0.5～13h（平均4.5h）。病例排除标准：①已知对羟乙基淀粉致变态反应者；②有肾功能不全者；③使用其他胶体进行液体治疗者。
1.2 救治措施：①入院后立即入住ICU，所有患者均持续心电监护；行左桡动脉穿刺，进行连续有创血压监测，保留导尿，记尿量，维持呼吸道通畅并给氧；②快速建立静脉通道：所有患者行右侧锁骨下静脉穿刺置管，提供输液通道，并监测中心静脉压；③A组即刻给以HES10～15ml／min输注，30min后SBP上升至90mmHg停止输入，如未达到液体复苏目标则继续给予乳酸复方氯化钠复苏；B组在达到液体复苏目标之前仅应用复方氯化钠复苏，血压回升正常后减慢输液速度，并在入院时立即抽血行交叉合血,120min后若仍未达复苏目标，可依据病情使用血管活性药物。早期容量复苏的目标：HR 80～110次/分，MBP65 mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，CVP8～12mmHg，HCT≥30%，ScvO2>70%。④控制出血：钳夹搏动性出血，局部加压包扎、止血。⑤根据病情行骨盆骨折外固定、颅内血肿清除术、耻骨上膀胱造瘘，修复膀胱及尿道等相关外科处理。
1.3 监测指标：右侧锁骨下静脉穿刺置管，监测CVP；连续有创血压监测给药前及给药后10 min、30 min、60 min和120 min心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP）,记录血流动力学参数及给药后60min血气分析结果；入院后及12h肘静脉留取静脉血标本，测凝血象、肝肾功能。记录皮疹、瘙痒等不良反应。
1.4 统计学方法：采用SPSS 10.0软件，计量资料以x±s 表示，比较采用治疗前后配对t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验液体用量和失血量比较:A组HES 130/0.4组为（1970±320） ml；B组乳酸复方氯化钠用量为（2212±445） ml; 失血量A组为（1320±98） ml;B组为（1360±100） ml，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组血气分析比较:A、B两组均在入院时和液体复苏后60min抽取动脉血，A组治疗前PaO2平均（66.15±8.75）mmHg，输注后60min PaO2（86.15±10.45）mmHg较输注前升高（P<0.05），B组入院时（69.23±9.63）mmHg，治疗后（80.15±11.05）mmHg，与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组SBP、DBP、HR比较:A组SBP在治疗后10minA组心率在治疗后10min开始下降，30min后开始具有统计学意义（P<0.05）；B组治疗60min后下降具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 凝血功能、肝肾功能比较：A组凝血指标PT、APTT较用药稍有延长，但上述各指标两组间比较无统计学差异。对照组和实验组于用药前后肝肾功能指标ALT、 AST、 SCr、 BUN均无显著变化，两组间比较亦无统计学差异。
表2 两组血压（SBP、DBP）、心率（HR）（x±s）
注：▲与治疗前比较，P>0.05；*与治疗前比较，P<0.05；△与B组比较，P<0.05。
2.4 不良反应：所有患者在治疗期间未出现明显的皮疹、瘙痒等不良反应症状。
3 讨论
失血性休克是大量出血后机体发生的一种全身组织有效灌注不足而致的临床综合症，是以各重要器官功能代谢和结构损伤为特征的全身病理过程[1]。容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和MODS等不良后果。晶体液与胶体液之争已超过30年，但争论的焦点未变。从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体和电解质的补充，保证病人恢复质量。
复方乳酸钠因电解质含量与人体生理量相近，是目前临床上应用最多的注射液。但在休克状态下，组织长期缺血和缺氧引起局部血管扩张，代谢产物增加：如释放组胺增加，ATP分解的产物腺苷增加，细胞分解时释出的钾离子增加，组织间渗透压增高。同时血管壁在多种代谢产物作用下，通透性增加。复方乳酸钠是等渗液，当大量输入时未能提高血管内血浆渗透压，只会造成更多的液体流失到组织中去，加重组织水肿[2]。相关研究报道[3]，输入人体的复方乳酸钠有2/3会进入组织间质，扩容效果不理想，而且扩容效果仅能维持20～30min。另外水肿的组织压迫毛细血管同时增加氧弥散的距离，进一步加重组织缺血缺氧，形成治疗上的矛盾。
羟乙基淀粉（HES）是由高相对分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加工处理后制成，是继胶体明胶溶液、右旋糖酐之后的第3代人工胶体[4]。HES按相对分子量划分有低（<1×105）、中（ 1×10～3×105）、高（>3×105） 三种；按取代程度划分有低（0.3～0.6）和高（≥0.6）两种[5]。相对分子量和取代级的不同决定了其不同的理化特性和不良反应。本组临床用药表明，在失血性休克的情况下，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液进行容量替代治疗，患者在容量复苏后血流动力学保持稳定，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液可以较好地维持患者的动脉血压，与复方乳酸钠组比较有统计学意义。本组资料还发现，HES改善动脉血氧分压，改善器官组织缺氧，可能与HES130/0.4改善微循环及促使失血性休克后的红细胞能量代谢状态明显改善有关[6]。同时HES130/0.4对凝血功能、肝肾功能无明显影响。与文献所报道HES130/0. 4对内外源性凝血和血小板功能无影响的结果一致[7]。有关HES的不良反应，有产生变态反应和皮肤瘙痒的报道[8]，发现羟乙基淀粉在皮肤组织中有一定的沉积而产生搔痒。临床应用发生率均低，本组资料中未发现。
综上所述，在失血性休克早期液体复苏治疗中，输注HES130/0.4能有效扩容，改善微循环，且副作用小，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 金惠铭.病理生理学[M].5版.北京： 人民卫生出版社，2001:122
[2] 赵崇汉，黄锦联，卢贵明.高渗氯化钠羟乙基淀粉40应用于失血性休克的研究.现代医院，2009，9（8）：29-30
[3] 陈法，王祥瑞.不同液体高容血液稀释的临床比较[J].临床麻醉学杂志，2003，1 9（1）：50
[4] 周俊，杨承祥.临床应用万汶的安全性与特点[J].国际麻醉学与复苏杂志，2006，27（5）：296-299
[5] Chfistoph JK，Timo JM，Guido KS，et al.In vitro effects of different medium molecular hydroxyethyl starch solutions and lactated ringer ’ s solution on coagulation using Sono clot [J].Anesth Analg，2000，90 （2）：274-279
[6] 卢家凯，刘怀琼，潘贤泌，等.7.5%高渗氯化钠溶液复苏失血性休克对红细胞能量代谢的影响[J].中华麻醉学杂志，1997，17（4）：232
[7] 黄贞玲，王珊娟，周仁龙.羟乙基淀粉130/0. 4和200/ 0.5对凝血和血小板功能的影响.上海交通大学学报（医学版）,2009,29（5）:560-573
[8] WOESSNER R，GRAUER MT，DIETERICH H J，et a1.Influen ce of a long-term.high does volume therapy with 6% hydroxyethfl starch 130/0.4 of crystaloi dsolution on hemodynamics，rheology and hemostasis in patients with acute ischemic strok e[J].P athohysiol Haemost Thromb，2003，33（3）：121-126
【关键词】羟乙基淀粉；创伤；失血性休克
【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0426-02
急性失血导致失血性休克在临床中较常见，尤其是创伤性失血性休克，严重失血后短时间内得不到积极救治，大多数患者将死亡，及时扩充血浆容量、恢复有效循环血容量是容量复苏的首要任务。本实验对15例创伤性失血性休克患者，应用人工胶体液羟乙基淀粉（hydroxyet hyl starch，HES）130/0.4注射液进行容量替代治疗，观察其临床疗效与安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：病源来自我院急诊科收入ICU的30例创伤性失血性休克患者，其中男19例，女11例，年龄17～62岁，平均（29.5±5.3岁）。交通伤22例，高处坠落伤5例，重物压砸伤3例。30例患者入院时均存在血流动力学不稳定，收缩压45～80mmHg,舒张压35～55mmHg，有休克临床表现，休克指数（脉率／收缩压）（1.8±0.8）mmHg。合并伤包括：骨盆骨折5例，胫腓骨骨折6例，股骨干骨折3例，伤侧腰骶丛损伤2例，膀胱和/或尿道损伤3例，肺挫伤1例，颅脑损伤2例。伤后到入院0.5～13h（平均4.5h）。病例排除标准：①已知对羟乙基淀粉致变态反应者；②有肾功能不全者；③使用其他胶体进行液体治疗者。
1.2 救治措施：①入院后立即入住ICU，所有患者均持续心电监护；行左桡动脉穿刺，进行连续有创血压监测，保留导尿，记尿量，维持呼吸道通畅并给氧；②快速建立静脉通道：所有患者行右侧锁骨下静脉穿刺置管，提供输液通道，并监测中心静脉压；③A组即刻给以HES10～15ml／min输注，30min后SBP上升至90mmHg停止输入，如未达到液体复苏目标则继续给予乳酸复方氯化钠复苏；B组在达到液体复苏目标之前仅应用复方氯化钠复苏，血压回升正常后减慢输液速度，并在入院时立即抽血行交叉合血,120min后若仍未达复苏目标，可依据病情使用血管活性药物。早期容量复苏的目标：HR 80～110次/分，MBP65 mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，CVP8～12mmHg，HCT≥30%，ScvO2>70%。④控制出血：钳夹搏动性出血，局部加压包扎、止血。⑤根据病情行骨盆骨折外固定、颅内血肿清除术、耻骨上膀胱造瘘，修复膀胱及尿道等相关外科处理。
1.3 监测指标：右侧锁骨下静脉穿刺置管，监测CVP；连续有创血压监测给药前及给药后10 min、30 min、60 min和120 min心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP）,记录血流动力学参数及给药后60min血气分析结果；入院后及12h肘静脉留取静脉血标本，测凝血象、肝肾功能。记录皮疹、瘙痒等不良反应。
1.4 统计学方法：采用SPSS 10.0软件，计量资料以x±s 表示，比较采用治疗前后配对t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验液体用量和失血量比较:A组HES 130/0.4组为（1970±320） ml；B组乳酸复方氯化钠用量为（2212±445） ml; 失血量A组为（1320±98） ml;B组为（1360±100） ml，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组血气分析比较:A、B两组均在入院时和液体复苏后60min抽取动脉血，A组治疗前PaO2平均（66.15±8.75）mmHg，输注后60min PaO2（86.15±10.45）mmHg较输注前升高（P<0.05），B组入院时（69.23±9.63）mmHg，治疗后（80.15±11.05）mmHg，与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组SBP、DBP、HR比较:A组SBP在治疗后10minA组心率在治疗后10min开始下降，30min后开始具有统计学意义（P<0.05）；B组治疗60min后下降具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 凝血功能、肝肾功能比较：A组凝血指标PT、APTT较用药稍有延长，但上述各指标两组间比较无统计学差异。对照组和实验组于用药前后肝肾功能指标ALT、 AST、 SCr、 BUN均无显著变化，两组间比较亦无统计学差异。
表2 两组血压（SBP、DBP）、心率（HR）（x±s）
注：▲与治疗前比较，P>0.05；*与治疗前比较，P<0.05；△与B组比较，P<0.05。
2.4 不良反应：所有患者在治疗期间未出现明显的皮疹、瘙痒等不良反应症状。
3 讨论
失血性休克是大量出血后机体发生的一种全身组织有效灌注不足而致的临床综合症，是以各重要器官功能代谢和结构损伤为特征的全身病理过程[1]。容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和MODS等不良后果。晶体液与胶体液之争已超过30年，但争论的焦点未变。从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体和电解质的补充，保证病人恢复质量。
复方乳酸钠因电解质含量与人体生理量相近，是目前临床上应用最多的注射液。但在休克状态下，组织长期缺血和缺氧引起局部血管扩张，代谢产物增加：如释放组胺增加，ATP分解的产物腺苷增加，细胞分解时释出的钾离子增加，组织间渗透压增高。同时血管壁在多种代谢产物作用下，通透性增加。复方乳酸钠是等渗液，当大量输入时未能提高血管内血浆渗透压，只会造成更多的液体流失到组织中去，加重组织水肿[2]。相关研究报道[3]，输入人体的复方乳酸钠有2/3会进入组织间质，扩容效果不理想，而且扩容效果仅能维持20～30min。另外水肿的组织压迫毛细血管同时增加氧弥散的距离，进一步加重组织缺血缺氧，形成治疗上的矛盾。
羟乙基淀粉（HES）是由高相对分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加工处理后制成，是继胶体明胶溶液、右旋糖酐之后的第3代人工胶体[4]。HES按相对分子量划分有低（<1×105）、中（ 1×10～3×105）、高（>3×105） 三种；按取代程度划分有低（0.3～0.6）和高（≥0.6）两种[5]。相对分子量和取代级的不同决定了其不同的理化特性和不良反应。本组临床用药表明，在失血性休克的情况下，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液进行容量替代治疗，患者在容量复苏后血流动力学保持稳定，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液可以较好地维持患者的动脉血压，与复方乳酸钠组比较有统计学意义。本组资料还发现，HES改善动脉血氧分压，改善器官组织缺氧，可能与HES130/0.4改善微循环及促使失血性休克后的红细胞能量代谢状态明显改善有关[6]。同时HES130/0.4对凝血功能、肝肾功能无明显影响。与文献所报道HES130/0. 4对内外源性凝血和血小板功能无影响的结果一致[7]。有关HES的不良反应，有产生变态反应和皮肤瘙痒的报道[8]，发现羟乙基淀粉在皮肤组织中有一定的沉积而产生搔痒。临床应用发生率均低，本组资料中未发现。
综上所述，在失血性休克早期液体复苏治疗中，输注HES130/0.4能有效扩容，改善微循环，且副作用小，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 金惠铭.病理生理学[M].5版.北京： 人民卫生出版社，2001:122
[2] 赵崇汉，黄锦联，卢贵明.高渗氯化钠羟乙基淀粉40应用于失血性休克的研究.现代医院，2009，9（8）：29-30
[3] 陈法，王祥瑞.不同液体高容血液稀释的临床比较[J].临床麻醉学杂志，2003，1 9（1）：50
[4] 周俊，杨承祥.临床应用万汶的安全性与特点[J].国际麻醉学与复苏杂志，2006，27（5）：296-299
[5] Chfistoph JK，Timo JM，Guido KS，et al.In vitro effects of different medium molecular hydroxyethyl starch solutions and lactated ringer ’ s solution on coagulation using Sono clot [J].Anesth Analg，2000，90 （2）：274-279
[6] 卢家凯，刘怀琼，潘贤泌，等.7.5%高渗氯化钠溶液复苏失血性休克对红细胞能量代谢的影响[J].中华麻醉学杂志，1997，17（4）：232
[7] 黄贞玲，王珊娟，周仁龙.羟乙基淀粉130/0. 4和200/ 0.5对凝血和血小板功能的影响.上海交通大学学报（医学版）,2009,29（5）:560-573
[8] WOESSNER R，GRAUER MT，DIETERICH H J，et a1.Influen ce of a long-term.high does volume therapy with 6% hydroxyethfl starch 130/0.4 of crystaloi dsolution on hemodynamics，rheology and hemostasis in patients with acute ischemic strok e[J].P athohysiol Haemost Thromb，2003，33（3）：121-126