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摘要：初步探讨3D腹腔镜技术在泌尿外科重建手术的应用，临床应用3D腹腔镜技术行重建手术61例。此手术是尖端和高灵敏的技术，一定程度上降低了手术难度，缩短手术时间，在空间定位及深度感觉上有明显优势，是一项有前景的新技术。
关键词：3D腹腔镜技术；泌尿外科重建；手术中的应用
泌尿外科腹腔镜技术应用于泌尿外科手术已有多年，从单纯的器官损毁，切除到保留重建手术，从上尿路至下尿路的手术，均可使用腹腔镜技术完成，已成为现代泌尿外科微创手术的标准。而3D腹腔镜系统的出现带给了腹腔镜术者视野中的高清三维立体视觉，使术野更加接近真实，提高了术者对于镜下空间及深度知觉，降低了手术的难度。2013年3月-2013年9月应用3D腹腔镜技术行泌尿外科重建手术61例。现报告如下：
1资料方法
1.1一般资料
本组共61例。其中，男41例，女20例。行肾盂及输尿管切开取石22例，结石位于输尿管中上段或肾盂内，术前均行KUB、IVP及CT检查，均伴有中重度肾积水，结石最大径1.1～2.7cm，平均1.9cm。肾脏部分切除术13例，均行CT或MRI检查，明确肿瘤的位置及大小。瘤体大小在3～5cm，平均4cm。肾盂输尿管离断成型术10例，术前均行逆行造影检查明确狭窄段长度，位置等。膀胱癌根治术4例，术前均行膀胱镜检查及活检为尿路上皮癌，4例均行膀胱增强CT扫描，诊断为浸润性膀胱肿瘤。前列腺癌根治术12例，术前均行前列腺穿刺活检，证实为前列腺癌，Gleason评分为4～8分，临床分期T1～T2。主要对手术时间、术中出血量以及肾部分切除术的肾蒂阻断时间、肾盂输尿管成形的吻合时间、术后住院日等数据进行统计。病种资料见附表。
1.2手术方法
腹腔镜手术患者术前禁食12h，术前晚清洁灌肠，不插胃管。均全身麻醉，手术路径分为腹膜后路径和腹膜外路径。腹膜后路径采取传统腋中线髂棘上，腋后线、腋前线与肋弓交界处3点置入腹腔镜穿刺套管（Trocar）建立人工后腹腔进行相应手术。其中肾盂、输尿管切开取石者，均留置双J管并可吸收线缝合肾盂输尿管切口。肾部分切除者，先解剖出肾动脉，行肾部分切除或剜除肿瘤时用哈巴狗血管钳阻断血供，时间控制在30min内。肾盂输尿管连接部梗阻患者切除狭窄处并行肾盂输尿管成形术。腹膜外路径根据不同手术方式一般采用4～5个Trocar，常用的为脐下观察镜口，左右各2个Trocar，呈扇形分布。前列腺癌根治术及膀胱癌根治术均采用腹膜外路径。2结果61例手术全部成功，无中转开放及二次手术患者。所有手术的手术时间，术中出血量，术后平均住院天数详见附表。13例肾部分切除术中肾蒂阻断时间14～25min，平均16.2min。无周围淋巴结阳性，无手术切缘阳性。10例肾盂输尿管成形术中吻合时间40～75min，平均55min。术后无尿漏发生。12例前列腺癌根治术中尿道吻合时间25～35min，平均30min。淋巴结阳性1例，无手术切缘阳性，术后无膀胱尿道吻合口漏及淋巴漏口情况的发生。
病种资料手术方法及相关情况
2讨论
目前笔者使用的3D腹腔镜系统外观与普通腹腔镜系统相似，但是所用的图形采集及处理系统不同。其基本过程是：该系统摄像头双通道镜片系统分别收集左、右2束具有极小差别的影像，再通过特殊的视频信号控制器处理图像，最后将左、右两路视频信号以快速、交替及无交叉地在液晶显示器上输出，这时，术者戴上一副左右眼与液晶屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜，就可获得三维立体视觉效果。
笔者在引入该3D腹腔镜系统后，将其迅速应用于泌尿外科的手术中，经过一段时期的磨合，现已完全适应了视野的改变，获得满意的手术效果。由于前列腺位于盆腔的最低位，以往笔者利用传统2D腹腔镜行前列腺癌根治术时，获得只是二维平面图像，组织之间没有明显的立体层次感，与开腹手术中的视野不同。现在，利用最新的3D腹腔镜技术，手术中笔者可以清晰地了解器官之间立体结构和组织之间层次关系，有利于精细的操作，尤其是在前列腺癌根治术中对前列腺尖部的分离及对双侧性神经的保留。
腹腔镜下缝合与打结是难度较高的操作，而3D腹腔镜技术另一优势在于缝合的操作，立体高清视野可以帮助针持对缝针准确地夹持，以及在缝合过程中进针的角度及出针的方向，使得术者在阴茎背深复合体的缝扎和尿道膀胱颈的吻合更加有效精确，游刃有余。
3D腹腔镜技术另一重要优势在于缝合的过程，因此在行原位新膀胱手术时，立体的视野对于缝合时如真的角度及出针的方向均可准确把握，有利于新膀胱与后尿道之间的吻合。目前国内外有多数学者认为腹腔镜下肾盂离断成型术已经取代开放手术成为金标准。3D腹腔镜下肾盂离断成型术的难点同传统腹腔镜手术一样，在于腔镜下分离、剪裁、缝合和置管等步骤。3D腹腔镜视野中有利于对主要解剖标志的辨识，沿正确平面进行精确的分离，因此可以做到减少出血甚至不出血，始终保持腹腔镜下手术视野的清晰，这对手术的安全性非常重要。
为了提高治疗效果，对于巨大肾积水者行肾盂成形术基础上同时行肾折叠固定术，可减少尿液淤积、改善引流、防止并发症且一定程度上改善肾功能。在3D腹腔镜肾盂离断成型术及肾盂输尿管切开取石手术中笔者常规留置双J管，建立通畅的内引流，肾盂内压降低，有利于肾细胞再生和功能的恢复，有效减少尿瘘的发生率。在3D腹腔镜立体视觉下对输尿管与所需放置的双J管的角度更易判断，再结合专用J管置入器使得双J管置入得心应手。腹腔镜下肾部分切除术具有创伤小，术后恢复快，效果确切等优点。但无论是开放手术还是腹腔镜手术都面临一个共同的问题：肾脏热缺血时间对肾功能的影响。目前的共识是肾脏热缺血时间不超过30min，否则会造成肾脏不可逆的损伤。缩短手术时间是减少热缺血损伤的关键，3D腹腔镜下缝合时间的减少，双向倒刺线的应用及采用缝合后直接以Hem—O—lok固定缝线的技术使得热缺血时間大为缩短，本组肾动脉阻断（热缺血）时间14～25min，平均16.2min。缝合时间10～17min，平均11.4min。
参考文献：
[1]梁朝朝；周骏.3D腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J].微创泌尿外科杂志.2013（03）：101-102.
[2]徐丹枫；崔心刚；任吉忠；姚亚成；刘玉杉；高轶；车建平；滕怀宁；阴雷；陈明；李尧；王军凯；陈杰；陈露；闵志廉.腹腔镜技术在泌尿外科中的应用[J].上海医学.2010（03）：89.
[3]刘广利，卢栋.三维视频腹腔镜[J].长春理工大学学报.2004（01）：123.
关键词：3D腹腔镜技术；泌尿外科重建；手术中的应用
泌尿外科腹腔镜技术应用于泌尿外科手术已有多年，从单纯的器官损毁，切除到保留重建手术，从上尿路至下尿路的手术，均可使用腹腔镜技术完成，已成为现代泌尿外科微创手术的标准。而3D腹腔镜系统的出现带给了腹腔镜术者视野中的高清三维立体视觉，使术野更加接近真实，提高了术者对于镜下空间及深度知觉，降低了手术的难度。2013年3月-2013年9月应用3D腹腔镜技术行泌尿外科重建手术61例。现报告如下：
1资料方法
1.1一般资料
本组共61例。其中，男41例，女20例。行肾盂及输尿管切开取石22例，结石位于输尿管中上段或肾盂内，术前均行KUB、IVP及CT检查，均伴有中重度肾积水，结石最大径1.1～2.7cm，平均1.9cm。肾脏部分切除术13例，均行CT或MRI检查，明确肿瘤的位置及大小。瘤体大小在3～5cm，平均4cm。肾盂输尿管离断成型术10例，术前均行逆行造影检查明确狭窄段长度，位置等。膀胱癌根治术4例，术前均行膀胱镜检查及活检为尿路上皮癌，4例均行膀胱增强CT扫描，诊断为浸润性膀胱肿瘤。前列腺癌根治术12例，术前均行前列腺穿刺活检，证实为前列腺癌，Gleason评分为4～8分，临床分期T1～T2。主要对手术时间、术中出血量以及肾部分切除术的肾蒂阻断时间、肾盂输尿管成形的吻合时间、术后住院日等数据进行统计。病种资料见附表。
1.2手术方法
腹腔镜手术患者术前禁食12h，术前晚清洁灌肠，不插胃管。均全身麻醉，手术路径分为腹膜后路径和腹膜外路径。腹膜后路径采取传统腋中线髂棘上，腋后线、腋前线与肋弓交界处3点置入腹腔镜穿刺套管（Trocar）建立人工后腹腔进行相应手术。其中肾盂、输尿管切开取石者，均留置双J管并可吸收线缝合肾盂输尿管切口。肾部分切除者，先解剖出肾动脉，行肾部分切除或剜除肿瘤时用哈巴狗血管钳阻断血供，时间控制在30min内。肾盂输尿管连接部梗阻患者切除狭窄处并行肾盂输尿管成形术。腹膜外路径根据不同手术方式一般采用4～5个Trocar，常用的为脐下观察镜口，左右各2个Trocar，呈扇形分布。前列腺癌根治术及膀胱癌根治术均采用腹膜外路径。2结果61例手术全部成功，无中转开放及二次手术患者。所有手术的手术时间，术中出血量，术后平均住院天数详见附表。13例肾部分切除术中肾蒂阻断时间14～25min，平均16.2min。无周围淋巴结阳性，无手术切缘阳性。10例肾盂输尿管成形术中吻合时间40～75min，平均55min。术后无尿漏发生。12例前列腺癌根治术中尿道吻合时间25～35min，平均30min。淋巴结阳性1例，无手术切缘阳性，术后无膀胱尿道吻合口漏及淋巴漏口情况的发生。
病种资料手术方法及相关情况
2讨论
目前笔者使用的3D腹腔镜系统外观与普通腹腔镜系统相似，但是所用的图形采集及处理系统不同。其基本过程是：该系统摄像头双通道镜片系统分别收集左、右2束具有极小差别的影像，再通过特殊的视频信号控制器处理图像，最后将左、右两路视频信号以快速、交替及无交叉地在液晶显示器上输出，这时，术者戴上一副左右眼与液晶屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜，就可获得三维立体视觉效果。
笔者在引入该3D腹腔镜系统后，将其迅速应用于泌尿外科的手术中，经过一段时期的磨合，现已完全适应了视野的改变，获得满意的手术效果。由于前列腺位于盆腔的最低位，以往笔者利用传统2D腹腔镜行前列腺癌根治术时，获得只是二维平面图像，组织之间没有明显的立体层次感，与开腹手术中的视野不同。现在，利用最新的3D腹腔镜技术，手术中笔者可以清晰地了解器官之间立体结构和组织之间层次关系，有利于精细的操作，尤其是在前列腺癌根治术中对前列腺尖部的分离及对双侧性神经的保留。
腹腔镜下缝合与打结是难度较高的操作，而3D腹腔镜技术另一优势在于缝合的操作，立体高清视野可以帮助针持对缝针准确地夹持，以及在缝合过程中进针的角度及出针的方向，使得术者在阴茎背深复合体的缝扎和尿道膀胱颈的吻合更加有效精确，游刃有余。
3D腹腔镜技术另一重要优势在于缝合的过程，因此在行原位新膀胱手术时，立体的视野对于缝合时如真的角度及出针的方向均可准确把握，有利于新膀胱与后尿道之间的吻合。目前国内外有多数学者认为腹腔镜下肾盂离断成型术已经取代开放手术成为金标准。3D腹腔镜下肾盂离断成型术的难点同传统腹腔镜手术一样，在于腔镜下分离、剪裁、缝合和置管等步骤。3D腹腔镜视野中有利于对主要解剖标志的辨识，沿正确平面进行精确的分离，因此可以做到减少出血甚至不出血，始终保持腹腔镜下手术视野的清晰，这对手术的安全性非常重要。
为了提高治疗效果，对于巨大肾积水者行肾盂成形术基础上同时行肾折叠固定术，可减少尿液淤积、改善引流、防止并发症且一定程度上改善肾功能。在3D腹腔镜肾盂离断成型术及肾盂输尿管切开取石手术中笔者常规留置双J管，建立通畅的内引流，肾盂内压降低，有利于肾细胞再生和功能的恢复，有效减少尿瘘的发生率。在3D腹腔镜立体视觉下对输尿管与所需放置的双J管的角度更易判断，再结合专用J管置入器使得双J管置入得心应手。腹腔镜下肾部分切除术具有创伤小，术后恢复快，效果确切等优点。但无论是开放手术还是腹腔镜手术都面临一个共同的问题：肾脏热缺血时间对肾功能的影响。目前的共识是肾脏热缺血时间不超过30min，否则会造成肾脏不可逆的损伤。缩短手术时间是减少热缺血损伤的关键，3D腹腔镜下缝合时间的减少，双向倒刺线的应用及采用缝合后直接以Hem—O—lok固定缝线的技术使得热缺血时間大为缩短，本组肾动脉阻断（热缺血）时间14～25min，平均16.2min。缝合时间10～17min，平均11.4min。
参考文献：
[1]梁朝朝；周骏.3D腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J].微创泌尿外科杂志.2013（03）：101-102.
[2]徐丹枫；崔心刚；任吉忠；姚亚成；刘玉杉；高轶；车建平；滕怀宁；阴雷；陈明；李尧；王军凯；陈杰；陈露；闵志廉.腹腔镜技术在泌尿外科中的应用[J].上海医学.2010（03）：89.
[3]刘广利，卢栋.三维视频腹腔镜[J].长春理工大学学报.2004（01）：123.