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[摘要]产后虚损又称为产后体虚，是妊娠产后的一组亚健康或疾病状态。产后从虚瘀论治，创柴芪四物汤用于产后虚损补气养血，化瘀通乳，在缓解体虚、乳汁量少方面疗效独到。
[关键词]柴芪四物汤；产后虚损；扶正疏肝祛瘀；虚瘀
产妇在新产后及产褥期发生与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。产后虚损又称产后体虚，属产后病范畴，包括产后缺乳、产后蓐劳、产后自汗出、产后恶露不尽等病症，是指妇女产后出现神疲乏力、懒言纳差、腰膝酸软、头晕目眩、乳汁量少、自汗或盗汗、心悸气短、恶露量多、恶露不净、情志不畅诸症。
现代医学认为产后尤其是产后24小时内，体内激素水平的短时急速下降，造成机体内分泌的不平衡，而致中医所述“产后虚损”症状；其认为此阶段为正常生理过程，产后恢复是一个正常阶段，无需特殊处理。
祖国医学认为产后多虚多瘀，中医治疗产后虚损经验丰富，可补西医之不足。我科陈体辉主任经过多年的临床观察实践，认为应从“产后多虚多瘀”为切入点，以“补血益气，化瘀止血疏肝”立法从“虚瘀”论治，探讨如下。
1.病因病机
1.1气血虚弱为本：
妇人以气血为本，气血不足，百病由生。孕时气血下聚以养胎，脾胃气血相对较弱。脾主统血，为后天之本，脾虚统血无力，气血化生不足，是以孕妇气血本虚；产后气血亏损，络脉空乏，正气虚弱，脏腑气血不足，卫外不固，开合失常，易受外邪，起居不慎，邪气乘虚而入，则易致病。分娩易造成产创及出血，致产妇元气损伤，故产后以气血虚弱多见，故有“产后百节空虚”之说。《产孕集》云“产后气血虚少，络脉空乏，肢节懈怠，滕理开张，皮毛不实，营卫不固，血道易塞，气道易滞。故致疾之易，而去疾之难，莫甚于此。”
女子经、孕、产、乳皆以血为本，气血互根，凡伤于血，必损及气而成气血两虚。中医认为乳汁乃气血所化，下为月经，上为乳汁。乳汁化生与五脏六腑及经脉气血的盛衰有关，尤其与肝、脾、肾及冲、任二脉的关系更为密切。产时大量失血耗气，气血两虚，津液不足，致乳汁减少或不足。气血俱伤，五脏失于濡养；脾虚，肾气亦虚；或高龄产妇，肾气不足，伤肾及阳，损伤肾阴；肾阴是人体阴液的根本，具有滋养濡润各脏腑组织器官的作用，《赤水玄珠》：“足少阴起于足…行人乳内”，可见肾对乳汁的分泌有影响。若肾中阴血不足，则见产后乳汁不行。
《傅青主女科·产后编上卷·产后总论》提出“凡病起于血气之衰，脾胃之虚。而产后尤甚。”，妇人历经胎产耗气伤血，加之产后气血化乳，加重虚损，故产后病以气血虧损为本。
1.2肝郁血瘀为标
产后气血虚弱，血道易塞，气道易滞，易致诸疾。产后气血虚弱，脉中血行滞而不荣，乳汁生化乏源，可致乳少；瘀血内停，乳汁运行受阻，可致乳汁受阻。气血最易受肝的疏泄功能和冲、任二脉气血盛衰的影响。乳汁的化生亦受七情变化的影响。女子阴性凝结，性情偏隘，易于怫郁，产后诸亲属注意力多转移至新生儿，产妇敏感多虑，情绪易于波动。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，司冲任之调畅。疏泄功能的正常，还有赖于肝血的濡养。《医宗金鉴》有云：“肝木之所以郁，一为血少不能养肝也。阴血少，则肝不滋而枯。”妇人产后阴血亏虚，血不养肝，疏泄不及，则气机不畅。气虚无以运血、肝郁血瘀；产后余血浊液易生瘀滞，或胞衣残留或感染热毒，均可导致瘀血内阻；或产时感受寒邪，寒性凝滞，血道阻塞而成瘀；或产后外邪乘虚客于胞门，造成败血内结；或邪热入血室，炼血成瘀。最终血瘀为实。
2.治疗
我科陈体辉主任认为治疗产后病虚损应从虚瘀论治。在补气养血的同时，不忘祛瘀血行通畅，产妇气血方能快速恢复。在祛瘀的同时不忘补气、养血，气血充盈则瘀滞通行、乳汁充沛。治疗中尤其注意产后多虚多瘀的特点，辨证施治，灵活用药，随证加减。根据多年临证经验，自拟柴芪四物汤用于新产后，补气养血，化瘀通乳，佐以疏肝。本方补气血为先，肝脾肾同治，兼顾先天和后天。促进产妇虚体恢复、促进胞宫收缩、排出胞宫内瘀血，增加乳汁的分泌。
柴芪四物汤方：柴胡10g，黄芪20g，当归10g，川芎10g，熟地黄20g，白芍20g，桃仁10g，党参20g，白术10g，茯苓15g，王不留行10g，穿山甲3g，益母草30g。
方义：方中重用黄芪补气升阳，选用党参益气生津养血，党参、黄芪相配增强补气作用；熟地黄养血滋阴、补肾固精，当归养血活血、化痰生新，白芍养血柔肝止痛，川芎活血行气、调畅气血。白术、茯苓健脾益气；产后多瘀，益母草、桃仁同用补血活血祛瘀，使瘀血去而新血生；穿山甲善于走窜行散、且能软坚、通乳，《本草纲目》赞其为“通经下乳要药”；王不留行通经下乳、走血分，通利血脉，行而不住，路路通可通经下乳，并利血脉、通关节，三药合用通利经络血脉；肝藏血，主疏泄，肝失调畅则气滞血瘀，故取柴胡疏肝解郁，且柴胡为升阳气之要药，与通散下行之药配伍，使气机升降协调。李静等运用四物汤加味治疗产后恶露不绝总有效率达95%。药理研究证明，黄芪可增强机体免疫力，加强子宫收缩，利于血性恶露排出和子宫复旧。本方行中有补，补中有化，去瘀生新。瘀血重者加红花、蒲黄、五灵脂；血热者加牡丹皮、黄芩，清热凉血。
3.病案举例：
王某，女，29岁，G4P1，一诊：外院顺产后5日，乳汁未下，自觉疲倦乏力，动则汗出，心悸气短，焦虑难安，恶露量中，色暗红，无臭，大小便正常，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑，患者既往人流3次，平素情绪波动较大，易怒，余无特殊。陈主任详询病史后辨证气血两虚，肝郁血瘀证，予以柴芪四物汤：柴胡10g，黄芪20g，当归10g，川芎10g，熟地黄20g，白芍20g，桃仁10g，党参20g，白术10g，茯苓15g，王不留行10g，穿山甲3g，益母草30g，薏苡仁10g，5剂，煎水500ml，早中晚饭后温服。二诊：乳汁量多，泌乳通畅，纯母乳喂养，无需添加代乳品，疲倦乏力明显好转，恶露量少，且情志愉悦，继以3剂巩固疗效。
[关键词]柴芪四物汤；产后虚损；扶正疏肝祛瘀；虚瘀
产妇在新产后及产褥期发生与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。产后虚损又称产后体虚，属产后病范畴，包括产后缺乳、产后蓐劳、产后自汗出、产后恶露不尽等病症，是指妇女产后出现神疲乏力、懒言纳差、腰膝酸软、头晕目眩、乳汁量少、自汗或盗汗、心悸气短、恶露量多、恶露不净、情志不畅诸症。
现代医学认为产后尤其是产后24小时内，体内激素水平的短时急速下降，造成机体内分泌的不平衡，而致中医所述“产后虚损”症状；其认为此阶段为正常生理过程，产后恢复是一个正常阶段，无需特殊处理。
祖国医学认为产后多虚多瘀，中医治疗产后虚损经验丰富，可补西医之不足。我科陈体辉主任经过多年的临床观察实践，认为应从“产后多虚多瘀”为切入点，以“补血益气，化瘀止血疏肝”立法从“虚瘀”论治，探讨如下。
1.病因病机
1.1气血虚弱为本：
妇人以气血为本，气血不足，百病由生。孕时气血下聚以养胎，脾胃气血相对较弱。脾主统血，为后天之本，脾虚统血无力，气血化生不足，是以孕妇气血本虚；产后气血亏损，络脉空乏，正气虚弱，脏腑气血不足，卫外不固，开合失常，易受外邪，起居不慎，邪气乘虚而入，则易致病。分娩易造成产创及出血，致产妇元气损伤，故产后以气血虚弱多见，故有“产后百节空虚”之说。《产孕集》云“产后气血虚少，络脉空乏，肢节懈怠，滕理开张，皮毛不实，营卫不固，血道易塞，气道易滞。故致疾之易，而去疾之难，莫甚于此。”
女子经、孕、产、乳皆以血为本，气血互根，凡伤于血，必损及气而成气血两虚。中医认为乳汁乃气血所化，下为月经，上为乳汁。乳汁化生与五脏六腑及经脉气血的盛衰有关，尤其与肝、脾、肾及冲、任二脉的关系更为密切。产时大量失血耗气，气血两虚，津液不足，致乳汁减少或不足。气血俱伤，五脏失于濡养；脾虚，肾气亦虚；或高龄产妇，肾气不足，伤肾及阳，损伤肾阴；肾阴是人体阴液的根本，具有滋养濡润各脏腑组织器官的作用，《赤水玄珠》：“足少阴起于足…行人乳内”，可见肾对乳汁的分泌有影响。若肾中阴血不足，则见产后乳汁不行。
《傅青主女科·产后编上卷·产后总论》提出“凡病起于血气之衰，脾胃之虚。而产后尤甚。”，妇人历经胎产耗气伤血，加之产后气血化乳，加重虚损，故产后病以气血虧损为本。
1.2肝郁血瘀为标
产后气血虚弱，血道易塞，气道易滞，易致诸疾。产后气血虚弱，脉中血行滞而不荣，乳汁生化乏源，可致乳少；瘀血内停，乳汁运行受阻，可致乳汁受阻。气血最易受肝的疏泄功能和冲、任二脉气血盛衰的影响。乳汁的化生亦受七情变化的影响。女子阴性凝结，性情偏隘，易于怫郁，产后诸亲属注意力多转移至新生儿，产妇敏感多虑，情绪易于波动。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，司冲任之调畅。疏泄功能的正常，还有赖于肝血的濡养。《医宗金鉴》有云：“肝木之所以郁，一为血少不能养肝也。阴血少，则肝不滋而枯。”妇人产后阴血亏虚，血不养肝，疏泄不及，则气机不畅。气虚无以运血、肝郁血瘀；产后余血浊液易生瘀滞，或胞衣残留或感染热毒，均可导致瘀血内阻；或产时感受寒邪，寒性凝滞，血道阻塞而成瘀；或产后外邪乘虚客于胞门，造成败血内结；或邪热入血室，炼血成瘀。最终血瘀为实。
2.治疗
我科陈体辉主任认为治疗产后病虚损应从虚瘀论治。在补气养血的同时，不忘祛瘀血行通畅，产妇气血方能快速恢复。在祛瘀的同时不忘补气、养血，气血充盈则瘀滞通行、乳汁充沛。治疗中尤其注意产后多虚多瘀的特点，辨证施治，灵活用药，随证加减。根据多年临证经验，自拟柴芪四物汤用于新产后，补气养血，化瘀通乳，佐以疏肝。本方补气血为先，肝脾肾同治，兼顾先天和后天。促进产妇虚体恢复、促进胞宫收缩、排出胞宫内瘀血，增加乳汁的分泌。
柴芪四物汤方：柴胡10g，黄芪20g，当归10g，川芎10g，熟地黄20g，白芍20g，桃仁10g，党参20g，白术10g，茯苓15g，王不留行10g，穿山甲3g，益母草30g。
方义：方中重用黄芪补气升阳，选用党参益气生津养血，党参、黄芪相配增强补气作用；熟地黄养血滋阴、补肾固精，当归养血活血、化痰生新，白芍养血柔肝止痛，川芎活血行气、调畅气血。白术、茯苓健脾益气；产后多瘀，益母草、桃仁同用补血活血祛瘀，使瘀血去而新血生；穿山甲善于走窜行散、且能软坚、通乳，《本草纲目》赞其为“通经下乳要药”；王不留行通经下乳、走血分，通利血脉，行而不住，路路通可通经下乳，并利血脉、通关节，三药合用通利经络血脉；肝藏血，主疏泄，肝失调畅则气滞血瘀，故取柴胡疏肝解郁，且柴胡为升阳气之要药，与通散下行之药配伍，使气机升降协调。李静等运用四物汤加味治疗产后恶露不绝总有效率达95%。药理研究证明，黄芪可增强机体免疫力，加强子宫收缩，利于血性恶露排出和子宫复旧。本方行中有补，补中有化，去瘀生新。瘀血重者加红花、蒲黄、五灵脂；血热者加牡丹皮、黄芩，清热凉血。
3.病案举例：
王某，女，29岁，G4P1，一诊：外院顺产后5日，乳汁未下，自觉疲倦乏力，动则汗出，心悸气短，焦虑难安，恶露量中，色暗红，无臭，大小便正常，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑，患者既往人流3次，平素情绪波动较大，易怒，余无特殊。陈主任详询病史后辨证气血两虚，肝郁血瘀证，予以柴芪四物汤：柴胡10g，黄芪20g，当归10g，川芎10g，熟地黄20g，白芍20g，桃仁10g，党参20g，白术10g，茯苓15g，王不留行10g，穿山甲3g，益母草30g，薏苡仁10g，5剂，煎水500ml，早中晚饭后温服。二诊：乳汁量多，泌乳通畅，纯母乳喂养，无需添加代乳品，疲倦乏力明显好转，恶露量少，且情志愉悦，继以3剂巩固疗效。