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[关键词]颅内巨大动脉瘤；介入治疗；护理
中图分类号：R743.4；R473.5文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0347_02
颅内巨大动脉瘤（直径>2.5cm）因其瘤体较大、瘤颈宽，并常合并钙化、血栓等治疗复杂，开颅夹闭及血管重建术为传统有效的治疗方法，但死亡率及致残率居高不下，据报道未破裂巨大动脉瘤显微外科治疗死亡率达20%～45%[1]。特别是颅内虹吸段巨大动脉瘤，无论对手术治疗还是栓塞治疗都是一个挑战[2]，手术治疗需要去除骨性障碍，同时对颈内动脉进行重新塑形，难度较大，风险高[3]；采用弹簧圈血管内栓塞治疗，又因该部位动脉瘤几乎都是绝对的宽颈，瘤体大，需要使用数目较多的弹簧圈及支架辅助，费用很高，患者及家属难以承受，如何安全有效的治疗颅内虹吸段巨大动脉瘤，又能为患者减少费用，成为神经外科医务工作者不断追求的目标。我科应用可脱球囊闭塞颈内动脉治疗此部位巨大动脉瘤31例，取得了满意的疗效。围绕治疗的全过程，我们从护理角度进行了回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院2011年1月至2013年2月共收治颅内虹吸段巨大动脉瘤31例，其中男10例，女21例，年龄52～73岁，动脉瘤最大直径19.5mm～45mm，均位于岩段和眼动脉之间，最多位于海绵窦段。
1.2方法与结果：所有患者均在局麻下经股动脉穿刺行全脑血管造影，了解血管循环及代偿情况，再将特制的乳胶或硅胶球囊装在球囊导管的末端，再经导引导管送至病变内充盈球囊后观察30分钟，无异常反应，将球囊解脱来阻断载瘤动脉。所有患者术后均给予扩容、扩血管和升血压等治疗。结果：30例患者中1例12小时后出现迟发性缺血反应，导致偏瘫，3例出现穿刺部位淤血、青紫。
2护理
2.1心理护理：动脉瘤患者常因过度紧张、兴奋、悲伤等情绪变化而致血管破裂出血，危及生命，所以术前进行及时有效的心理指导显得尤为重要。入院后，我们及时了解患者及家属的心理需求，对其进行针对性的健康教育和心理指导，讲解治疗的方法和过程，让患者及家属消除顾虑、增强信心，积极配合手术。
2.2术前护理：
2.2.1一般护理：患者入院后安排住单间，尽量卧床休息，避免噪音，限制患者剧烈活动，鼓励患者多饮水，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂或低压灌肠。
2.2.2加强术前检查及监测：完善各项实验室检查，特别是出凝血各项指标的检查。严密观察患者的血压，此类患者由于年龄或疾病原因致血压水平均高于正常，而术后需对血压进行严密监控，有时甚至需要适当升压，因此术前正确掌握患者血压的波动水平以及服药情况，为术后的治疗提供可靠的保障。
2.2.3协助患者正确行颈内动脉闭塞试验（Mata's实验）：据报道直接永久性闭塞颈内动脉治疗，而未行任何形式的临时阻断试验，神经功能障碍的发生率为17%～30%[4]，所以术前所有患者均进行颈动脉闭塞试验。具体方法：嘱患者平卧，医生或护士用右手食指、中指及无名指触及患侧颈部动脉搏动并用力按压、压迫力度以不影响患者正常呼吸，同时不出现头晕，眼黑和半身无力等脑供血不足的临床表现为准；并用左侧食指触摸患侧颞浅动脉，当患者颞浅动脉搏动消失；听诊颅内血管杂音明显减弱或消失，说明压迫点正确。一般压迫持续20～30分钟，每日4～5次，若患者不能耐受，可以从5分钟开始压迫，逐渐增加压迫时间，不超过30分钟，持续1～2周。若出现以下情况时，则说明患者不耐受或压迫点不正确，应立即停止压迫，①患者出现同侧或对侧的肢体麻木；②患者出现晕厥、血压下降、面色苍白，说明压迫颈动脉窦；③患者出现语言或运动功能障碍，则表明每次压迫时间过长或者压迫力度过大，血流形成盲端或由于自身高凝状态，导致血栓形成。
2.2.4术前准备：术前1日术区备皮，术晨禁食水。术前30分钟肌注鲁米那钠0.1mg。并备肝素、罂粟碱、尿激酶及鱼精蛋白等急救药品。
2.3术中的观察及护理：术中严密观察患者的生命体征，特别是血压的变化。
2.3.1全身肝素化护理：全身肝素化是指防止血栓形成及栓塞，为建立良好的侧支循环提供必要时间的一种治疗方法。在股动脉穿刺成功，置入导管鞘后，经静脉给药全身肝素化，首次剂量按每公斤体重2～3mg推注肝素，1h后追加肝素量为首次剂量的1/2，2h后追加肝素量为第2次剂量的1/2。肝素化期间应注意患者肝素化时间及出血倾向。
2.3.2术中病情观察：因为手术为局麻，栓塞治疗过程较长，特别是栓塞球囊放置于合适的位置充盈后观察患者的各种反应至关重要：密切观察患者是否有打呵欠、乏困、烦躁等脑缺氧表现，并主动与患者交谈，询问患者有无肢体活动和感觉异常，如有不适通知手术医生暂停手术及时处理。
2.4术后护理：
2.4.1术后穿刺点的护理：因球囊栓塞治疗需8F导管鞘及8F导引导管，穿刺点局部损伤面较大，又因全身肝素化等原因拔除鞘管后，应适当延长压迫时间，约需30分钟左右，压迫力度以不影响下肢血液循环为宜，并观察足背动脉搏动情况，每15分钟一次，共测8次，做好详细记录，并注意患侧足背皮肤颜色、温度等情况，发现异常情况及时报告医生，及时处理。本组患者中有3例出现了皮下血肿，在术后36～48h给予了局部热敷及使用25%硫酸镁湿敷，促进血肿消散、吸收，出院时症状完全消失。
2.4.2术后血压管理：患者术后通常给予扩张血管，扩容以及升高血压的治疗，因此术后仍需严密观察生命体征，特别是血压的变化，根据医嘱精确调整扩血管药物的静滴速度，通常使用微量泵，以保证达到预期治疗效果又不出现并发症，2例病例出现一过性的血压下降，经对症处理后症状消失。
2.4.3术后病情观察：栓塞后部分患者仍会出现迟发性脑缺血的表现，如本组有1例12小时后出现了脑缺血，导致偏瘫。因此术后嘱咐患者患侧肢体绝对制动48h，防止球囊的移位和破裂，可在床上做适当肢体活动，防止下肢静脉血栓形成。定时观察患者肢体活动、感觉、言语及意识状态，一旦出现迟发性脑缺血的表现，尽早帮助患者进行功能的康复，同时对患者进行心理调节，调动患者的主观积极性，为病情好转创造条件。
参考文献
[1]黄志伟，李学东，陆建吾，等.血管内介入治疗颅内巨大动脉瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（4）：316-317.
[2]马永迁，于金录，罗棋，等.颈内动脉海绵窦段及床突旁巨大动脉瘤的治疗进展[J].中国脑血管病杂志，2011，8（8）：445-448.
[3]张民，冯小奇.血管内介入治疗在颅内巨大动脉瘤中的应用[J].中国医药导报，2010，36（7）：137-138.
[4]邱修辉，罗毅，肖绍文.颈内动脉球囊闭塞试验在难治性外伤性颈内动脉海绵窦瘘治疗中的意义[J].实用医学杂志，2007，23（4）：525-526.
（收稿日期：2014-3-11）
中图分类号：R743.4；R473.5文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0347_02
颅内巨大动脉瘤（直径>2.5cm）因其瘤体较大、瘤颈宽，并常合并钙化、血栓等治疗复杂，开颅夹闭及血管重建术为传统有效的治疗方法，但死亡率及致残率居高不下，据报道未破裂巨大动脉瘤显微外科治疗死亡率达20%～45%[1]。特别是颅内虹吸段巨大动脉瘤，无论对手术治疗还是栓塞治疗都是一个挑战[2]，手术治疗需要去除骨性障碍，同时对颈内动脉进行重新塑形，难度较大，风险高[3]；采用弹簧圈血管内栓塞治疗，又因该部位动脉瘤几乎都是绝对的宽颈，瘤体大，需要使用数目较多的弹簧圈及支架辅助，费用很高，患者及家属难以承受，如何安全有效的治疗颅内虹吸段巨大动脉瘤，又能为患者减少费用，成为神经外科医务工作者不断追求的目标。我科应用可脱球囊闭塞颈内动脉治疗此部位巨大动脉瘤31例，取得了满意的疗效。围绕治疗的全过程，我们从护理角度进行了回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院2011年1月至2013年2月共收治颅内虹吸段巨大动脉瘤31例，其中男10例，女21例，年龄52～73岁，动脉瘤最大直径19.5mm～45mm，均位于岩段和眼动脉之间，最多位于海绵窦段。
1.2方法与结果：所有患者均在局麻下经股动脉穿刺行全脑血管造影，了解血管循环及代偿情况，再将特制的乳胶或硅胶球囊装在球囊导管的末端，再经导引导管送至病变内充盈球囊后观察30分钟，无异常反应，将球囊解脱来阻断载瘤动脉。所有患者术后均给予扩容、扩血管和升血压等治疗。结果：30例患者中1例12小时后出现迟发性缺血反应，导致偏瘫，3例出现穿刺部位淤血、青紫。
2护理
2.1心理护理：动脉瘤患者常因过度紧张、兴奋、悲伤等情绪变化而致血管破裂出血，危及生命，所以术前进行及时有效的心理指导显得尤为重要。入院后，我们及时了解患者及家属的心理需求，对其进行针对性的健康教育和心理指导，讲解治疗的方法和过程，让患者及家属消除顾虑、增强信心，积极配合手术。
2.2术前护理：
2.2.1一般护理：患者入院后安排住单间，尽量卧床休息，避免噪音，限制患者剧烈活动，鼓励患者多饮水，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂或低压灌肠。
2.2.2加强术前检查及监测：完善各项实验室检查，特别是出凝血各项指标的检查。严密观察患者的血压，此类患者由于年龄或疾病原因致血压水平均高于正常，而术后需对血压进行严密监控，有时甚至需要适当升压，因此术前正确掌握患者血压的波动水平以及服药情况，为术后的治疗提供可靠的保障。
2.2.3协助患者正确行颈内动脉闭塞试验（Mata's实验）：据报道直接永久性闭塞颈内动脉治疗，而未行任何形式的临时阻断试验，神经功能障碍的发生率为17%～30%[4]，所以术前所有患者均进行颈动脉闭塞试验。具体方法：嘱患者平卧，医生或护士用右手食指、中指及无名指触及患侧颈部动脉搏动并用力按压、压迫力度以不影响患者正常呼吸，同时不出现头晕，眼黑和半身无力等脑供血不足的临床表现为准；并用左侧食指触摸患侧颞浅动脉，当患者颞浅动脉搏动消失；听诊颅内血管杂音明显减弱或消失，说明压迫点正确。一般压迫持续20～30分钟，每日4～5次，若患者不能耐受，可以从5分钟开始压迫，逐渐增加压迫时间，不超过30分钟，持续1～2周。若出现以下情况时，则说明患者不耐受或压迫点不正确，应立即停止压迫，①患者出现同侧或对侧的肢体麻木；②患者出现晕厥、血压下降、面色苍白，说明压迫颈动脉窦；③患者出现语言或运动功能障碍，则表明每次压迫时间过长或者压迫力度过大，血流形成盲端或由于自身高凝状态，导致血栓形成。
2.2.4术前准备：术前1日术区备皮，术晨禁食水。术前30分钟肌注鲁米那钠0.1mg。并备肝素、罂粟碱、尿激酶及鱼精蛋白等急救药品。
2.3术中的观察及护理：术中严密观察患者的生命体征，特别是血压的变化。
2.3.1全身肝素化护理：全身肝素化是指防止血栓形成及栓塞，为建立良好的侧支循环提供必要时间的一种治疗方法。在股动脉穿刺成功，置入导管鞘后，经静脉给药全身肝素化，首次剂量按每公斤体重2～3mg推注肝素，1h后追加肝素量为首次剂量的1/2，2h后追加肝素量为第2次剂量的1/2。肝素化期间应注意患者肝素化时间及出血倾向。
2.3.2术中病情观察：因为手术为局麻，栓塞治疗过程较长，特别是栓塞球囊放置于合适的位置充盈后观察患者的各种反应至关重要：密切观察患者是否有打呵欠、乏困、烦躁等脑缺氧表现，并主动与患者交谈，询问患者有无肢体活动和感觉异常，如有不适通知手术医生暂停手术及时处理。
2.4术后护理：
2.4.1术后穿刺点的护理：因球囊栓塞治疗需8F导管鞘及8F导引导管，穿刺点局部损伤面较大，又因全身肝素化等原因拔除鞘管后，应适当延长压迫时间，约需30分钟左右，压迫力度以不影响下肢血液循环为宜，并观察足背动脉搏动情况，每15分钟一次，共测8次，做好详细记录，并注意患侧足背皮肤颜色、温度等情况，发现异常情况及时报告医生，及时处理。本组患者中有3例出现了皮下血肿，在术后36～48h给予了局部热敷及使用25%硫酸镁湿敷，促进血肿消散、吸收，出院时症状完全消失。
2.4.2术后血压管理：患者术后通常给予扩张血管，扩容以及升高血压的治疗，因此术后仍需严密观察生命体征，特别是血压的变化，根据医嘱精确调整扩血管药物的静滴速度，通常使用微量泵，以保证达到预期治疗效果又不出现并发症，2例病例出现一过性的血压下降，经对症处理后症状消失。
2.4.3术后病情观察：栓塞后部分患者仍会出现迟发性脑缺血的表现，如本组有1例12小时后出现了脑缺血，导致偏瘫。因此术后嘱咐患者患侧肢体绝对制动48h，防止球囊的移位和破裂，可在床上做适当肢体活动，防止下肢静脉血栓形成。定时观察患者肢体活动、感觉、言语及意识状态，一旦出现迟发性脑缺血的表现，尽早帮助患者进行功能的康复，同时对患者进行心理调节，调动患者的主观积极性，为病情好转创造条件。
参考文献
[1]黄志伟，李学东，陆建吾，等.血管内介入治疗颅内巨大动脉瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（4）：316-317.
[2]马永迁，于金录，罗棋，等.颈内动脉海绵窦段及床突旁巨大动脉瘤的治疗进展[J].中国脑血管病杂志，2011，8（8）：445-448.
[3]张民，冯小奇.血管内介入治疗在颅内巨大动脉瘤中的应用[J].中国医药导报，2010，36（7）：137-138.
[4]邱修辉，罗毅，肖绍文.颈内动脉球囊闭塞试验在难治性外伤性颈内动脉海绵窦瘘治疗中的意义[J].实用医学杂志，2007，23（4）：525-526.
（收稿日期：2014-3-11）