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摘 要 目的：提高甲状腺癌的手术疗效，降低再手术率。方法：对1996～2004年36例再手术甲状腺癌患者进行回顾性分析，研究发生原因、再手术方式要点及预防。结论：避免甲状腺误治误诊，行规范化甲状腺癌手术，术后配合内分泌治疗，是提高疗效，降低再手术率的关键。
关键词 甲状腺癌 再手术 分析
资料与方法
1996～2004年再手术甲状腺癌36例，男11例，女20例；年龄19~63岁。平均45岁。
再手术时情况：再次手术距首次手术时间18天～25年，平均6年。32例中因诊断诊为甲状腺良性疾病行局切者8例，其中误诊为甲状腺腺瘤者4例，桥本氏病2例，结节性甲状腺腺肿1例，原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌1例；甲状腺癌行甲状腺一侧叶全切除后发生同侧颈淋巴结转移12例，甲状腺癌根治后出现对侧甲状腺或对侧颈淋巴结转移者6例，清扫不彻底复发或种植者9例，上纵隔淋巴结转移后压迫喉返神经者1例。32例患者中16例初次手术在外院施行。
结 果
住院9～56天，平均20.5天。发生并发症12例，其中声音嘶哑5例，进食呛咳2例，大出血2例，切口感染2例，手足抽搐1例。
讨 论
再次手术的原因分析：①原发灶残留：根据国内外学者意见，甲状腺癌最小的手术是腺叶加峡部切除。本组由外院诊断为良性疾病做局切后转到我院的甲状腺癌,再手术后发现残留腺叶中仍有癌细胞者高达30%。②颈淋巴结转移或颈清后残留：原甲状腺癌行腺叶及峡部切除后未做颈淋巴清扫。然而50%～86%的甲状腺乳头状腺癌会有颈淋巴结转移，而且涉及的颈部区域相当广泛，所以颈部转移灶的清除必须遵循“颈大块切除”的原则，务必彻底干净。对于不规范根治性手术，术后应长期随访，如发现有颈淋巴结转移灶残留，应尽快再次手术。即使临床颈淋巴结不肿大，只要上次手术证实颈淋巴结有转移，亦是再手术指征。③甲状腺癌颈对侧转移：部分甲状腺癌在根治术后可以播散至对侧腺叶及对侧颈淋巴结，本组6例患者即属该情况，再做一次对侧颈部的根治手术，会给患者带来又一次治疗机会。④术后复发或上纵隔淋巴结转移：甲状腺癌手术操作不规范会导致种植复发,按癌灶的部位和程度,尽量行相应的手术；至于前上纵隔淋巴结转移也属于区域淋巴结转移，有再手术的指征。
再手术方式的选择：①颈淋巴结临床阴性，原发灶局切后的手术方式：对限于一叶的甲状腺癌，已行复发灶局切的，再手术则行腺叶并峡部的切除或行改良式颈根治术。患侧腺叶加峡部切除已被公认为是安全有效的术式。②颈淋巴结阳性，原发灶局切后再手术的方式：颈淋巴阳性和原发灶局切,两者都是再手术指征。根据颈淋巴结转移灶的情况选择不同的颈清扫术。如果肿大淋巴结不多，未累及淋巴结包膜以外，肿瘤无周围组织器官的浸润，可能做功能性“五保留”颈清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈前肌群、肩胛舌骨肌、颈内外静脉和副神经。③术后癌残留或复发的再手术方式：有的甲状腺癌患者中，曾做过所谓的根治性手术，而颈内静脉上群、颈后三角和喉返神经区淋巴结有遗漏。有的做过所谓功能性颈清扫术，由于标本零星取下，导致癌肿广泛遗留和复发。对于上述情况，可以行根治术颈清扫术，尽量把上次手术残留的瘢痕组织、肌肉、病灶一并切除。对于颈上部淋巴结未清扫者，可延长切口至乳头，切除残留的胸锁乳突肌，就可清除颈内静脉上群二腹肌后组淋巴结群。④对侧颈淋巴结转移或对侧腺叶出现癌灶的再手术方式：术后随访发现对侧颈淋巴结或腺体有转移者,可以再次做对侧的甲状腺癌根治术。但术前必须要详细了解上次手术情况，如一侧颈内静脉已切除，本次手术应尽量保留对侧颈内静脉，至少要保留颈外静脉。因为该静脉与颈内静脉在腮腺内有交通支，静脉回流可起代偿作用。如上次已损伤了喉返神经，本次亦无法保留时，应做永久性气管切开。对侧面甲状旁腺处理也十分重要，双侧甲状腺全切除后多出现严重的低钙症状，所以再次手术时要尽量保留。但有时癌肿广泛浸润或转移淋巴结过多，对甲状旁腺难以确认时，应仔细辨认所切下之标本，将可疑为甲状旁腺者送少许作病理检查，证实后将所留腺体切成薄片，种植于胸锁乳突肌中或前臂肌肉袋中，疗效尚可。⑤纵隔淋巴结清扫术：少数甲状腺癌可沿喉返神经或颈内静脉的淋巴管向下转移至前上纵隔淋巴结，一般不易发现，需要在手术时仔细检查和术后行X线、CT的不定期随访。当转移癌灶或者原发癌深入上纵隔，体积逐渐增大，可压迫气管、食管、大血管、神经等。手术时对病灶位置不太低、有包膜、无明显浸润者，可不做纵剖开胸骨，而行低位切口，将甲状腺及肿瘤充分游离后，用手指在包膜内钝性分离，常能将肿瘤托出切除。反之则需首先劈开胸骨，至第2肋间水平，推开纵隔胸膜返折后将其切除。
注意事项：①再手术时间与切口的选择：再次手术时间最好在上次手术后至少1～2个月进行。切口的选择，与手术的彻底性有重要的相关意义，原切口不适应者，可另作或改进。常用的切口有“X”、“┝”和“L”形等，原则是纵向及横向均足够长，且需兼顾美容及功能的需要。②残留腺体的处理及大出血的预防：再次手术时，术野粘连水肿，解剖欠清。若腺体与肌肉及血管喉返神经等粘连明显，与周围组织无间隙，则切口宜大，并切断部分胸锁乳突肌，扩大暴露，并从粘连较轻的部位開始解剖；也可切除部分粘连肌群，逐渐显露，直至切除整个腺体。③避免喉返神经的损伤：喉返神经损伤是甲状腺再次手术中最常见的并发症，初次手术喉返神经损伤的发生率文献报道差异较大，国内为0.3%～9.4%，而行再次手术或淋巴结的清扫则较高(5/36)［1］。我们体会再次手术的患者需先解剖出喉返神经，然后方能行较彻底的气管旁淋巴结清扫，并降低其损伤率。解剖出喉返神经，应避免大块结扎，在处理上下极血时尽量做到骨骼化结扎；显露喉返神经时，最常用的位置是原甲状腺下动脉周围的组织及甲状软骨的下角入喉点；在处理甲状腺悬韧带及下动脉时，尽量贴近甲状腺组织。④保护甲状腺，妥善结扎胸导管或右淋巴导管：再次手术时，尽可能保留残存甲状腺的基底部，而行包膜内切除，同样达到根治的效果。在清除锁骨上颈内静脉角处的淋巴结时，分离的软组织都要结扎，以免损伤胸导管而发生乳糜胸。
参考文献
1 钱礼.甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理.中国实用外科杂志, 1993,13(6):331-333.
关键词 甲状腺癌 再手术 分析
资料与方法
1996～2004年再手术甲状腺癌36例，男11例，女20例；年龄19~63岁。平均45岁。
再手术时情况：再次手术距首次手术时间18天～25年，平均6年。32例中因诊断诊为甲状腺良性疾病行局切者8例，其中误诊为甲状腺腺瘤者4例，桥本氏病2例，结节性甲状腺腺肿1例，原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌1例；甲状腺癌行甲状腺一侧叶全切除后发生同侧颈淋巴结转移12例，甲状腺癌根治后出现对侧甲状腺或对侧颈淋巴结转移者6例，清扫不彻底复发或种植者9例，上纵隔淋巴结转移后压迫喉返神经者1例。32例患者中16例初次手术在外院施行。
结 果
住院9～56天，平均20.5天。发生并发症12例，其中声音嘶哑5例，进食呛咳2例，大出血2例，切口感染2例，手足抽搐1例。
讨 论
再次手术的原因分析：①原发灶残留：根据国内外学者意见，甲状腺癌最小的手术是腺叶加峡部切除。本组由外院诊断为良性疾病做局切后转到我院的甲状腺癌,再手术后发现残留腺叶中仍有癌细胞者高达30%。②颈淋巴结转移或颈清后残留：原甲状腺癌行腺叶及峡部切除后未做颈淋巴清扫。然而50%～86%的甲状腺乳头状腺癌会有颈淋巴结转移，而且涉及的颈部区域相当广泛，所以颈部转移灶的清除必须遵循“颈大块切除”的原则，务必彻底干净。对于不规范根治性手术，术后应长期随访，如发现有颈淋巴结转移灶残留，应尽快再次手术。即使临床颈淋巴结不肿大，只要上次手术证实颈淋巴结有转移，亦是再手术指征。③甲状腺癌颈对侧转移：部分甲状腺癌在根治术后可以播散至对侧腺叶及对侧颈淋巴结，本组6例患者即属该情况，再做一次对侧颈部的根治手术，会给患者带来又一次治疗机会。④术后复发或上纵隔淋巴结转移：甲状腺癌手术操作不规范会导致种植复发,按癌灶的部位和程度,尽量行相应的手术；至于前上纵隔淋巴结转移也属于区域淋巴结转移，有再手术的指征。
再手术方式的选择：①颈淋巴结临床阴性，原发灶局切后的手术方式：对限于一叶的甲状腺癌，已行复发灶局切的，再手术则行腺叶并峡部的切除或行改良式颈根治术。患侧腺叶加峡部切除已被公认为是安全有效的术式。②颈淋巴结阳性，原发灶局切后再手术的方式：颈淋巴阳性和原发灶局切,两者都是再手术指征。根据颈淋巴结转移灶的情况选择不同的颈清扫术。如果肿大淋巴结不多，未累及淋巴结包膜以外，肿瘤无周围组织器官的浸润，可能做功能性“五保留”颈清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈前肌群、肩胛舌骨肌、颈内外静脉和副神经。③术后癌残留或复发的再手术方式：有的甲状腺癌患者中，曾做过所谓的根治性手术，而颈内静脉上群、颈后三角和喉返神经区淋巴结有遗漏。有的做过所谓功能性颈清扫术，由于标本零星取下，导致癌肿广泛遗留和复发。对于上述情况，可以行根治术颈清扫术，尽量把上次手术残留的瘢痕组织、肌肉、病灶一并切除。对于颈上部淋巴结未清扫者，可延长切口至乳头，切除残留的胸锁乳突肌，就可清除颈内静脉上群二腹肌后组淋巴结群。④对侧颈淋巴结转移或对侧腺叶出现癌灶的再手术方式：术后随访发现对侧颈淋巴结或腺体有转移者,可以再次做对侧的甲状腺癌根治术。但术前必须要详细了解上次手术情况，如一侧颈内静脉已切除，本次手术应尽量保留对侧颈内静脉，至少要保留颈外静脉。因为该静脉与颈内静脉在腮腺内有交通支，静脉回流可起代偿作用。如上次已损伤了喉返神经，本次亦无法保留时，应做永久性气管切开。对侧面甲状旁腺处理也十分重要，双侧甲状腺全切除后多出现严重的低钙症状，所以再次手术时要尽量保留。但有时癌肿广泛浸润或转移淋巴结过多，对甲状旁腺难以确认时，应仔细辨认所切下之标本，将可疑为甲状旁腺者送少许作病理检查，证实后将所留腺体切成薄片，种植于胸锁乳突肌中或前臂肌肉袋中，疗效尚可。⑤纵隔淋巴结清扫术：少数甲状腺癌可沿喉返神经或颈内静脉的淋巴管向下转移至前上纵隔淋巴结，一般不易发现，需要在手术时仔细检查和术后行X线、CT的不定期随访。当转移癌灶或者原发癌深入上纵隔，体积逐渐增大，可压迫气管、食管、大血管、神经等。手术时对病灶位置不太低、有包膜、无明显浸润者，可不做纵剖开胸骨，而行低位切口，将甲状腺及肿瘤充分游离后，用手指在包膜内钝性分离，常能将肿瘤托出切除。反之则需首先劈开胸骨，至第2肋间水平，推开纵隔胸膜返折后将其切除。
注意事项：①再手术时间与切口的选择：再次手术时间最好在上次手术后至少1～2个月进行。切口的选择，与手术的彻底性有重要的相关意义，原切口不适应者，可另作或改进。常用的切口有“X”、“┝”和“L”形等，原则是纵向及横向均足够长，且需兼顾美容及功能的需要。②残留腺体的处理及大出血的预防：再次手术时，术野粘连水肿，解剖欠清。若腺体与肌肉及血管喉返神经等粘连明显，与周围组织无间隙，则切口宜大，并切断部分胸锁乳突肌，扩大暴露，并从粘连较轻的部位開始解剖；也可切除部分粘连肌群，逐渐显露，直至切除整个腺体。③避免喉返神经的损伤：喉返神经损伤是甲状腺再次手术中最常见的并发症，初次手术喉返神经损伤的发生率文献报道差异较大，国内为0.3%～9.4%，而行再次手术或淋巴结的清扫则较高(5/36)［1］。我们体会再次手术的患者需先解剖出喉返神经，然后方能行较彻底的气管旁淋巴结清扫，并降低其损伤率。解剖出喉返神经，应避免大块结扎，在处理上下极血时尽量做到骨骼化结扎；显露喉返神经时，最常用的位置是原甲状腺下动脉周围的组织及甲状软骨的下角入喉点；在处理甲状腺悬韧带及下动脉时，尽量贴近甲状腺组织。④保护甲状腺，妥善结扎胸导管或右淋巴导管：再次手术时，尽可能保留残存甲状腺的基底部，而行包膜内切除，同样达到根治的效果。在清除锁骨上颈内静脉角处的淋巴结时，分离的软组织都要结扎，以免损伤胸导管而发生乳糜胸。
参考文献
1 钱礼.甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理.中国实用外科杂志, 1993,13(6):331-333.