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摘要：目的：金黄色葡萄球菌是引起医院感染的重要致病菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）逐年上升，使葡萄球菌对各种抗生素产生多重耐药。本实验通过对金黄色葡萄球菌诱导型克林霉素耐药的研究，为临床使用红霉素和克林霉素提供可靠的实验依据。
方法：应用Microscan Walkaway-96微生物鉴定和药敏系统鉴定MRSA和MSSA、K.B法进行药敏试验。根据NCCLS 2004年版“增加对检测诱导克林霉素耐药的注释”对红霉素耐药克林霉素敏感菌进行D试验并对耐药情况进行分析。[1]
结果：242例金黄色葡萄球菌，MRSA占42%（101/242），MSSA占58%（142/242），红霉素和克林霉素耐药率分别为78.5%（191/242）、60.7（147/242）%，对两者同时耐药（结构型MLS耐药）的菌株占60.7%（147/242），克林霉素诱导耐药（D-试验阳性）菌株占所检测菌株的14.9（36/242）%，D实验阳性率为83.7%（36/43）。
结论：临床应常规检测金黄色葡萄球菌诱导型克林霉素耐药，避免盲目使用克林霉素而导致治疗失败，同时防止将大环内酯类药物耐药误认为克林霉素耐药而失去使用克林霉素治疗的机会。
关键词：金黄色葡萄球菌红霉素克林霉素耐药D-试验
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）03-0020-01
金黄色葡萄球菌是引起医院感染的重要致病菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的逐年上升，使葡萄球菌对各种抗生素产生多重耐药。大环内酯类和林可酰胺类是两类在功能上非常相近的抗生素，常被用于青霉素过敏患者葡萄球菌感染的治疗，其中克林霉素由于其组织渗透性强、价格低和可口服等特点，成为一些对青霉素过敏患者金黄色葡萄球菌感染，特别是皮肤软组织感染者的一种常规选择。但是对大环内酯类和林可酰胺类的获得耐药性在葡萄球菌中是很普遍的。[2]由于目前临床实验室常用的自动化鉴定仪不能检测出诱导型耐药，从而会误导临床使用克林霉素，导致治疗无效。若将红霉素耐药菌株均判断为克林霉素耐药，则会限制克林霉素的使用。本实验通过对242例金黄色葡萄球菌耐药情况的分析，了解金黄色葡萄球菌中MRSA和MSSA各自所占比例及可诱导克林霉素耐药的发生率，以便更好的指导临床医生合理使用抗生素。
1材料与实验方法
1.1菌株来源。实验菌株为巴州人民医院2010年11月至2012年3月临床分离并经冷冻保存所得，同一患者多次分离到的同一菌株不重复计入，所有菌株均经Microscan Walkaway-96微生物鉴定和药敏系统进行鉴定。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）101株，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）141株。
1.2质控菌株。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923。
1.3材料。M—H琼脂购自美国BD公司，配置4mm厚平皿4℃冷藏待用药敏纸片红霉素（15μg/片）、克林霉素（2μg/片）为BD公司产品。
1.4药敏试验。采用K-B琼脂扩散法检测试验菌株对红霉素和克林霉素的耐药性，判定标准为美国临床实验室标准委员会（NCCLS）2004年纸片扩散法标准，试验菌株均为红霉素耐药而克林霉素敏感株。[3]
1.5D-试验。依据美国临床实验室标准委员会（NCCLS）2004年推荐的方法进行操作，将0.5麦氏单位的葡萄球菌悬液均匀涂布于M～H琼脂平板上，间隔15mm贴上红霉素和克林霉素纸片[4]，35℃孵育18～24h后观察细菌是否诱导产生克林霉素耐药。
2实验结果
金黄色葡萄球菌对红霉素和克林霉素药敏试验结果：242株金黄色葡萄球菌中，MRSA101株，占42%（101/242），MSSA 141株，占58%（141/242）；101株MRSA中红霉素耐药率为90%（91/101）、克林霉素耐药率为81%（82/101），红霉素耐药、克林霉素敏感为9%（9/101），红霉素和克林霉素同时耐药率为81%（82/101），同时敏感率为10%（10/101）：141株MSSA中红霉素耐药率为70%（99/141）、克林霉素耐药率为46%（65/141），红霉素耐药、克林霉素敏感为24%（34/141）；红霉素和克林霉素同时耐药者为46%（65/141），同时敏感率为30%（42/141）。
从统计结果可以看出：
在临床实验中MSSA红霉素与克林霉素同时耐药率为46%，而MRSA则表现出更高的耐药性，其红霉素与克林霉素同时耐药率高达81%。
43株红霉素耐药而克林霉素敏感金黄色葡萄球菌进行D实验的结果：D实验总阳性率为83.7%。其中MRSA9株D试验阳性率为66.7%，MSSA34株D实验阳性率为88.2%。
3结论
本实验及许多国内外的研究结果表明，金黄色葡萄球菌对克林霉素诱导耐药率很高。而MSSA对克林霉素的诱导耐药率比MRSA更严重，但不论是MRSA还是MSSA都具有很强的诱导耐药性。虽然诱导克林霉素耐药的发生率各地报道不一，但总体说来金黄色葡萄球菌中可诱导耐药发生率均较高。因此，临床应常规检测金黄色葡萄球菌诱导型克林霉素耐药，避免盲目使用克林霉素而导致治疗失败，同时防止将大环内酯类耐药误认为克林霉素耐药而失去克林霉素的治疗机会。
4讨论
诱导型耐药和MLSB型耐药表型相同，但诱导克林霉素耐药用目前广泛使用的仪器法、标准琼脂扩散法、肉汤微量稀释法等无法测定，因此2004年NCCLS的药敏测定指南M100-514手册中提倡每个实验室都应根据D-试验来报告克林霉素的耐药结果，D试验阴性时可报告克林霉素敏感，但当D试验阳性时报告克林霉素耐药。
金黄色葡萄球菌中可诱导耐药发生率较高，诱导克林霉素耐药的发生率各地报道不一，对我院临床分离的242株红霉素耐药、克林霉素敏感葡萄球菌进行D试验中，诱导克林霉素耐药的检出率在金葡菌中高达83.7%，高于沈定霞等报道，与邓健康等[3]的报道接近，这可能与不同地区红霉素耐药基因构成差异以及大环内酯类药物使用程度不一所造成的选择性压力不同有关。
及时、准确的抗生素药敏试验可作为临床医生合理用药的依据，克林霉素体外药敏试验可能会造成假的敏感率，只有通过红霉素和克林霉素双纸片法才能检测可诱导克林霉素耐药，由于我院金黄色葡萄球菌中MRSA和克林霉素诱导耐药率很高，因此，临床分离的红霉素耐药、克林霉素敏感金黄色葡萄球菌应增加克林霉素诱导耐药的D试验。当D试验阴性时，可报告克林霉素敏感，当D试验阳性时，报告应附加批注：“过诱导克林霉素耐药试验，推测此菌株对克林霉素耐药，但克林霉素对某些病人可能仍有效。”以便指导临床医生更合理的使用抗生素。
参考文献
[1]胡淑玲，李亚娥，张利侠等.葡萄球菌诱导型克林霉素耐药的检测[J].实用医技杂志，2007，14（21）：2881
[2]张迎华，郭素芳，孙景勇.D试验检测红霉素耐药葡萄球菌和B群链球菌[J].现代检验医学杂志，2008，23（1）76-78
[3]邓健康，殷琳.耐红霉素葡萄球菌诱导克林霉素耐药的检测[J].国际检验医学杂志，2007，28（2）：122-126
[4]金炎，王嘉.310株葡萄球菌对红霉素和克林霉素耐药情况分析[J].山东医药，2006，46（23）48-49
方法：应用Microscan Walkaway-96微生物鉴定和药敏系统鉴定MRSA和MSSA、K.B法进行药敏试验。根据NCCLS 2004年版“增加对检测诱导克林霉素耐药的注释”对红霉素耐药克林霉素敏感菌进行D试验并对耐药情况进行分析。[1]
结果：242例金黄色葡萄球菌，MRSA占42%（101/242），MSSA占58%（142/242），红霉素和克林霉素耐药率分别为78.5%（191/242）、60.7（147/242）%，对两者同时耐药（结构型MLS耐药）的菌株占60.7%（147/242），克林霉素诱导耐药（D-试验阳性）菌株占所检测菌株的14.9（36/242）%，D实验阳性率为83.7%（36/43）。
结论：临床应常规检测金黄色葡萄球菌诱导型克林霉素耐药，避免盲目使用克林霉素而导致治疗失败，同时防止将大环内酯类药物耐药误认为克林霉素耐药而失去使用克林霉素治疗的机会。
关键词：金黄色葡萄球菌红霉素克林霉素耐药D-试验
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）03-0020-01
金黄色葡萄球菌是引起医院感染的重要致病菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的逐年上升，使葡萄球菌对各种抗生素产生多重耐药。大环内酯类和林可酰胺类是两类在功能上非常相近的抗生素，常被用于青霉素过敏患者葡萄球菌感染的治疗，其中克林霉素由于其组织渗透性强、价格低和可口服等特点，成为一些对青霉素过敏患者金黄色葡萄球菌感染，特别是皮肤软组织感染者的一种常规选择。但是对大环内酯类和林可酰胺类的获得耐药性在葡萄球菌中是很普遍的。[2]由于目前临床实验室常用的自动化鉴定仪不能检测出诱导型耐药，从而会误导临床使用克林霉素，导致治疗无效。若将红霉素耐药菌株均判断为克林霉素耐药，则会限制克林霉素的使用。本实验通过对242例金黄色葡萄球菌耐药情况的分析，了解金黄色葡萄球菌中MRSA和MSSA各自所占比例及可诱导克林霉素耐药的发生率，以便更好的指导临床医生合理使用抗生素。
1材料与实验方法
1.1菌株来源。实验菌株为巴州人民医院2010年11月至2012年3月临床分离并经冷冻保存所得，同一患者多次分离到的同一菌株不重复计入，所有菌株均经Microscan Walkaway-96微生物鉴定和药敏系统进行鉴定。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）101株，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）141株。
1.2质控菌株。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923。
1.3材料。M—H琼脂购自美国BD公司，配置4mm厚平皿4℃冷藏待用药敏纸片红霉素（15μg/片）、克林霉素（2μg/片）为BD公司产品。
1.4药敏试验。采用K-B琼脂扩散法检测试验菌株对红霉素和克林霉素的耐药性，判定标准为美国临床实验室标准委员会（NCCLS）2004年纸片扩散法标准，试验菌株均为红霉素耐药而克林霉素敏感株。[3]
1.5D-试验。依据美国临床实验室标准委员会（NCCLS）2004年推荐的方法进行操作，将0.5麦氏单位的葡萄球菌悬液均匀涂布于M～H琼脂平板上，间隔15mm贴上红霉素和克林霉素纸片[4]，35℃孵育18～24h后观察细菌是否诱导产生克林霉素耐药。
2实验结果
金黄色葡萄球菌对红霉素和克林霉素药敏试验结果：242株金黄色葡萄球菌中，MRSA101株，占42%（101/242），MSSA 141株，占58%（141/242）；101株MRSA中红霉素耐药率为90%（91/101）、克林霉素耐药率为81%（82/101），红霉素耐药、克林霉素敏感为9%（9/101），红霉素和克林霉素同时耐药率为81%（82/101），同时敏感率为10%（10/101）：141株MSSA中红霉素耐药率为70%（99/141）、克林霉素耐药率为46%（65/141），红霉素耐药、克林霉素敏感为24%（34/141）；红霉素和克林霉素同时耐药者为46%（65/141），同时敏感率为30%（42/141）。
从统计结果可以看出：
在临床实验中MSSA红霉素与克林霉素同时耐药率为46%，而MRSA则表现出更高的耐药性，其红霉素与克林霉素同时耐药率高达81%。
43株红霉素耐药而克林霉素敏感金黄色葡萄球菌进行D实验的结果：D实验总阳性率为83.7%。其中MRSA9株D试验阳性率为66.7%，MSSA34株D实验阳性率为88.2%。
3结论
本实验及许多国内外的研究结果表明，金黄色葡萄球菌对克林霉素诱导耐药率很高。而MSSA对克林霉素的诱导耐药率比MRSA更严重，但不论是MRSA还是MSSA都具有很强的诱导耐药性。虽然诱导克林霉素耐药的发生率各地报道不一，但总体说来金黄色葡萄球菌中可诱导耐药发生率均较高。因此，临床应常规检测金黄色葡萄球菌诱导型克林霉素耐药，避免盲目使用克林霉素而导致治疗失败，同时防止将大环内酯类耐药误认为克林霉素耐药而失去克林霉素的治疗机会。
4讨论
诱导型耐药和MLSB型耐药表型相同，但诱导克林霉素耐药用目前广泛使用的仪器法、标准琼脂扩散法、肉汤微量稀释法等无法测定，因此2004年NCCLS的药敏测定指南M100-514手册中提倡每个实验室都应根据D-试验来报告克林霉素的耐药结果，D试验阴性时可报告克林霉素敏感，但当D试验阳性时报告克林霉素耐药。
金黄色葡萄球菌中可诱导耐药发生率较高，诱导克林霉素耐药的发生率各地报道不一，对我院临床分离的242株红霉素耐药、克林霉素敏感葡萄球菌进行D试验中，诱导克林霉素耐药的检出率在金葡菌中高达83.7%，高于沈定霞等报道，与邓健康等[3]的报道接近，这可能与不同地区红霉素耐药基因构成差异以及大环内酯类药物使用程度不一所造成的选择性压力不同有关。
及时、准确的抗生素药敏试验可作为临床医生合理用药的依据，克林霉素体外药敏试验可能会造成假的敏感率，只有通过红霉素和克林霉素双纸片法才能检测可诱导克林霉素耐药，由于我院金黄色葡萄球菌中MRSA和克林霉素诱导耐药率很高，因此，临床分离的红霉素耐药、克林霉素敏感金黄色葡萄球菌应增加克林霉素诱导耐药的D试验。当D试验阴性时，可报告克林霉素敏感，当D试验阳性时，报告应附加批注：“过诱导克林霉素耐药试验，推测此菌株对克林霉素耐药，但克林霉素对某些病人可能仍有效。”以便指导临床医生更合理的使用抗生素。
参考文献
[1]胡淑玲，李亚娥，张利侠等.葡萄球菌诱导型克林霉素耐药的检测[J].实用医技杂志，2007，14（21）：2881
[2]张迎华，郭素芳，孙景勇.D试验检测红霉素耐药葡萄球菌和B群链球菌[J].现代检验医学杂志，2008，23（1）76-78
[3]邓健康，殷琳.耐红霉素葡萄球菌诱导克林霉素耐药的检测[J].国际检验医学杂志，2007，28（2）：122-126
[4]金炎，王嘉.310株葡萄球菌对红霉素和克林霉素耐药情况分析[J].山东医药，2006，46（23）48-49