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资料与方法
我们收集2002年~2005年国内有关文献发表及在我院诊治的老年退行性心瓣膜病200例,其中误诊55例,误诊率为27.5%。其中被误诊为冠心病20例(36.4%),高血压性心脏病10例(18.2%),风心病8例(14.5%),心肌病6例(10.9%),还有的被误诊为多发性大动脉炎、结核性胸膜炎、甲状腺机能亢进症等疾病。
讨 论
1904年Monchkebery首先发现人在自然衰老过程中发生退行性变,导致钙化性主动脉瓣狭窄;1910年Dewisky首次描述了二尖瓣环钙化。所谓老年退行性心脏瓣膜病又称老年钙化性心瓣膜病,或老年心脏钙化综合征,是指原来正常的瓣膜或在轻度瓣膜异常的基础上,随著年龄的增长,心瓣膜结缔组织发生退行性变及纤维化,使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积,导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。病变主要发生在主动脉瓣及二尖瓣环,临床上主要表现为钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化。因病变可以累及瓣周组织、冠状动脉、心脏传导系统以及主动脉和左心房,临床上可以出现房室及束支传导阻滞、早搏和心房颤动等,也是老年人感染性心内膜炎的好发部位。
老年退行性心脏瓣膜病已经成为老年人心力衰竭、心律失常、晕厥及猝死的主要原因之一。
老年退行性心脏瓣膜病的危险因素:与动脉粥样硬化相似,老年退行性心脏瓣膜病有其独立的危险因素,包括年龄(随年龄每10年危险性增加2倍)、性别(男性主动脉硬化或钙化发生率高危险性比女性高2倍;女性二尖瓣环钙化发生率高)、吸烟(吸烟使危险性增加35%)、高血压(有高血压病史者危险性增加20%)。其他显著危险因素包括超体重、高LP(a)和LDL水平及糖尿病等。
(1)误诊类型与分析:①因心慌、气短、咳嗽,被误诊为风湿性心脏瓣膜病:由于血流的不断冲击,老年人的心瓣膜及其支架容易发生退行性变、纤维化和钙质沉着,导致瓣膜增厚,弹性消失,运动受限,瓣膜支架的支托和约束力降低,造成瓣膜的开放和关闭功能异常。此种病变最常累及主动脉瓣及其瓣环,使主动脉瓣关闭不全或狭窄;其次为二尖瓣环和二尖瓣引起关闭不全和狭窄,临床上误诊为风湿性心瓣膜病。如,患者男,73岁,因心慌、气促、咳嗽、双肺闻及细湿啰音,主动脉瓣区听到Ⅱ级收缩期杂音,心尖区闻及舒张期杂音,周围血管征阳性,被误诊为风湿性心瓣膜病,联合瓣膜损害。胸片示主动脉影增宽、扭曲,可见斑块状钙化影;超声心动图示主动脉瓣增厚,回声增强,形态僵硬,活动受限,瓣叶间无粘连,关闭时裂隙>2mm,二尖瓣前叶双峰,可见舒张期高频震颤,后叶运动正常,左心室增大,左心房径正常,确诊为老年退行性主动脉瓣狭窄并关闭不全。②因干咳、心悸、胸透示胸腔积液,被误诊为结核性胸膜炎:主动脉瓣和(或)二尖瓣及其支持组织的功能异常,引起主动脉瓣和/或二尖瓣关闭不全或狭窄,使血液动力学变化,心脏扩大,最后导致左心功能异常及慢性心力衰竭,如以严重胸腔积液为突出症状发病,则易误诊为结核性胸膜炎。如,患者男,65岁,因干咳、心悸,胸透和B超示双侧胸腔积液,且积液近似渗出液,被误诊为结核性胸膜炎,抗结核治疗后症状缓解,但于2个月后上述症状复发,并出现下肢浮肿,颈静脉怒张,主动脉瓣区闻及Ⅱ~Ⅲ收缩期杂音,抗心衰治疗症状好转但杂音加强,心电图示左心室肥厚伴劳损,胸片双肺未见占位性病变,心脏扩大呈主动脉型,超声心动图示主动脉瓣钙化,左心室扩大,少量心包积液,确诊为老年退行性心瓣膜病,主动脉狭窄及关闭不全,并双侧胸腔积液,少量心包积液。③因头晕,胸闷,气短被误诊为扩张型心肌病:如,患者男,57岁,头晕,胸闷,气短,主动脉瓣区听到舒张期杂音,心尖区收缩期杂音,左心室扩大,胸片示心影呈主动脉型,超声心动图示左心房、左心室增大,被误诊为扩张型心肌病。复查超声心动图见主动脉瓣膜增厚,回声增强,活动僵硬,主动脉瓣关闭裂隙>2mm,二尖瓣前叶双峰,舒张期可见高频震颤,后叶异向运动,心搏无减弱,也未见节段性运动异常,二尖瓣前后叶活动度不降低,无大心腔小瓣口征,血脂、血糖正常,确诊为老年退行性主动脉瓣膜病。④因胸闷、胸痛、阵发性夜间呼吸困难,被误诊为冠心病:如,患者男,76岁,因胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难,主动脉瓣区听到Ⅲ级收缩期杂音,眼底动脉硬化Ⅲ级,胸部拍片示主动脉影略增宽,隐约可见环状钙化影,心电图示左前分支阻滞,被误诊为冠心病。超声心动图示主动脉关闭时裂隙>2mm,瓣膜增厚,回声增强,心脏各腔室径正常,未见节段性运动异常,确诊为老年退行性主动脉瓣膜病。
(2)误诊原因及防止误诊对策:①对本病发病情况认识不足:退行性心瓣膜病在老年中发生率较高,且随年龄增长而上升。在临床上,老年性退行性心瓣膜病的发生率取决于检查方法的敏感性。临床医师对将年龄偏大者偏重于考虑冠心病,杂音明显者易误诊为风心病。②本病症状和体征均非特异性,甚至全无症状,临床医师对其缺乏认识和警惕。③本病的诊断受检测手段和技术水平的限制,X线检查对识别钙化病变可以有其作用,但钙化的瓣膜居于心脏阴影之中,一般常规X线摄片检出率并不高,欲提高X线的诊断率则必须采用断层摄片,但此方法不便用于普遍检查,超声心动图具有较高敏感性,但有关老年退行性心瓣膜病的超声心动图尚无统一标准。
总之,55岁以上患者,既往无心脏病史,又无典型心绞痛或心肌梗死证据,心电图无心肌缺血表现,无长期高血压病史,心脏扩大不明显,近期有以下表现之一者,应考虑行性心瓣膜病的可能:①出现心功能不全;②发现心脏杂音;③出现心律失常,尤其是房颤或房室传导阻滞。若胸片示主动脉弓条形钙化时更应引起注意,肯定性诊断须依靠超声心动图。超声心动图表现为二尖瓣环、瓣叶、主动脉瓣、三尖瓣及乳头肌回声增强,纤维化与钙化。因为一般常规X线摄片,虽可观察到瓣膜钙化影,但其检出率低,超声心动图是诊断本病的惟一依据。
我们收集2002年~2005年国内有关文献发表及在我院诊治的老年退行性心瓣膜病200例,其中误诊55例,误诊率为27.5%。其中被误诊为冠心病20例(36.4%),高血压性心脏病10例(18.2%),风心病8例(14.5%),心肌病6例(10.9%),还有的被误诊为多发性大动脉炎、结核性胸膜炎、甲状腺机能亢进症等疾病。
讨 论
1904年Monchkebery首先发现人在自然衰老过程中发生退行性变,导致钙化性主动脉瓣狭窄;1910年Dewisky首次描述了二尖瓣环钙化。所谓老年退行性心脏瓣膜病又称老年钙化性心瓣膜病,或老年心脏钙化综合征,是指原来正常的瓣膜或在轻度瓣膜异常的基础上,随著年龄的增长,心瓣膜结缔组织发生退行性变及纤维化,使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积,导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。病变主要发生在主动脉瓣及二尖瓣环,临床上主要表现为钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化。因病变可以累及瓣周组织、冠状动脉、心脏传导系统以及主动脉和左心房,临床上可以出现房室及束支传导阻滞、早搏和心房颤动等,也是老年人感染性心内膜炎的好发部位。
老年退行性心脏瓣膜病已经成为老年人心力衰竭、心律失常、晕厥及猝死的主要原因之一。
老年退行性心脏瓣膜病的危险因素:与动脉粥样硬化相似,老年退行性心脏瓣膜病有其独立的危险因素,包括年龄(随年龄每10年危险性增加2倍)、性别(男性主动脉硬化或钙化发生率高危险性比女性高2倍;女性二尖瓣环钙化发生率高)、吸烟(吸烟使危险性增加35%)、高血压(有高血压病史者危险性增加20%)。其他显著危险因素包括超体重、高LP(a)和LDL水平及糖尿病等。
(1)误诊类型与分析:①因心慌、气短、咳嗽,被误诊为风湿性心脏瓣膜病:由于血流的不断冲击,老年人的心瓣膜及其支架容易发生退行性变、纤维化和钙质沉着,导致瓣膜增厚,弹性消失,运动受限,瓣膜支架的支托和约束力降低,造成瓣膜的开放和关闭功能异常。此种病变最常累及主动脉瓣及其瓣环,使主动脉瓣关闭不全或狭窄;其次为二尖瓣环和二尖瓣引起关闭不全和狭窄,临床上误诊为风湿性心瓣膜病。如,患者男,73岁,因心慌、气促、咳嗽、双肺闻及细湿啰音,主动脉瓣区听到Ⅱ级收缩期杂音,心尖区闻及舒张期杂音,周围血管征阳性,被误诊为风湿性心瓣膜病,联合瓣膜损害。胸片示主动脉影增宽、扭曲,可见斑块状钙化影;超声心动图示主动脉瓣增厚,回声增强,形态僵硬,活动受限,瓣叶间无粘连,关闭时裂隙>2mm,二尖瓣前叶双峰,可见舒张期高频震颤,后叶运动正常,左心室增大,左心房径正常,确诊为老年退行性主动脉瓣狭窄并关闭不全。②因干咳、心悸、胸透示胸腔积液,被误诊为结核性胸膜炎:主动脉瓣和(或)二尖瓣及其支持组织的功能异常,引起主动脉瓣和/或二尖瓣关闭不全或狭窄,使血液动力学变化,心脏扩大,最后导致左心功能异常及慢性心力衰竭,如以严重胸腔积液为突出症状发病,则易误诊为结核性胸膜炎。如,患者男,65岁,因干咳、心悸,胸透和B超示双侧胸腔积液,且积液近似渗出液,被误诊为结核性胸膜炎,抗结核治疗后症状缓解,但于2个月后上述症状复发,并出现下肢浮肿,颈静脉怒张,主动脉瓣区闻及Ⅱ~Ⅲ收缩期杂音,抗心衰治疗症状好转但杂音加强,心电图示左心室肥厚伴劳损,胸片双肺未见占位性病变,心脏扩大呈主动脉型,超声心动图示主动脉瓣钙化,左心室扩大,少量心包积液,确诊为老年退行性心瓣膜病,主动脉狭窄及关闭不全,并双侧胸腔积液,少量心包积液。③因头晕,胸闷,气短被误诊为扩张型心肌病:如,患者男,57岁,头晕,胸闷,气短,主动脉瓣区听到舒张期杂音,心尖区收缩期杂音,左心室扩大,胸片示心影呈主动脉型,超声心动图示左心房、左心室增大,被误诊为扩张型心肌病。复查超声心动图见主动脉瓣膜增厚,回声增强,活动僵硬,主动脉瓣关闭裂隙>2mm,二尖瓣前叶双峰,舒张期可见高频震颤,后叶异向运动,心搏无减弱,也未见节段性运动异常,二尖瓣前后叶活动度不降低,无大心腔小瓣口征,血脂、血糖正常,确诊为老年退行性主动脉瓣膜病。④因胸闷、胸痛、阵发性夜间呼吸困难,被误诊为冠心病:如,患者男,76岁,因胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难,主动脉瓣区听到Ⅲ级收缩期杂音,眼底动脉硬化Ⅲ级,胸部拍片示主动脉影略增宽,隐约可见环状钙化影,心电图示左前分支阻滞,被误诊为冠心病。超声心动图示主动脉关闭时裂隙>2mm,瓣膜增厚,回声增强,心脏各腔室径正常,未见节段性运动异常,确诊为老年退行性主动脉瓣膜病。
(2)误诊原因及防止误诊对策:①对本病发病情况认识不足:退行性心瓣膜病在老年中发生率较高,且随年龄增长而上升。在临床上,老年性退行性心瓣膜病的发生率取决于检查方法的敏感性。临床医师对将年龄偏大者偏重于考虑冠心病,杂音明显者易误诊为风心病。②本病症状和体征均非特异性,甚至全无症状,临床医师对其缺乏认识和警惕。③本病的诊断受检测手段和技术水平的限制,X线检查对识别钙化病变可以有其作用,但钙化的瓣膜居于心脏阴影之中,一般常规X线摄片检出率并不高,欲提高X线的诊断率则必须采用断层摄片,但此方法不便用于普遍检查,超声心动图具有较高敏感性,但有关老年退行性心瓣膜病的超声心动图尚无统一标准。
总之,55岁以上患者,既往无心脏病史,又无典型心绞痛或心肌梗死证据,心电图无心肌缺血表现,无长期高血压病史,心脏扩大不明显,近期有以下表现之一者,应考虑行性心瓣膜病的可能:①出现心功能不全;②发现心脏杂音;③出现心律失常,尤其是房颤或房室传导阻滞。若胸片示主动脉弓条形钙化时更应引起注意,肯定性诊断须依靠超声心动图。超声心动图表现为二尖瓣环、瓣叶、主动脉瓣、三尖瓣及乳头肌回声增强,纤维化与钙化。因为一般常规X线摄片,虽可观察到瓣膜钙化影,但其检出率低,超声心动图是诊断本病的惟一依据。