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【摘 要】 目的： 探讨临床药师在围手术期患者营养支持治疗中的作用， 促进临床营养药物的合理应用。方法： 结合自身专业知识对1例患者进行术前营养干预。结果：通过调整营养支持方式，患者对肠内营养逐步耐受，并发症消失。结论： 临床药师通过对患者进行用药监护及用药教育， 提高肠内营养依从性， 改善了患者预后。
【关键词】 临床药师 肠内营养 营养支持
肿瘤患者（尤其是头颈部、消化道肿瘤）常合并营养不良，而严重营养不良（不足）是影响外科手术患者临床结局的重要因素。[1]目前，临床上普遍存在术前营养干预不足的问题，现结合一例老年结肠癌患者的术前营养支持方案做相关讨论。
1 病历资料
患者，女性，75岁，身高155cm，体重40kg。本次因“大便带血2+周伴短暂腹痛1次”入院。入院诊断：1.乙状结肠癌；2.内痔；3.原发性高血压2级 高危。出院诊断：1.乙状结肠癌；2.内痔；3.原发性高血压2级 高危；4.肝囊肿。入院后完善CT检查未见全身转移灶，术前营养支持5天后行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，患者手术顺利，术后给予預防感染，禁食补液，肠外及肠内营养支持，患者术后切口愈合好，好转出院。
2 诊疗经过
完善术前检查，予NRS2002营养风险筛查，评分为5分，予术前营养评定，存在中度能量不足型营养不良。此外，辅助检查提示存在轻度肝肾功能异常，肝肾功能：白蛋白 46g/L，ALT 19U/L，AST 54U/L，LDH 693U/L，GGT及胆红素正常，尿素 9.2mmol/L，肌酐 79μmol/L。术前给予肠内营养粉剂（TP）55.8g（配置成250ml） 口服 tid 5天，并予复方氨基酸注射液（15AA） 500ml+20%丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml以及20%中长链脂肪乳注射液 250ml静脉输注3天，术后调整为复方氨基酸注射液（18AA） 500ml+20%丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml静脉输注3天，术后第四天开始流质饮食（肠内营养粉剂+汤类）并加用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 1440ml直至出院。
3 分析与讨论
3.1 患者术前有无营养干预指征？
有文章显示，对于中、重度营养不良（不足）的大手术患者，术前 10～14 天的营养治疗能降低手术并发症的发生率。故目前指南普遍推荐有（中、重度）营养不足风险的患者，大手术前应给予 10～14 天的营养治疗。[2] 本例患者NRS2002评分大于3分，营养评定为中度能量不足型营养不良，营养干预对于本类患者是必需的。
3.2 术前营养支持的方式及时间？
肠内营养与肠外营养相比，前者更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价格低廉，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑肠内营养。而在术前干预时间方面指南普遍推荐术前干预10-14天，短期的营养干预不能纠正患者的营养状态，对术后恢复意义不大。[2][3]此外，有研究显示术前给予免疫增强剂较术后给予具有更优的成本效益比，故术前营养干预应以肠内营养方式为主，对于经口摄入严重不足又不能用肠内营养制剂补充的患者可推荐TPN的方式，术前干预时间以10-14天为宜。[4][5]
3.3 肠内营养粉剂（TP）的合理使用？
肠内营养粉剂具有口感好、低渣、低胆固醇、含有谷氨酰胺等特点， 较适用于老年人及围手术期病人使用。有研究显示术前5天给予免疫增强剂可改善术后免疫反应及减少感染率，而术后持续给予并不会额外收益，所以应该推荐术前加用。[6]此外，鉴于我院无要素型肠内营养制剂，肠内营养粉剂也广泛应用于肠道手术后患者的营养补充，但均是肠道排气排便后给予，不符合指南推荐。
4 总结
术前营养支持对增强患者对手术的耐受力，降低术后并发症发生率，缩短术后住院日具有重要意义。但目前国内普遍存在着术前营养干预不足的问题，临床药师应协助医师做好术前筛查，对择期手术患者推荐纠正营养不良状态后再行手术治疗。
参考文献
[1] Fearon KC，Voss AC， Hustead DS. Definition of cancer cachexia： effect of weight loss， reduced food intake，and systemic inflammation on functional status and prognosis[J]. Clin Nutr， 2006， 83（6）：1345-1350.
[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008）[M].
[3]M. Braga， O. Ljungqvist， P. Soeters，et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition： Surgery [J]. Clinical Nutrition 28 （2009） 378–386.
[4] Marco Braga，， Luca Gianotti， Andrea Vignali， et al.Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer [J].Surgery 132（2002）805-814.
[5]CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J].临床肿瘤学，2012，17（1）：59-73.
[6]Marco Braga， Luca Gianotti， Andrea Vignali， et al.Hospital resources consumed for surgical morbidity： effects of preoperative arginine and n-3 fatty acid supplementation on costs[J].Nutrition 21 （2005） 1078 –1086.
【关键词】 临床药师 肠内营养 营养支持
肿瘤患者（尤其是头颈部、消化道肿瘤）常合并营养不良，而严重营养不良（不足）是影响外科手术患者临床结局的重要因素。[1]目前，临床上普遍存在术前营养干预不足的问题，现结合一例老年结肠癌患者的术前营养支持方案做相关讨论。
1 病历资料
患者，女性，75岁，身高155cm，体重40kg。本次因“大便带血2+周伴短暂腹痛1次”入院。入院诊断：1.乙状结肠癌；2.内痔；3.原发性高血压2级 高危。出院诊断：1.乙状结肠癌；2.内痔；3.原发性高血压2级 高危；4.肝囊肿。入院后完善CT检查未见全身转移灶，术前营养支持5天后行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，患者手术顺利，术后给予預防感染，禁食补液，肠外及肠内营养支持，患者术后切口愈合好，好转出院。
2 诊疗经过
完善术前检查，予NRS2002营养风险筛查，评分为5分，予术前营养评定，存在中度能量不足型营养不良。此外，辅助检查提示存在轻度肝肾功能异常，肝肾功能：白蛋白 46g/L，ALT 19U/L，AST 54U/L，LDH 693U/L，GGT及胆红素正常，尿素 9.2mmol/L，肌酐 79μmol/L。术前给予肠内营养粉剂（TP）55.8g（配置成250ml） 口服 tid 5天，并予复方氨基酸注射液（15AA） 500ml+20%丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml以及20%中长链脂肪乳注射液 250ml静脉输注3天，术后调整为复方氨基酸注射液（18AA） 500ml+20%丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml静脉输注3天，术后第四天开始流质饮食（肠内营养粉剂+汤类）并加用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 1440ml直至出院。
3 分析与讨论
3.1 患者术前有无营养干预指征？
有文章显示，对于中、重度营养不良（不足）的大手术患者，术前 10～14 天的营养治疗能降低手术并发症的发生率。故目前指南普遍推荐有（中、重度）营养不足风险的患者，大手术前应给予 10～14 天的营养治疗。[2] 本例患者NRS2002评分大于3分，营养评定为中度能量不足型营养不良，营养干预对于本类患者是必需的。
3.2 术前营养支持的方式及时间？
肠内营养与肠外营养相比，前者更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价格低廉，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑肠内营养。而在术前干预时间方面指南普遍推荐术前干预10-14天，短期的营养干预不能纠正患者的营养状态，对术后恢复意义不大。[2][3]此外，有研究显示术前给予免疫增强剂较术后给予具有更优的成本效益比，故术前营养干预应以肠内营养方式为主，对于经口摄入严重不足又不能用肠内营养制剂补充的患者可推荐TPN的方式，术前干预时间以10-14天为宜。[4][5]
3.3 肠内营养粉剂（TP）的合理使用？
肠内营养粉剂具有口感好、低渣、低胆固醇、含有谷氨酰胺等特点， 较适用于老年人及围手术期病人使用。有研究显示术前5天给予免疫增强剂可改善术后免疫反应及减少感染率，而术后持续给予并不会额外收益，所以应该推荐术前加用。[6]此外，鉴于我院无要素型肠内营养制剂，肠内营养粉剂也广泛应用于肠道手术后患者的营养补充，但均是肠道排气排便后给予，不符合指南推荐。
4 总结
术前营养支持对增强患者对手术的耐受力，降低术后并发症发生率，缩短术后住院日具有重要意义。但目前国内普遍存在着术前营养干预不足的问题，临床药师应协助医师做好术前筛查，对择期手术患者推荐纠正营养不良状态后再行手术治疗。
参考文献
[1] Fearon KC，Voss AC， Hustead DS. Definition of cancer cachexia： effect of weight loss， reduced food intake，and systemic inflammation on functional status and prognosis[J]. Clin Nutr， 2006， 83（6）：1345-1350.
[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008）[M].
[3]M. Braga， O. Ljungqvist， P. Soeters，et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition： Surgery [J]. Clinical Nutrition 28 （2009） 378–386.
[4] Marco Braga，， Luca Gianotti， Andrea Vignali， et al.Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer [J].Surgery 132（2002）805-814.
[5]CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J].临床肿瘤学，2012，17（1）：59-73.
[6]Marco Braga， Luca Gianotti， Andrea Vignali， et al.Hospital resources consumed for surgical morbidity： effects of preoperative arginine and n-3 fatty acid supplementation on costs[J].Nutrition 21 （2005） 1078 –1086.