摘 要 目的:通过产时采取不同的干预措施提高经阴分娩质量。方法:57例产妇接受常规产时护理处理措施外给予适当的产时干预观察经阴分娩发生情况。结果:57例产妇经阴分娩顺利。结论:产时干预对提高经阴分娩质量、降低剖宫产率有一定的临床意义。
　　关键词 产时干预 经阴分娩质量
　　
　　资料与方法
　　
　　7年1月～8年8月住院分娩产妇57例其中初产妇1例经产妇6例。其中无并发症头位难产例15例行徒手旋转胎头术;年龄5～岁初产妇11例经产妇例。人工破膜96例臀牵引例经产妇例会阴切开术86例胎头吸引术11例。
　　方法:对妊娠7～周、头位、无其他高危因素产妇的产程进行观察并采取适当的干预措施。
　　变换产妇的体位和姿势:枕横位、枕后位造成胎头内旋转及下降困难形成头盆不称临产后宜取向胎背侧方向的侧俯卧位。有利于胎背旋转从而带动胎头旋转或减少胎头旋转的阻力。骨盆倾斜度超过6°时即使骨盆在正常或较大范围内其有效平面的径线也会缩小若改为坐式或者取产妇两腿极度向上屈曲并紧靠腹部两腿充分外展姿势可以改善骨盆径线提供宽大的空间分娩防止胎肩难产。
　　适时人工破膜:活跃期是指从宫口开大cm到宫口开全此期宫口扩张速度加速宫缩增强先露下降加快[1]。进入活跃期后前羊水囊扩张宫颈的作用已完成有碍于先露对宫颈的直接压迫。活跃期通过人工破膜加强宫缩而影响产程破膜后胎头直接压迫子宫下段及宫颈引起反射性子宫收缩加速产程进展。由于胎头的机械性刺激反射性地引起缩宫素释放增加破膜后血及羊水中的前列腺素浓度增高大量的前列腺素可促进宫体平滑肌之间缝隙连接的形成使子宫肌层的收缩易于传播子宫协调而有力的收缩从而使产力增加[]。同时前列腺素释放增加可促进宫颈成熟增加其顺应性使宫颈阻力降低扩张加快产程缩短。若无脐带先露以及罕见的前置血管的情况下于宫缩间歇时人工破膜缓缓放出羊水减少产力耗损可促使产程进展。破膜后羊水还有润滑和清洁产道的作用而且早期人工破膜观察羊水性状及早发现胎儿宫内异常尽早处理。
　　纠正异常产轴:当胎头俯屈不良不能被及时纠正时易产生枕后位甚至额先露或面先露胎儿臀部容易移向宫底一侧或宫角处。在产力的作用下宫颈向胎臀所在的方向移位且扩张受阻或呈不均匀扩张使先露迟迟不能下降耗损有效的子宫收缩力。如能及早发现就可于宫缩间歇阶段经腹将偏斜子宫体向腹中线推移同时轻柔和推移胎儿颈胸部使俯屈不良得到纠正。第一产程特别是进入活跃期后嘱产妇取半坐卧位或屈膝5°位仰卧或侧卧使胎轴向前下移位及异常的产轴向后上移位以达一致减少先露下降阻力促进产程进展。若此时伴有胎头俯曲不良而阻于耻骨联合之上时可于宫缩期在耻骨联合上缘下压胎头协助其俯曲使其顺利通过骨盆入口;若宫口近开全而宫颈前唇扩张较慢且较厚时可于宫缩期上推宫颈前唇同时下压胎头促其俯屈加速产程进展。几次宫缩后宫颈位置、宫口扩张程度及先露下降情况均会有明显改善。第二产程嘱产妇取膀胱截石位双腿屈曲紧贴腹部同时垫高臀部使耻骨联合上移骨盆出口有效前后径增加有利胎儿顺利娩出。
　　徒手扩张宫颈术:头盆相称产力良好胎膜已破胎心及羊水正常宫颈管消失宫口松软但部分宫颈因受胎头与骨盆压迫不能退缩但尚未形成水肿者可在宫缩间歇阶段行徒手扩张宫颈术。即术者用一手食、中两指掌面向上分开并沿胎头上推宫颈使其退缩后宫口开全减少先露下降的阻力。该方法如选择恰当对产程进展确有好处。若指征选择不当或用力过重易并发宫颈裂伤及感染。
　　徒手旋转胎头术:若宫口开全或近开全胎头颅骨无变形双顶径已达坐骨棘平面以下的枕横位或枕后位影响产程进展时可采取徒手旋转胎头术帮助胎头转成枕前位。常规消毒在宫缩间歇时将右手示指及中指伸入阴道内与矢状缝平行示、中指分开指端于小囟处在宫缩时用力均匀缓慢旋转同时左手在腹壁上推送胎背向前方协助胎头旋转。左枕横逆时针向前转°～9°左枕后逆时针向前转9°～15°;右枕横顺时针向前转°～9°右枕后顺时针向前转9°～15°。手在阴道内固定胎儿头约次宫缩待儿头为枕前位时将手抽出。操作时动作轻柔用力均匀切忌粗暴、急躁不能急于求成。
　　及时施会阴切开缝合术:当产妇会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、或母儿有病理情况急需结束分娩等易造成会阴裂伤接产者应作出正确判断及时采取会阴切开术避免发生复杂性会阴裂伤。
　　合理应用胎头吸引术及产钳术:头盆相称宫口已开全胎膜已破是必备条件。目前影响阴道分娩质量的主要因素还有:①高、中位产钳仍未禁止。②阴道检查时误诊胎儿耳部的位置及方向将枕后位误诊为枕前位。③旋转枕后位或枕横位胎头时疏忽胎儿躯干的转动。④胎头吸引器的负压形成过快可导致头皮血肿甚至颅内出血等并发症。此外牵动力量应均匀对称用力角度不可倾斜过大否则可导致漏气或滑脱。一般使用1次后就应该改用产钳助产不得反复使用胎头吸引器。⑤正常情况下应用手掌大鱼际肌的力量将产钳钳叶推进阴道。
　　在适当放宽臀位剖宫产指征及避免臀位牵引术的原则下完全臀先露和单臀先露胎儿体重在5g以下且无高危因素者仍可经阴道分娩。但要注意:①产程中必须保持有效宫缩。②注意宫口开全时与头先露比较宫颈高度不同。③胎臀娩出时胎头尚在骨盆入口平面以上容易造成脐带受压。④防止胎儿手上举。⑤臀位胎头娩出过程和头位分娩相似仍有胎头下降、内旋转、俯屈、仰伸等机转不宜直接向外牵拉胎头。⑥胎儿躯干娩出后应及时保暖防止因寒冷刺激导致宫内呼吸。⑦适时清理新生儿呼吸道:特别是新生儿第一口呼吸的处理。胎儿娩出后应立即清除呼吸道内的羊水黏液以防发生新生儿误吸导致窒息或肺炎。⑧防止分娩期并发症:临产后严密观察产程宫口未开全时切忌让产妇过早用力以免引起宫颈水肿引起软产道裂伤;及时发现并纠正宫缩乏力以免产妇疲劳产程延长;胎儿娩出后肌肉注射催产素以促进胎盘娩出;胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜是否完整如有残留及时清宫;胎盘如果延时剥离甚至胎盘滞留应仔细检查如有胎盘嵌顿、胎盘剥离不全甚至胎盘粘连等应对症处理;产时产后仔细检查软产道有无裂伤预防产后出血的发生。
　　
　　结 果
　　
　　57例均顺利分娩无母婴并发症发生。
　　
　　讨 论
　　
　　临产后各种干预措施、时机的选择非常重要。宫口扩张6～1 cm胎先露在平坐骨棘平至棘下 cm之间徒手旋转胎头成功率达975%[]。分娩机转中胎头内旋转在第一产程末及第二产程初完成。宫口开大<6cm胎儿头下降不到内旋转时机先露偏高未固定手转胎头使胎头易上升羊水流出过多易发生脐带脱垂成功率低且多次阴道操作易引起不协调性宫缩导致产程延长、胎儿窘迫、产褥感染。宫口开全后先露在坐骨棘下≥ cm由于胎头过低紧嵌于阴道内或形成产瘤颅骨重叠使骨缝不易查清给手转胎头带来一定困难又因头位难产产程相对较长产妇消耗大量体力从而加重难产因素。手转胎头是处理头位难产的重要方法与产钳及胎头吸引器转胎头相比较更安全、有效、易掌握。但不适时的操作常导致人为的难产。有效的把握时机及使用正确的方法手转胎头至枕前位使胎头以最小径线通过骨盆娩出难产变为顺产可有效降低阴道助产及剖宫产率降低母婴并发症。值得提醒的是各种干预措施对巨大儿应慎重不能勉强以免引起不必要的后果。
　　有效的心理干预可调整产妇的心理环境减轻心理负担提高疼痛阈值减轻产妇的疼痛。可以减少由于不良心理反应所致的并发症减少了产后出血同时提高经阴分娩质量。