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关键词 血液净化 药物中毒 抢救 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.175
随着现代化农业技术的发展，新型且毒性较强农药的广泛应用，在临床上接诊中毒的患者较多，对服药量大，毒性较强，就诊延迟患者的治疗难度非常大。现就2006～2010年通过血液净化治疗中毒患者的体会介绍如下。
资料与方法
2006～2010年应用血液净化救治中毒患者101例，男45例，女56例；年龄3.5～72岁；有机磷中毒78例，精神安定药物中毒2例，毒鼠强中毒3例，乙醇中毒5例，百草枯中毒13例，均为口服中毒。
采取血液净化的标准：有机磷农药中毒胆碱酯酶活性＜30%，伴意识障碍或心肺功能不全；神经安定药物中毒经洗胃后仍处于昏迷状态；毒鼠强中毒经内科治疗2小时仍意识不清伴抽搐；乙醇中毒处于深度昏迷；百草枯中毒均采用血液净化治疗。
治疗方法：对符合标准者经充分洗胃及内科治疗的基础上立即采取血液净化治疗，血液透析滤过(HDF)治疗采用B-Braunonline双泵机，碳酸氢盐透析液；血液灌流(HP)采用HA-230或HA-330树脂灌流器或廊坊爱尔碳肾，HP时间为2小时，HP+HDＦ或HP+HD(血液透析)4小时，先灌流2小时后再继续HD或HDF至4小时，次数与频率视病情而定，1～6次，平均3.5次，采用股静脉插管或直接桡动脉穿刺，建立血管通路，流量150～200ml/分。
血液灌流操作：①预冲血液灌流器，将灌流器与透析器垂直固定在透析机支架上，相当于右心房水平，灌流器置于透析器之前，用动脉管路串联连接，先用5%葡萄糖液500ml灌注管路，用止血钳夹紧，连接灌流器的动脉端，将动脉端向下，松开止血钳，开动单泵预冲灌流器，并轻轻敲打灌流器，驱除气泡，避免空气进入灌流器而影响治疗效果，静置20～30分钟，使炭与葡萄糖充分结合，以防灌流时血糖水平下降。再用生理盐水2000ml(每500ml加肝素40mg)，150～200ml/分的速度循环20分钟，以排除气泡及脱落的微粒，冲洗完毕后关闭所有通道，待机器及血管通道准备好后连接患者［1］。②防止凝血：患者血液处于高凝状态，血液灌流器的吸附剂表面较粗糙，所以肝素用量应偏大。首次剂量按10～20mg/kg，最大剂量25mg/kg，静脉给肝素10分钟后，才能开始血液灌流系统的体外循环，灌流开始20分钟时，1次追加肝素5～8mg。肝素剂量视个体情况而定，凝血时间保证在20～30分钟。
护 理
⑴血管通路的建立：多采用直接动、静脉穿刺，也可中心静脉置管。因中毒患者病情危重，多呈昏迷状态，周围血液循环差，多选用股静脉，以保证足够血流量。选择头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、大隐静脉等作静脉回路。治疗过程中注意穿刺针的位置，以免形成血肿或针头脱落引起大出血。
⑵治疗中的观察：密切观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、意识等，出现血压下降时，应立即减慢血流速度，快速补充生理盐水或50%葡萄糖，扩充血溶量，提升血压。因碳粒和树脂对药物有吸附作用，使用药物时剂量要适当加大，同时选用另一外周静脉通路给药，以免药物被吸附，达不到有效药物浓度。观察透析机各参数的变化，如血流量、静脉压、动脉压等，若持续静脉压高及动脉压报警，可能静脉回流受阻或灌流器内凝血，查明原因，迅速处理，必要时更换1只灌流器继续灌流。灌流器及透析器易发生凝血的原因：①灌流器肝素化和全身肝素化用量不足；②环境温度低；③血流量不足，100ml/分以下。若发现灌流器内血色变暗，静脉壶内有气泡产生和纤维蛋白沉积，说明有凝血，应调整肝素用量，必要时更换灌流器。注意观察患者有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，可静滴地塞米松或肌肉注射苯海拉明，一般不需中断灌流。
结果
在101例中毒病例中，64例经过1次血液净化治疗，1例经过6次血液净化治疗，3例经过4次血液净化治疗净化治疗，91例治愈，10例死亡，治愈率90%，死亡率10%。治愈病例中，在经过1次治疗后神志、呼吸及生化指标均有不同程度的好转。死亡病例中，百草枯死亡8例，毒鼠强死亡1例，有机磷死亡1例，皆因喝药时间长，量较大，中毒深或在县级医院停留时间长，延误了抢救时机。
讨论
对中毒患者采取血液净化治疗均是在充分洗胃、内科支持治疗、抗感染、解毒药物应用的基础上进行的。该治疗方法是通过弥散，对流和吸附的方法有效地清除血液中的肌酐、尿酸、胍类及大中分子物质，尤其对外源性药物及毒物等清除率高，以及对一些没有特效解毒剂的中毒，或摄入药物及毒物的数量、成分不明及混合毒物中毒［2］。掌握治疗时机和适应证至关重要，在服毒后6～8小时之内行血液净化治疗是抢救中毒成败的关键［3］。对于水溶性药物，小分子量毒物中毒的患者采取HP治疗效果好；对于重症患者并发多脏器损伤时及清除与蛋白质结合的药物及脂溶性毒物方面，HP+HDF更有效更安全。另外，在多次应用HP治疗时，一定要观察患者的凝血及造血系统，尤其是百草枯中毒患者。
血液净化抢救药物中毒患者的治愈率高，尤其是对危重病例有明显的优越性。所以对于内科保守治疗差的药物中毒患者，应及早采用血液灌流救治，提高药物中毒患者抢救的成功率。
参考文献
1 刘剑云.血液透析联合血液灌流治疗重症中毒的临床体会［J］.现代中西医结合杂志,2006,15(15):2087-2088.
2 林金秤,汤显湖.血液灌流在急性中毒中的应用［J］.中国社区医师(医学专业),2010,12(29):53.
3 曾庆君.血液灌流抢救重度药物中毒疗效观察与护理［J］.全科护理,2009,7(4):1071-1072.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.175
随着现代化农业技术的发展，新型且毒性较强农药的广泛应用，在临床上接诊中毒的患者较多，对服药量大，毒性较强，就诊延迟患者的治疗难度非常大。现就2006～2010年通过血液净化治疗中毒患者的体会介绍如下。
资料与方法
2006～2010年应用血液净化救治中毒患者101例，男45例，女56例；年龄3.5～72岁；有机磷中毒78例，精神安定药物中毒2例，毒鼠强中毒3例，乙醇中毒5例，百草枯中毒13例，均为口服中毒。
采取血液净化的标准：有机磷农药中毒胆碱酯酶活性＜30%，伴意识障碍或心肺功能不全；神经安定药物中毒经洗胃后仍处于昏迷状态；毒鼠强中毒经内科治疗2小时仍意识不清伴抽搐；乙醇中毒处于深度昏迷；百草枯中毒均采用血液净化治疗。
治疗方法：对符合标准者经充分洗胃及内科治疗的基础上立即采取血液净化治疗，血液透析滤过(HDF)治疗采用B-Braunonline双泵机，碳酸氢盐透析液；血液灌流(HP)采用HA-230或HA-330树脂灌流器或廊坊爱尔碳肾，HP时间为2小时，HP+HDＦ或HP+HD(血液透析)4小时，先灌流2小时后再继续HD或HDF至4小时，次数与频率视病情而定，1～6次，平均3.5次，采用股静脉插管或直接桡动脉穿刺，建立血管通路，流量150～200ml/分。
血液灌流操作：①预冲血液灌流器，将灌流器与透析器垂直固定在透析机支架上，相当于右心房水平，灌流器置于透析器之前，用动脉管路串联连接，先用5%葡萄糖液500ml灌注管路，用止血钳夹紧，连接灌流器的动脉端，将动脉端向下，松开止血钳，开动单泵预冲灌流器，并轻轻敲打灌流器，驱除气泡，避免空气进入灌流器而影响治疗效果，静置20～30分钟，使炭与葡萄糖充分结合，以防灌流时血糖水平下降。再用生理盐水2000ml(每500ml加肝素40mg)，150～200ml/分的速度循环20分钟，以排除气泡及脱落的微粒，冲洗完毕后关闭所有通道，待机器及血管通道准备好后连接患者［1］。②防止凝血：患者血液处于高凝状态，血液灌流器的吸附剂表面较粗糙，所以肝素用量应偏大。首次剂量按10～20mg/kg，最大剂量25mg/kg，静脉给肝素10分钟后，才能开始血液灌流系统的体外循环，灌流开始20分钟时，1次追加肝素5～8mg。肝素剂量视个体情况而定，凝血时间保证在20～30分钟。
护 理
⑴血管通路的建立：多采用直接动、静脉穿刺，也可中心静脉置管。因中毒患者病情危重，多呈昏迷状态，周围血液循环差，多选用股静脉，以保证足够血流量。选择头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、大隐静脉等作静脉回路。治疗过程中注意穿刺针的位置，以免形成血肿或针头脱落引起大出血。
⑵治疗中的观察：密切观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、意识等，出现血压下降时，应立即减慢血流速度，快速补充生理盐水或50%葡萄糖，扩充血溶量，提升血压。因碳粒和树脂对药物有吸附作用，使用药物时剂量要适当加大，同时选用另一外周静脉通路给药，以免药物被吸附，达不到有效药物浓度。观察透析机各参数的变化，如血流量、静脉压、动脉压等，若持续静脉压高及动脉压报警，可能静脉回流受阻或灌流器内凝血，查明原因，迅速处理，必要时更换1只灌流器继续灌流。灌流器及透析器易发生凝血的原因：①灌流器肝素化和全身肝素化用量不足；②环境温度低；③血流量不足，100ml/分以下。若发现灌流器内血色变暗，静脉壶内有气泡产生和纤维蛋白沉积，说明有凝血，应调整肝素用量，必要时更换灌流器。注意观察患者有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，可静滴地塞米松或肌肉注射苯海拉明，一般不需中断灌流。
结果
在101例中毒病例中，64例经过1次血液净化治疗，1例经过6次血液净化治疗，3例经过4次血液净化治疗净化治疗，91例治愈，10例死亡，治愈率90%，死亡率10%。治愈病例中，在经过1次治疗后神志、呼吸及生化指标均有不同程度的好转。死亡病例中，百草枯死亡8例，毒鼠强死亡1例，有机磷死亡1例，皆因喝药时间长，量较大，中毒深或在县级医院停留时间长，延误了抢救时机。
讨论
对中毒患者采取血液净化治疗均是在充分洗胃、内科支持治疗、抗感染、解毒药物应用的基础上进行的。该治疗方法是通过弥散，对流和吸附的方法有效地清除血液中的肌酐、尿酸、胍类及大中分子物质，尤其对外源性药物及毒物等清除率高，以及对一些没有特效解毒剂的中毒，或摄入药物及毒物的数量、成分不明及混合毒物中毒［2］。掌握治疗时机和适应证至关重要，在服毒后6～8小时之内行血液净化治疗是抢救中毒成败的关键［3］。对于水溶性药物，小分子量毒物中毒的患者采取HP治疗效果好；对于重症患者并发多脏器损伤时及清除与蛋白质结合的药物及脂溶性毒物方面，HP+HDF更有效更安全。另外，在多次应用HP治疗时，一定要观察患者的凝血及造血系统，尤其是百草枯中毒患者。
血液净化抢救药物中毒患者的治愈率高，尤其是对危重病例有明显的优越性。所以对于内科保守治疗差的药物中毒患者，应及早采用血液灌流救治，提高药物中毒患者抢救的成功率。
参考文献
1 刘剑云.血液透析联合血液灌流治疗重症中毒的临床体会［J］.现代中西医结合杂志,2006,15(15):2087-2088.
2 林金秤,汤显湖.血液灌流在急性中毒中的应用［J］.中国社区医师(医学专业),2010,12(29):53.
3 曾庆君.血液灌流抢救重度药物中毒疗效观察与护理［J］.全科护理,2009,7(4):1071-1072.