论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨大剂量甲氨蝶呤联合化疗治疗淋巴细胞白血病严重不良反应的观察及护理方法。方法回顾分析一例应用大剂量甲氨蝶呤（MTX）联合四氢叶酸钙（CF4）治疗急性淋巴细胞白血致严重不良反应的病例。结论对个别甲氨蝶呤不良反应敏感的患者，通过加强心理护理，充分做好化疗前准备工作，严格按照治疗、护理进行相关工作，及早发现并发症并对症处理，将不良反应降到最低。
【关键词】大剂量；甲氨蝶呤/不良反应；护理
1资料与方法
1.1临床资料患者，男，年龄32岁，诊断：①急性淋巴细胞性白血病（前T细胞高危）；②急性肾功能衰竭。2013年7月1日因“反复皮肤瘀点9天，发现血象异常1天”入住我科，确诊为“急性淋巴细胞性白血病（前T细胞性，高危）”。2013年7月6日行VDLP方案化疗。2013年7月23日、8月8日行腰穿+鞘注化疗2次。2013年8月8日予CA方案化疗，经过顺利，2013年9月4日为第3次化疗入住我科。
1.2治疗经过9月11日开始予大剂量氨甲喋呤针联合培门冬酶针方案化疗，并予亚叶酸钙解救，9月14日辅助检查：肌酐：427μmol/L，尿素：12.09mmol/L，尿酸：685μmol/L。9月16日开始出现咽痛，以后出现口腔溃疡，阴囊及左侧大腿内侧皮肤破溃，强迫右侧卧位，出现右髋部皮肤压疮，右侧肛周皮肤破溃发红，胃纳差，不能进食，出现高钠、高氯，腹泻，粪常规隐血试验：++++，骨髓抑制，CT示：右肺中下叶多发斑片状影（部分肺组织实变），考虑感染，心包少许积液；右侧胸腔积液。予10月15日转本院烧伤科继续治疗。
2护理措施
2.1用药的护理
2.1.1合理选择静脉，避免药物外渗化疗药渗出血管外容易致皮肤坏死，所以应当选择弹性较好、血流较流畅和外接径较粗的血管，本例患者化疗当天，一路采用中心静脉导管PICC滴注MTX，一路采用普通静脉留置针水化，碱化。化疗后患者出现右上肢血泡，皮肤糜烂后禁止在右侧肢体输注液体。
2.1.2严格监控甲氨蝶呤的滴注速度，合适地安排输液的顺序MTX 1g/m2持续24h静脉滴注，严格控制输液速度，使用输液泵滴注，其中1/6的剂量30min滴完，余量23.5h静脉滴注。第2.3天仍持续水化，碱化尿液。
2.1.3CF4解救的护理MTX结束后12小时，第1次mg/m2静脉注射，随后1次/6h，15mg/m2/次，肌内注射，共8次，同时给与CF450mg配置生理盐水100ml漱口。本例患者化疗后出现严重不良反应，医师根据甲氨蝶呤血清浓度，继续CF4解救。同时鼓励患者多饮水、水化、碱化尿液，使pH值保持在6.5以上，须仔细观察尿量、小便颜色有无变化，询问腰部是否疼痛及个人舒适感，避免大剂量MTX经肾脏排泄时在肾小管沉积，造成急性腎功能衰竭。[1]
2.2口腔溃疡的护理
2.2.1口腔溃疡的预防①加强责任心，每天进行口腔检查，重视口腔黏膜的早期改变，有无损伤肿胀，有无糜烂，舌部颜色是否正常，发现问题及时处理。②保护隔离，住层流病房。③口腔护理：用棉签轻轻地擦洗口腔牙齿，避免使用牙刷，每日饭后30min用口泰或淡盐水漱口，睡前口腔护理一定要做到彻底清洁，防止致病菌生长。
2.2.2口腔溃疡的治疗1级口服维生素类药物。2级：除口服维生素外，应用一些促进溃疡愈合药物和消炎止痛药，如冰硼散敷予患处。3、4级溃疡面积大，用冰水漱口，利多卡因稀释液漱口等，也可以用吉粒芬150ug加生理盐水500ml促进溃疡愈合。[1-2]
2.3压疮的护理1期护理：①做好六勤，加强营养；②红、紫外线照射。2期护理：①加强营养，小水泡：自行吸收；大水泡：无菌抽液，消毒后无菌纱布包扎；②红、紫外线照射。3期护理：保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距疮面25cm照射，每日1-2次，每次10-15分钟，照射后用无菌包扎或鸡蛋内膜、纤维蛋白膜。4期护理：①清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅；②创面感染，用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林冲洗创面，抑制细菌生长；③创面有脓液者可用优琐溶液、0.1%-0.3%利凡诺溶液清洁创面；④溃疡较深，引流不畅，应用3%过氧化氢溶液冲洗，防厌氧菌生长。[3]
3体会
本例急性淋巴细胞白血病患者在应用大剂量甲氨蝶呤联合化疗后产生的严重不良反应，特别是严重皮肤黏膜损害，肝，肾功能损害、以及因此引起的继发感染。尽管采用CF4解救，但因不同患者对药物的敏感性存在个体差异，因此在进行治疗前应该充分地准备，治疗过程中仔细观察有无不良反应的发生，严格按照治疗、护理计划进行相关工作，加强责任心和熟练的业务技能，及早发现和处理并发症，减轻不良反应的损害。
参考文献
[1]魏琳，韩许燕.大剂量甲氨蝶呤化学治疗的监测与护理[J].上海护理，2013年5月第13卷第3期.
[2]临床智库.CDR用药手册2008[M].香港：中国国际出版社.
[3]卜少红，程晓莉，胡晓蓉，等.大剂量甲氨蝶呤联合化疗后不良反应的观察和护理[J].现代医药卫生，2012年8月15日第28卷第15期.
【关键词】大剂量；甲氨蝶呤/不良反应；护理
1资料与方法
1.1临床资料患者，男，年龄32岁，诊断：①急性淋巴细胞性白血病（前T细胞高危）；②急性肾功能衰竭。2013年7月1日因“反复皮肤瘀点9天，发现血象异常1天”入住我科，确诊为“急性淋巴细胞性白血病（前T细胞性，高危）”。2013年7月6日行VDLP方案化疗。2013年7月23日、8月8日行腰穿+鞘注化疗2次。2013年8月8日予CA方案化疗，经过顺利，2013年9月4日为第3次化疗入住我科。
1.2治疗经过9月11日开始予大剂量氨甲喋呤针联合培门冬酶针方案化疗，并予亚叶酸钙解救，9月14日辅助检查：肌酐：427μmol/L，尿素：12.09mmol/L，尿酸：685μmol/L。9月16日开始出现咽痛，以后出现口腔溃疡，阴囊及左侧大腿内侧皮肤破溃，强迫右侧卧位，出现右髋部皮肤压疮，右侧肛周皮肤破溃发红，胃纳差，不能进食，出现高钠、高氯，腹泻，粪常规隐血试验：++++，骨髓抑制，CT示：右肺中下叶多发斑片状影（部分肺组织实变），考虑感染，心包少许积液；右侧胸腔积液。予10月15日转本院烧伤科继续治疗。
2护理措施
2.1用药的护理
2.1.1合理选择静脉，避免药物外渗化疗药渗出血管外容易致皮肤坏死，所以应当选择弹性较好、血流较流畅和外接径较粗的血管，本例患者化疗当天，一路采用中心静脉导管PICC滴注MTX，一路采用普通静脉留置针水化，碱化。化疗后患者出现右上肢血泡，皮肤糜烂后禁止在右侧肢体输注液体。
2.1.2严格监控甲氨蝶呤的滴注速度，合适地安排输液的顺序MTX 1g/m2持续24h静脉滴注，严格控制输液速度，使用输液泵滴注，其中1/6的剂量30min滴完，余量23.5h静脉滴注。第2.3天仍持续水化，碱化尿液。
2.1.3CF4解救的护理MTX结束后12小时，第1次mg/m2静脉注射，随后1次/6h，15mg/m2/次，肌内注射，共8次，同时给与CF450mg配置生理盐水100ml漱口。本例患者化疗后出现严重不良反应，医师根据甲氨蝶呤血清浓度，继续CF4解救。同时鼓励患者多饮水、水化、碱化尿液，使pH值保持在6.5以上，须仔细观察尿量、小便颜色有无变化，询问腰部是否疼痛及个人舒适感，避免大剂量MTX经肾脏排泄时在肾小管沉积，造成急性腎功能衰竭。[1]
2.2口腔溃疡的护理
2.2.1口腔溃疡的预防①加强责任心，每天进行口腔检查，重视口腔黏膜的早期改变，有无损伤肿胀，有无糜烂，舌部颜色是否正常，发现问题及时处理。②保护隔离，住层流病房。③口腔护理：用棉签轻轻地擦洗口腔牙齿，避免使用牙刷，每日饭后30min用口泰或淡盐水漱口，睡前口腔护理一定要做到彻底清洁，防止致病菌生长。
2.2.2口腔溃疡的治疗1级口服维生素类药物。2级：除口服维生素外，应用一些促进溃疡愈合药物和消炎止痛药，如冰硼散敷予患处。3、4级溃疡面积大，用冰水漱口，利多卡因稀释液漱口等，也可以用吉粒芬150ug加生理盐水500ml促进溃疡愈合。[1-2]
2.3压疮的护理1期护理：①做好六勤，加强营养；②红、紫外线照射。2期护理：①加强营养，小水泡：自行吸收；大水泡：无菌抽液，消毒后无菌纱布包扎；②红、紫外线照射。3期护理：保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距疮面25cm照射，每日1-2次，每次10-15分钟，照射后用无菌包扎或鸡蛋内膜、纤维蛋白膜。4期护理：①清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅；②创面感染，用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林冲洗创面，抑制细菌生长；③创面有脓液者可用优琐溶液、0.1%-0.3%利凡诺溶液清洁创面；④溃疡较深，引流不畅，应用3%过氧化氢溶液冲洗，防厌氧菌生长。[3]
3体会
本例急性淋巴细胞白血病患者在应用大剂量甲氨蝶呤联合化疗后产生的严重不良反应，特别是严重皮肤黏膜损害，肝，肾功能损害、以及因此引起的继发感染。尽管采用CF4解救，但因不同患者对药物的敏感性存在个体差异，因此在进行治疗前应该充分地准备，治疗过程中仔细观察有无不良反应的发生，严格按照治疗、护理计划进行相关工作，加强责任心和熟练的业务技能，及早发现和处理并发症，减轻不良反应的损害。
参考文献
[1]魏琳，韩许燕.大剂量甲氨蝶呤化学治疗的监测与护理[J].上海护理，2013年5月第13卷第3期.
[2]临床智库.CDR用药手册2008[M].香港：中国国际出版社.
[3]卜少红，程晓莉，胡晓蓉，等.大剂量甲氨蝶呤联合化疗后不良反应的观察和护理[J].现代医药卫生，2012年8月15日第28卷第15期.