重疾中症赔付玩的什么把戏?

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  市面上,除了车险,大家买得最多的就是重疾险。而重疾险的险种,也从最初的25种增加至80种,再到现在的100种。即便如此,重疾险的理赔仍然难免碰到尴尬。
  私家车主王先生是个保险意识较强的人,除了车险,他还给自己上了两份重疾险,分别在两家保险公司购买了20万元和30万元的重疾险。天有不测风云,有一天,王先生在驾车途中不幸被后车追尾,引起车辆燃烧,王先生也被送到医院抢救,诊断为烧伤面积16%~17%,整个治疗费用超过10万元。所幸王先生购买了保险,出院后他委托朋友办理保险理赔,但最终的结果却让王先生很失望。
  20万元的保单直接拒赔,原因是烧伤面积未达到重疾标准,不予赔付。30万元的保单包含轻症责任,烧伤面积超过15%达到轻症赔付标准,可以赔付保险金额的20%,即赔付6万元。
  虽然重疾险的险种数量从25种扩展到超过100种,赔付次数也从一次到两次甚至三次,但在轻症、重症这个纵向方面并没有大的突破,理赔案例中又会经常出现这种情况,比如发生比轻症重一些,又达不到重疾的程度,但是所需花费又是轻症所不能覆盖的怎么办呢?就像上述案例中的王先生,购买了将近50万元的重疾险,在碰到重疾不重、轻症不轻时,自己还得自掏腰包垫付4万多元的医药费。
  有没有什么方法可以解决这一理赔尴尬呢?据《理财》杂志记者了解到,目前市场上就新出了一个“中症赔付”的概念,即将病情由轻到重分为轻症、中症和重症,各个阶段的疾病都可以得到合理比例的理赔。
  什么是中症?
  顾名思义,就是介于重症和轻症之间的中度病症,从疾病的严重程度来看,还达不到重疾的严重程度,但比轻症要严重。当然中症的理赔比例也介于重症和轻症之间。
  据记者了解到,2018年开年之初,光大永明人寿和大童保险联合推出了一款重大疾病保障计划,这款产品保障覆盖多达155种疾病,其中100种重症、20种中症、35种轻症。中症疾病包含如中度类风湿性关节炎、中度脑中风后遗症、中度脑损伤、中度面积Ⅲ度烧伤、单个肢体缺失、中度系统性红斑狼疮、中度脑炎或脑膜炎后遗症、中度运动神经元病、中度帕金森氏病、结核性脊髓炎、中度脊髓灰质炎、中度瘫痪等等。至于中症疾病的理赔比例则达到50%,远高于轻症理赔比例的20%。
  中癥赔付的作用
  光大永明人寿总精算师张晨松介绍,中症赔付概念解决了客户在理赔过程中遇到的“达不到重疾给付标准,轻症赔付保障又不足”的困窘。
  中症赔付有效地弥补了目前中国重疾险的中度疾病保障空白,若被保险人所患疾病为中度疾病,虽然得不到100%的理赔比例,但也能比轻症获得更高的理赔金额,对消费者来说更有利。
  举例来说,被保险人张先生因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍,在脑损伤180天后,仍部分丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项及以上。
  一般的重疾险种保障的严重脑损伤,需要严重程度在指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  很显然张先生的脑损伤程度达不到重疾的理赔标准,一般张先生的情况在重疾险中被列为轻症,若张先生投保的重疾险没有包含轻症,那就得不到理赔;若张先生投保的重疾险包含轻症,也只能按轻症的比例赔付,一般是20%~30%的基本保额;而若张先生投保了涵盖中症赔付的重疾险的话,可以按中症理赔比例50%来赔付。
  其实,重疾中症赔付概念早在2016年就被中美联泰大都会人寿保险有限公司提出来,但当时并未引来围观。此次保险公司再一次推出带有该功能的险种,将病情由轻到重分为轻症、中症和重症来赔付,这是一种营销的噱头还是确实有必要呢?
  复旦大学发展研究院保险中心客座研究员王永华老师表示“轻症+中症+重症”三重保险屏障确实有其必要性。
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