走出应用心理量表临床诊断的误区

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  现代心理测量学19世纪起源于德国,创始人是德国著名的心理学家费希纳。20世纪60年代,国际精神病学家们将心理测量的方法引入精神科临床,对各种精神症状进行标准化、定量化的评定,并制定了精神症状的各种量表,以获得比较客观的、可比的和数量化的资料。
   我国从20世纪70年代后期开始,把许多国际通用的症状量表翻译成中文,应用于我国精神病学、精神药理学、生物精神病学等领域,并得到了较快的发展。
   心理量表的种类很多。当前,国内应用较多的心理量表有:明尼苏达个性测定量表(MMPI)、卡特尔十六种人格因素测验(16PF)、艾森克个性问卷(EPQ)、大学生人格问卷(UPI)以及90项症状清单(SCL-90)等等。
  
   心理量表的原理与功能
  
   心理量表的基本原理就是进行比较研究。要比较就得有一个相对的基准,所以首先要建立常模──即正常人的模型。建立常模需要根据大量正常人的测试数据,计算出各项指标分的均值,作为基准。有了常模就可以将测出来的样本值与常模进行比较,供人们参考。
   从临床心理角度来看,心理量表的功能主要有三:
   (1)作为病例的一般资料。
   (2)作为"心理化验单"。精神疾病看不见摸不着,没有化验检查,甚至连现代化的影像技术也无计可施。心理量表数据反映了被测者的真实情况,并非随意填写,可供精神科或心理师临床诊断时参考。
   (3)评定疗效。对于一组或多组精神疾病患者,在治疗方案实施前后分别进行心理测试,并对测试的结果进行比较和分析,以评价不同治疗方案的效果。可用于优化和改进治疗方案。
   各种心理量表在心理普查方面也有比较重要的作用。通过对大批量样本的数据进行统计分析,可以发现各种心理问题的高危人群,对心理保健具有重要的理论指导意义。而对千差万别的个体心理诊断而言,则应另当别论。例如,假设某城市在一次心理普查中发现70岁以上的老年人抑郁分值比其他城市偏高。这个结果的意义在什么地方呢?它无非是提醒我们要特别重视该市老年人的心理保健,改善他们的生活及文化娱乐活动的条件,使他们的心理压力及时释放,以免积压成疾。而绝不是说可以用量表结果作为诊断标准,逐个甄别每个个体是不是抑郁症。这两个概念的区别是显而易见的,因为抑郁症有精神科检查的系统方法和单独的临床诊断标准。
  
   心理量表的局限性
  
   心理量表也有它的局限性。
   首先是机械性。由于量表项目有限,不可能囊括所有的临床症状。机械性在所难免。
   其次是等价性。量表中各类项目的重要性实际上不是完全等价的。但在量表中往往一视同仁,平起平坐。也就是说,量表未能区分特异性症状和非特异性症状,也不便于对那些提示疾病严重性或预后性的重要临床症状和普通临床症状严格地加以划分。
   第三是时间性。量表中的数据即使真实可靠,也只能反映测试时的情况。而人的心理状态是个动态的千变万化的发展过程。测试数据只能供当时参考,过后未必有参考价值。
  
   用心理量表诊断精神疾病是一大误区
  
   如前所述,各种量表都有其本身固有的局限性。因此,在使用量表时头脑必须清醒,绝不能根据量表测查的结果进行临床诊断。正如张明园教授所说,"量表作为一种工具,主要是为临床服务的,它应该服从于临床。"有人把心理量表比作心理化验单,是十分恰当的。如果"化验"结果支持临床印象,该"化验单"便具有重要的参考价值;否则在诊断时应该忽略不计或仅供临床参考。
   使用SCL-90量表时,常常会看到量表测试结果与临床心理检查大相径庭的情况,有时甚至是截然相反的。如果是量表测试结果与临床医师的检查结果相符合,那充其量也只能说明被试者在量表测查中提供的数据比较切合其实际情况,不是随意填写的。就像测体温,体温表放的位置是正确的,没有插在口袋里或放在其他的地方。仅此而已。在任何情况下,我们必须理直气壮地坚持以临床心理检查为依据,心理量表的测查结果应当无条件地服从临床心理检查的结果。千万不可本末倒置,千万不可用心理量表的测查结果作为心理诊断的依据而妄下结论,更不能依此给患者开方用药!
   使用心理量表进行诊断的弊端在于,仅凭一两次心理测查的结果就下结论,忽视了人的心理状况是开放的、动态的、多变的、复杂的这一重要事实。只有经过全面的、系统的精神科检查,才有可能揭示一个人心理过程的内在规律。因此,全面地采集病史、系统的精神科检查才是临床医师的一项基本功。如果以为掌握了量表测试便可以轻而易举地当医师了,那与卜命算卦又有什么两样?真正准确的结论只能是在详尽全面系统的心理检查之后,并且在其后的跟踪随访之中。长久地观察治疗,随时随地地调整诊断治疗方案才有可能得出较为客观准确的结论。
   当然,在实际工作中,我们既要防止否定现代心理测量技术的观点,因为它是新生的正在成长发育中的事物;同时,也不能把心理测量看作是探讨心理活动的万能工具予以滥用,甚至偷梁换柱,把它作为精神疾病的临床诊断标准。比如,有些心理测查的计算机程序中为了实现其"可操作性"的目标,竟然根据症状自评量表中各项分值的高低作出精神分裂症的轻度、中度、重度和极重度的荒唐诊断;有的用明尼苏达个性测定(MMPI)的分值确定精神疾病的类型,作为诊断抑郁、焦虑、精神分裂症等精神疾病的标准;有的还以某种量表的测试结果作为选择工作种类的依据等等。这样做是荒唐的,极不科学的。它不仅污染了学术空气,还会误导人群、误人子弟,说它谋财害命恐怕也不为过。
   实际上,我们使用心理量表只能了解一个人某一特定时期心理活动的大致状况。比如情绪如何?是抑郁、焦虑还是情绪对立?情绪稳定性如何?性格特点怎样?睡眠怎样?有无人际关系的烦恼等。至于导致这些不良心理状况的原因是什么,具体临床表现怎样,属于什么样的心理类别,应当如何处置等问题,必须经过推心置腹的谈话和全面、系统、科学的精神科检查,才有可能比较详细地了解当事人的心理状况,作出比较客观的分析和判断。
  
   大力培养心理咨询人才
  
   国外心理咨询师一般是从医学院校本科毕业后,接受心理咨询方向研究生教育,并在精神科、神经科和心理咨询各科进行专门训练,在专家指导下参加一年以上的实践操作。所以,基础理论知识系统厚实,并掌握了一定的实践技能。而在我国,这样的教育
  体系尚未形成,心理学与精神病学各自为政,结果在心理咨询方面都成不了气候。
   国内高等医学院校中临床心理学专业尚处空白。医学体系临床心理咨询的工作拓展得还很不够。当然,这与专业人才数量不足、人们的传统观念尚待转变密切相关。笔者建议,在有条件的地方,比如上海、北京、西安、湖南、广东、四川等地的医学院校和精神卫生中心,积极进行心理咨询的实践和研究,开设相应的专业培训人才,形成几个大的临床心理学人才培养基地。要使人们不再错误地认为心理咨询是心理学专有的领地,并逐步认识到只有精神病学与心理学紧密结合的心理咨询才是人们最需要、最实际和最有价值的服务。
   有些人看到心理咨询事业的辉煌前景,纷纷打算向这个行业挺进。但他们苦于不知从何下手,又急于捷足先登,便在心理测量技术上做文章。各种心理测量软件便成了他们的首选。有些人考取测量心理学、咨询心理学的研究生,原以为将来可以在心理咨询方面大有作为,但经过一段时间的实践,才感觉到相距千里。因为临床心理学与一般心理学完全是两个不同领域的知识体系。前者属于医学学科系列,后者属于教育学科系列。它们的理论基础、实验手段、学习途径、思维方式和研究方法差异很大。
   从心理咨询的角度看,心理学与精神病学不是相互对立的,两者的专业知识都需要而且可以相互补充,共同提高。精神病学专业需要心理学知识的加盟,才不至于陷入视常人为病态的圈子之中;心理学专业也需要向精神病学专业接近一步,避免自己总是在正常人的概念里漫游,划不清正常心理与病态心理的界线,视病态为常人。
   真理与谬误往往只有一步之遥。人们的正常心理与病态心理在初起阶段差别是很小的。在接受心理咨询的人群中,心理完全正常的人和精神疾病中后期的人所占的比例都不大。而在心理咨询中,大量遇到的是让人最不喜欢碰到的第三状态人群。所谓的第三状态,是指既非病态又非正常的状态。他们需要接受咨询,需要认清自己的心理现实。国外统计发现,《诊断统计手册》第三版中的病前症状在大学生中高达15%-50%,可见第三状态的队伍是何等的庞大!
   因此,在相当多的情况下,心理咨询首先要进行病与非病的科学鉴别,靠想当然或碰运气是不可取的,靠查查量表对号入座也是不可取的。靠得住的唯有系统的、科学的精神科临床检查技术。愿心理学与精神病学专业的工作者携手合作,共创心理咨询事业的美好明天。
  
  
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