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【摘 要】 目的 探讨经跗骨窦切口固定治疗跟骨关节内骨折的手术和疗效，评估该方法的可行性和有效性.方法 2012年6月至2014年2月采用跟骨钢板经跗骨窦入路治疗60例67足跟骨关节内骨折，男46例50足，女16例17足;年龄18 ～58岁，平均36.5岁.骨折根据Sanders分型：Ⅱ型25足，Ⅲ型42足。术后观察切口并发症发生情况以及术后及末次随访时跟骨的长度、宽度、高度、B（o）hler角及Gissane角的改善情况，并应用美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分评定疗效.结果 60例67足术后获6～18个月（平均12.3个月）随访.术后未出现明显伤口并发症.X线检查示跟骨长度、宽度、高度、B（o）hler角及Gissane角基本恢复正常，随访过程中无复位丢失.按AOFAS踝-后足评分评价术后能：SandersⅡ型25足，优16足，良9足;SandersⅢ型42足，优15足，良23足，可4足.结论 经跗骨窦切口入路治疗跟骨关节内骨折，不仅手术切口小，软组织损伤小，暴露范围较充分，利于手术操作，而且术后愈合良好，并发症较少。
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0077-02
跟骨是足部最大的跗骨，跟骨解剖结构复杂，而且容易发生骨折，跟骨骨折占跗骨损伤的60%及全身骨折的2%，约75%为关节内骨折[1]，其中闭合性骨折占98%，7%为双侧骨折。近年随着交通及建筑等行业的发展，高处坠落等外伤事故逐渐增多，相应跟骨骨折的发生率明显增加。目前，对于关节内的跟骨骨折，大多数采用外侧L型切口切开复位钢板内固定治疗，并取得满意的临床效果，但采用外侧L型切口存在术后切口皮肤坏死、不愈合等并发症。我院从2012年6月至2014年2月采用跟骨钢板经跗骨窦入路治疗60例67足跟骨关节内骨折。无一例出现切口皮肤坏死，临床效果满意，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例中男46例50足，女16例17足，7例为双侧;年龄18 ～58岁，平均36.5岁。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型25足，Ⅲ型42足。致伤原因：57例为高处坠落伤，3例为交通事故;合并有腰椎压缩骨折4例，合并糖尿病3例。均为闭合性骨折。手术时间为受伤后3～9天。
1.2 术前准备
常规拍摄跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT扫描三维重建。抬高患肢，给予甘露醇及七叶皂甙钠消肿，待肿胀减轻，出现“皮肤皱褶征”再手术。3例合并糖尿病患者血糖水平正常再手术。
1.3 手术方法
腰硬联合麻醉，单足取侧卧位，患足在上;双足取平卧位，常规消毒，铺盖无菌单。在跟骨结节下横行钻入1枚斯氏针，牵引，跟骨内外侧挤压，部分恢复跟骨的高度及宽度。患肢驱血，上止血带，于外踝尖下1厘米横行切开3～4厘米，将腓骨长短肌鞘与跟骨外侧壁锐性分离并向下牵开，为保护皮缘，可用克氏针打入距骨后折弯作为拉钩，适当清理跗骨窦内软组织，注意保护腓肠神经，沿跟骨前外侧壁骨膜下锐性剥离，显露跟骨外侧壁及跟骨距下关节面，翻开跟骨外侧壁骨折块，清理，撬起塌陷的关节面骨折块，恢复距下关节面的平整，用1枚克氏针临时固定，向下牵引跟骨结节下横行斯氏针的同时用骨膜剥离器经切口伸入跟骨结节上方辅助向下推压以纠正跟骨塌陷，恢复跟骨高度。外翻斯氏针可纠正跟骨内翻。同时挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨宽度，复位外侧壁骨折块并用骨膜剥离器挤压平整。克氏针沿跟骨轴向穿过距下关节面，临时固定跟骨后结节及骨折块，若关节面下骨缺损严重，可植入自体骨或人工骨。C形臂透视跟骨轴位及侧位，跟骨长度、宽度、高度、B（o）hler角及Gissane角基本恢复正常后，将跟骨解剖钢板平放于跟骨外侧皮外，C形臂透视调整钢板位置，确保钢板各螺钉孔位于跟骨体内，且跟骨后方关节面下方能打入2枚螺钉固定塌陷的关节面，并且1枚螺钉应斜向上方固定到内侧载距突[2]，旋入其余螺钉。冲洗伤口，依次缝合伤口，放置引流条。
1.4 术后处理
术后1～2天拔出引流条，1周内每天伤口换药，保持切口干燥，适当加压包扎，1周后可隔日换药，术后2～3周视伤口愈合情况拆线。术后2周开始距下关节主动活动，术后8～12周根据X线片情况开始负重活动。术后6～12个月取内固定物。
1.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件对结果进行分析。计量资料用（x±s）表示，治疗前后比较采用t检验;计数资料比较采用x2检验。设定P<0，05为差异有统计学意义。
2 结果
本组60例67足术后获6～18个月（平均12.3个月）随访。切口均I期愈合，无一例发生切口边缘皮肤坏死或裂开，无一例发生腓骨肌腱不稳定和腓肠神经损伤，骨折愈合时间8～14周，平均10周。患足术前及术后跟骨长度、宽度、高度、B（o）hler角及Gissane角的测量数据见表I。
表I 术前及术后跟骨各项指标测量结果
根据Maryland足部评分系统评价术后功能恢复情况。优（90～100），良（75～89），可（50～74），小于50分为差。Sanders分型：Ⅱ、Ⅲ型疗效结果见表II。
表II 术后随访Maryland足部功能评分结果
3 讨论
3.1 跟骨骨折存在复位困难问题
跟骨是人体最大的跗骨，由骨皮质包绕丰富的松质骨组成。其形状不规则、前窄后宽，近似为矩形体，跟骨的骨质密度不均，跟骨体后部密度较高，而其下方存在一个骨小梁稀疏区，称为中央三角区。在跟骨骨折尤其是SandersIII～IV严重骨折复位后，此区常有骨质缺损。严重骨折常致跟骨后距下关节面粉碎、塌陷严重，甚至翻转。解剖标志丢失，致使骨折块术中复位困难，且稳定性差。跟骨外侧骨皮质非常薄弱，骨折复位后难以有足够的强度来维持后距关节面的稳定，容易造成复位丢失。 3.2 跟骨骨折治疗
跟骨骨折一直以来存在手术治疗与非手术治疗的争论。随着CT扫描及三维重建的应用，对于Sanders分型：Ⅱ、Ⅲ、IV型骨折，手术的优点逐渐呈现。切开复位首先由Morestin倡导[3]。骨折解剖复位，可靠固定复位骨折块，优良率可达75%以上[4]跟骨骨折复位固定应满足以下要求：1、准确复位，重建距下关节面的正常解剖;2、恢复跟骨的外形和长宽高等参数;3、恢复跟骨和周围关节之间的正常解剖关系;4、恢复B（o）hler角、Gissane角和后足的负重轴线。另外，固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及伤口并发症。
3.3 手术治疗跟骨骨折方法比较
目前绝大多数采用外侧L切口，充分显露距下关节、跟骰关节和跟骨外侧壁，准确恢复关节面的平整和足弓高度，矫正跟骨内翻、增宽畸形。但存在一定缺点：1、广泛的软组织剥离对跟骨外侧血供造成破坏;2、术中长时间牵拉和压迫可导致外侧皮瓣血供不良、足背外侧皮神经损伤;3、伤口愈合过程中，L切口尖角部位存在一定几率皮肤坏死;4、取内固定伤口再次经历风险。该手术入路术后软组织并发症：切口边缘坏死（坏死率达14%[5]）、皮瓣坏死、跟骨裸露、慢性骨髓炎、跟骨缺血性坏死等。为减少外侧L切口的并发症，出现了闭合复位内固定治疗跟骨骨折方法。闭合复位内固定的优点：1、手术微创，通过小切口完成复位和内固定;2、无须广泛剥离软组织、固定物简单，皮肤坏死风险低;3、麻醉、手术时间短，内固定物取出简单。崔岩等[6]撬拨复位克氏针结合空心钉固定取得较好疗效。存在的缺点：1、与切开复位相比，复位不良和再移位发生率高;2、无法直视复位效果，只能通过X线透视判断，需要术者有一定经验;3、对于关节内塌陷骨折、跟骨前突粉碎的骨折类型效果不佳。本组手术全部采用经跗骨窦入路治疗跟骨骨折，具有手术切口小，软组织损伤小，缩短术前准备时间，充分暴露距下关节后关节面及跟骰关节，能够在直视下对塌陷或翻转的距下关节面及下方骨折块进行复位。由于手术切口接近足背，血供较为丰富，此手术入路对皮肤血供影响较小。本组无一例发生切口边缘皮肤坏死或裂开，无一例发生腓骨肌腱不稳定和腓肠神经损伤，可减少术后并发症。
3.4 关于植骨
对骨折整复后是否植骨意见不一，邓磊等[7]认为关节面塌陷高度大于5mm的骨缺损应植骨。魏利成等[8]认为不植骨关节面下无骨性支持，负重后存在角度和高度的再丢失。陈文等[9]认为植骨可使具有良好血液循环的松质骨很快形成骨痂，增强骨折块稳定性，避免骨折块移位。而有认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨。张英泽等对183足跟骨骨折采用小切口钢板螺栓加压内固定治疗跟骨骨折中无一例植骨，取得了很好疗效。本组有2例植骨。我们认为：对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折大多不需植骨，只有复位后存在较大骨缺损，且外侧骨皮质不完整时植骨有利于提供骨性支撑，预防角度及高度的再丢失，为早期负重提供保障。
综上所述，相对于外侧L型切口及闭合复位克氏针结和空心螺钉治疗跟骨骨折，经跗骨窦入路手术具有创伤小，暴露距下后关节面充分等优点，对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的治疗是一个不错的选择。
参考文献
[1]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.
[2]俞光荣，梅烔，朱辉 ，等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：115
[3]Benirschke Sk，kramer PA，open redaction and internal fixation of displaced calcaneal fractures.Tech Foot Ankle Surg，2004，3（3）：235
[4]Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments.Injury，2004，35（5）：443-461
[5]Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35（5）：443-461.
[6]崔岩，吴艳刚，刘艳梅.微创撬拨复位克氏针结合空心钉固定治疗跟骨骨折. 中华骨科杂志，2010，8（25）：755-757.
[7]邓磊，肖京，等.跟骨骨折治疗方法的探讨.骨与关节损伤杂志，2004，1（19）：25-27
[8]魏成利，余世明，刘丹平.解剖钢板内固定并植骨治疗跟骨骨折骨缺损的临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2010.10（25）：897-899
[9]陈文，边竟，关韶勇，等.跟骨外固定器的研制与临床应用.中华骨科杂志，2012，32（3）：240-244.
【中图分类号】 R45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0077-02
跟骨是足部最大的跗骨，跟骨解剖结构复杂，而且容易发生骨折，跟骨骨折占跗骨损伤的60%及全身骨折的2%，约75%为关节内骨折[1]，其中闭合性骨折占98%，7%为双侧骨折。近年随着交通及建筑等行业的发展，高处坠落等外伤事故逐渐增多，相应跟骨骨折的发生率明显增加。目前，对于关节内的跟骨骨折，大多数采用外侧L型切口切开复位钢板内固定治疗，并取得满意的临床效果，但采用外侧L型切口存在术后切口皮肤坏死、不愈合等并发症。我院从2012年6月至2014年2月采用跟骨钢板经跗骨窦入路治疗60例67足跟骨关节内骨折。无一例出现切口皮肤坏死，临床效果满意，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例中男46例50足，女16例17足，7例为双侧;年龄18 ～58岁，平均36.5岁。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型25足，Ⅲ型42足。致伤原因：57例为高处坠落伤，3例为交通事故;合并有腰椎压缩骨折4例，合并糖尿病3例。均为闭合性骨折。手术时间为受伤后3～9天。
1.2 术前准备
常规拍摄跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT扫描三维重建。抬高患肢，给予甘露醇及七叶皂甙钠消肿，待肿胀减轻，出现“皮肤皱褶征”再手术。3例合并糖尿病患者血糖水平正常再手术。
1.3 手术方法
腰硬联合麻醉，单足取侧卧位，患足在上;双足取平卧位，常规消毒，铺盖无菌单。在跟骨结节下横行钻入1枚斯氏针，牵引，跟骨内外侧挤压，部分恢复跟骨的高度及宽度。患肢驱血，上止血带，于外踝尖下1厘米横行切开3～4厘米，将腓骨长短肌鞘与跟骨外侧壁锐性分离并向下牵开，为保护皮缘，可用克氏针打入距骨后折弯作为拉钩，适当清理跗骨窦内软组织，注意保护腓肠神经，沿跟骨前外侧壁骨膜下锐性剥离，显露跟骨外侧壁及跟骨距下关节面，翻开跟骨外侧壁骨折块，清理，撬起塌陷的关节面骨折块，恢复距下关节面的平整，用1枚克氏针临时固定，向下牵引跟骨结节下横行斯氏针的同时用骨膜剥离器经切口伸入跟骨结节上方辅助向下推压以纠正跟骨塌陷，恢复跟骨高度。外翻斯氏针可纠正跟骨内翻。同时挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨宽度，复位外侧壁骨折块并用骨膜剥离器挤压平整。克氏针沿跟骨轴向穿过距下关节面，临时固定跟骨后结节及骨折块，若关节面下骨缺损严重，可植入自体骨或人工骨。C形臂透视跟骨轴位及侧位，跟骨长度、宽度、高度、B（o）hler角及Gissane角基本恢复正常后，将跟骨解剖钢板平放于跟骨外侧皮外，C形臂透视调整钢板位置，确保钢板各螺钉孔位于跟骨体内，且跟骨后方关节面下方能打入2枚螺钉固定塌陷的关节面，并且1枚螺钉应斜向上方固定到内侧载距突[2]，旋入其余螺钉。冲洗伤口，依次缝合伤口，放置引流条。
1.4 术后处理
术后1～2天拔出引流条，1周内每天伤口换药，保持切口干燥，适当加压包扎，1周后可隔日换药，术后2～3周视伤口愈合情况拆线。术后2周开始距下关节主动活动，术后8～12周根据X线片情况开始负重活动。术后6～12个月取内固定物。
1.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件对结果进行分析。计量资料用（x±s）表示，治疗前后比较采用t检验;计数资料比较采用x2检验。设定P<0，05为差异有统计学意义。
2 结果
本组60例67足术后获6～18个月（平均12.3个月）随访。切口均I期愈合，无一例发生切口边缘皮肤坏死或裂开，无一例发生腓骨肌腱不稳定和腓肠神经损伤，骨折愈合时间8～14周，平均10周。患足术前及术后跟骨长度、宽度、高度、B（o）hler角及Gissane角的测量数据见表I。
表I 术前及术后跟骨各项指标测量结果
根据Maryland足部评分系统评价术后功能恢复情况。优（90～100），良（75～89），可（50～74），小于50分为差。Sanders分型：Ⅱ、Ⅲ型疗效结果见表II。
表II 术后随访Maryland足部功能评分结果
3 讨论
3.1 跟骨骨折存在复位困难问题
跟骨是人体最大的跗骨，由骨皮质包绕丰富的松质骨组成。其形状不规则、前窄后宽，近似为矩形体，跟骨的骨质密度不均，跟骨体后部密度较高，而其下方存在一个骨小梁稀疏区，称为中央三角区。在跟骨骨折尤其是SandersIII～IV严重骨折复位后，此区常有骨质缺损。严重骨折常致跟骨后距下关节面粉碎、塌陷严重，甚至翻转。解剖标志丢失，致使骨折块术中复位困难，且稳定性差。跟骨外侧骨皮质非常薄弱，骨折复位后难以有足够的强度来维持后距关节面的稳定，容易造成复位丢失。 3.2 跟骨骨折治疗
跟骨骨折一直以来存在手术治疗与非手术治疗的争论。随着CT扫描及三维重建的应用，对于Sanders分型：Ⅱ、Ⅲ、IV型骨折，手术的优点逐渐呈现。切开复位首先由Morestin倡导[3]。骨折解剖复位，可靠固定复位骨折块，优良率可达75%以上[4]跟骨骨折复位固定应满足以下要求：1、准确复位，重建距下关节面的正常解剖;2、恢复跟骨的外形和长宽高等参数;3、恢复跟骨和周围关节之间的正常解剖关系;4、恢复B（o）hler角、Gissane角和后足的负重轴线。另外，固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及伤口并发症。
3.3 手术治疗跟骨骨折方法比较
目前绝大多数采用外侧L切口，充分显露距下关节、跟骰关节和跟骨外侧壁，准确恢复关节面的平整和足弓高度，矫正跟骨内翻、增宽畸形。但存在一定缺点：1、广泛的软组织剥离对跟骨外侧血供造成破坏;2、术中长时间牵拉和压迫可导致外侧皮瓣血供不良、足背外侧皮神经损伤;3、伤口愈合过程中，L切口尖角部位存在一定几率皮肤坏死;4、取内固定伤口再次经历风险。该手术入路术后软组织并发症：切口边缘坏死（坏死率达14%[5]）、皮瓣坏死、跟骨裸露、慢性骨髓炎、跟骨缺血性坏死等。为减少外侧L切口的并发症，出现了闭合复位内固定治疗跟骨骨折方法。闭合复位内固定的优点：1、手术微创，通过小切口完成复位和内固定;2、无须广泛剥离软组织、固定物简单，皮肤坏死风险低;3、麻醉、手术时间短，内固定物取出简单。崔岩等[6]撬拨复位克氏针结合空心钉固定取得较好疗效。存在的缺点：1、与切开复位相比，复位不良和再移位发生率高;2、无法直视复位效果，只能通过X线透视判断，需要术者有一定经验;3、对于关节内塌陷骨折、跟骨前突粉碎的骨折类型效果不佳。本组手术全部采用经跗骨窦入路治疗跟骨骨折，具有手术切口小，软组织损伤小，缩短术前准备时间，充分暴露距下关节后关节面及跟骰关节，能够在直视下对塌陷或翻转的距下关节面及下方骨折块进行复位。由于手术切口接近足背，血供较为丰富，此手术入路对皮肤血供影响较小。本组无一例发生切口边缘皮肤坏死或裂开，无一例发生腓骨肌腱不稳定和腓肠神经损伤，可减少术后并发症。
3.4 关于植骨
对骨折整复后是否植骨意见不一，邓磊等[7]认为关节面塌陷高度大于5mm的骨缺损应植骨。魏利成等[8]认为不植骨关节面下无骨性支持，负重后存在角度和高度的再丢失。陈文等[9]认为植骨可使具有良好血液循环的松质骨很快形成骨痂，增强骨折块稳定性，避免骨折块移位。而有认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨。张英泽等对183足跟骨骨折采用小切口钢板螺栓加压内固定治疗跟骨骨折中无一例植骨，取得了很好疗效。本组有2例植骨。我们认为：对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折大多不需植骨，只有复位后存在较大骨缺损，且外侧骨皮质不完整时植骨有利于提供骨性支撑，预防角度及高度的再丢失，为早期负重提供保障。
综上所述，相对于外侧L型切口及闭合复位克氏针结和空心螺钉治疗跟骨骨折，经跗骨窦入路手术具有创伤小，暴露距下后关节面充分等优点，对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的治疗是一个不错的选择。
参考文献
[1]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.
[2]俞光荣，梅烔，朱辉 ，等.有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18（2）：115
[3]Benirschke Sk，kramer PA，open redaction and internal fixation of displaced calcaneal fractures.Tech Foot Ankle Surg，2004，3（3）：235
[4]Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments.Injury，2004，35（5）：443-461
[5]Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35（5）：443-461.
[6]崔岩，吴艳刚，刘艳梅.微创撬拨复位克氏针结合空心钉固定治疗跟骨骨折. 中华骨科杂志，2010，8（25）：755-757.
[7]邓磊，肖京，等.跟骨骨折治疗方法的探讨.骨与关节损伤杂志，2004，1（19）：25-27
[8]魏成利，余世明，刘丹平.解剖钢板内固定并植骨治疗跟骨骨折骨缺损的临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2010.10（25）：897-899
[9]陈文，边竟，关韶勇，等.跟骨外固定器的研制与临床应用.中华骨科杂志，2012，32（3）：240-244.