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【摘要】目的：探讨对急性重症胰腺炎（SAP）患者施行肠内肠外阶段性营养支持的效果。方法：回顾性分析103例实施营养支持的SAP资料，包括观察营养支持时间、体重变化、血清蛋白、住院天数与营养支持有关并发症。结果：1例死于多器官功能衰竭，死亡率约1%。其余102例行营养支持治疗，营养支持时间（23.5±6.7）d，其中56例体重增加，41例体重无明显变化,5例体重略有降低；87例血清蛋白提高，15例无明显变化。102例SAP患者均逐渐达到正氮平衡，并痊愈出院，平均住院时间为（34.7±15.6）d。发生与营养支持有关的并发症15例，其中消化不良11例 ，高渗性利尿4例，均治愈。结论：在SAP患者营养支持的治疗和护理中，做好营养支持工作是治愈SAP的重要措施。
【关键词】急性重症胰腺炎；肠内外营养；护理
【中图分类号】R754【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0081-01
急性重症胰腺炎（SAP）特点：病情变化快，病程长，并发症多，病死率高。不仅是胰腺的局部炎症，也是涉及多个脏器的全身性疾患。患者长时间处于高分解代谢状态。个性化选择营养途径和致细的护理措施，已成为SAP综合治疗中的重要组成部分[1]。现就近年来我们对103例SAP患者的营养支持和护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料2005年1月-2009年12月收住我科的SAP患者103例，其中男78例，女25例，年龄39-77岁，平均年龄49岁，伴其它疾病者26例占25.2%，主要为原发性高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎伴哮喘、肾功能不全等。明确诊断入院后，给予积极补液、抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗。本组3例保守治疗效果不佳，病情加重，行胰腺被膜切开、坏死组织清除术。
1.2 SAP的阶段性营养支持方式根据病情的不同阶段和胃肠功能恢复情况，营养支持分三个阶段进行：①明确诊断后早期经中心静脉行全胃肠外营养（total parenteral nutition,TPN）。②TPN后1-2周，过度为肠外营养+肠内营养（PN+EN），EN途径为经空肠造瘘管或经鼻肠管行肠营养。③最后过度至全胃肠内营养（TEN），视病情于TEN后逐步恢复到口服饮食。
1.3 结果：本组1例于营养支持的第一阶段TPN治疗期间死于多器官功能衰竭，死亡率约1%。其余102例均行TPN和TEN支持后治疗，营养时间为（23.5±6.7）d其中56例体重增加，41例体重无明显变化,5例体重略有降低，102例SAP患者均逐步达到正氮平衡，并痊愈出院，平均住院时间为（34.7±15.6）d。发生与营养支持有关的并发症15例，其中消化不良、呕吐腹泻、腹胀11例 ，高渗性利尿4例，均治愈，无气胸、血栓性静脉炎等严重并发症发生。
2 讨论
2.1 营养支持的理论基础蛋白质分解代谢增加，合成代谢减少，对糖的氧化和利用下降，存在高血糖症，多数病人需加用外源性胰岛素。重症胰腺炎代谢特点决定其需要营养支持。动物实验证明静脉输注糖、脂肪和氨基酸并不刺激胰腺分泌，是较为安全的供能物质[2]。
2.2 肠外营养管的护理。
2.2.1 临床上一般肠外营养（PN）2~3周时才转为肠内营养（EN）。但长期PN所致导管相关感染发生率达17%[3], 每天应检查导管，消毒插管处皮肤，更换无菌敷料。
2.2.2 去除原有敷料时，注意勿扭拉导管检查局部有无红肿及分泌物，并覆盖无菌纱布，再用胶布条或透明敷贴密封周围，以防导管入口处敷料污染而引起逆行感染。
2.2.3 输液完毕后，静脉导管用 1：5000肝素盐水3~5ml封闭。输液管道每天更换1次。换管接头注意用碘伏消毒，并防止空气进入导管。2.2.4 更换的接头处要旋转紧，外面用无菌纱布包裹，胶布固定。深静脉营养通路不可用于输血、给药等其他用途。
2.3 肠内营养的护理。
2.3.1 对重症胰腺炎患者的肠内营养要严格遵循浓度从低到高,用量从小到大,速度从慢到快的原则。在寒冷季节，注意肠内营养夜的温度调控，密切临床观察，预防并发症的发生。
2.3.2 全营养混合液（TNA）的配制。TNA的配制应在无菌操作下进行，病根据医嘱，有专人在严格的空气层流室的净化台上进行配制，以确保TNA的质量。
2.3.3 在应用TPN期间，需进行严密监护，初期应尊医嘱每6h监测血糖、尿糖1次，每1~2d监测血电解质；定期检测肝、肾功能，及时准确的帮助患者留取各种标本并送检，准确记录24h出入量。以输液泵控制滴速，将1d内预定输注的液体量均匀地在24h输入。留24h尿样以测尿氮，计算氮平衡。
2.4 鼻肠管营养的护理。
2.4.1如果为鼻肠管营养，在注入营养液前，应吸出口腔内的分泌物，确认饲管前端的位置在空肠内[4],可通过注入少量水的方法确认是否通畅。
2.4.2 实施EN时，应指导患者取半卧位，以防营养液的反流。输注结束后，再持续半卧位30~60min。
2.4.3 营养液要现配现用，防止细菌污染，营养液在冰箱内保存不应超过24h[5]注意保持营养液的温度在37°C左右，以防止腹泻。
2.4.4 根据输注EN液原则，浓度从低到高，量由少至多逐渐增加。还可根据患者排便情况进行调节，缓慢输注、边观察边调节。此外还应注意观察重症、昏迷患者有无反流的危险。
2.4.5 输注完毕后，要用冷开水清洗营养管套件连接器、注射器等用品并消毒。使用期间，需要每周复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化作出相应的调整。
2.5 心理护理实施TPN疗法时间长，病人会表现为恐惧和不适感。护理人员首先要了解病人的心理状态，向其提供有关的知识和信息，取得病人的信任，使其主动配合治疗。然后让病人与患同类疾病的病友交谈，接受有经验病人的日常生活及注意事项的建议，树立坚持治疗的自信心。
参考文献
[1] 倪元红，朱念庭，徐微，等.营养支持的經验.肠内与肠外营养，2002，9（4）：250-254
[2] 刘牧林,程庆君.重症急性胰腺炎肠外、肠内营养支持［J］.实用全科医学杂志,2005;3（2）：169~170
[3] 秦环龙，吴肇汉.肠内营养在外科临床中的应［J］.肠内与肠外营养，2000，7（2）：120
[4] 伍晓汀.重症急性胰腺炎营养支持的特点［J］.外科理论与实践，2004，9（5）：367-372
[5] 翁惠英.慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内营养的价值及护理［J］.实用护理杂志，2002，18（5）：3-4
作者单位：276017 临沂罗庄中心医院
【关键词】急性重症胰腺炎；肠内外营养；护理
【中图分类号】R754【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0081-01
急性重症胰腺炎（SAP）特点：病情变化快，病程长，并发症多，病死率高。不仅是胰腺的局部炎症，也是涉及多个脏器的全身性疾患。患者长时间处于高分解代谢状态。个性化选择营养途径和致细的护理措施，已成为SAP综合治疗中的重要组成部分[1]。现就近年来我们对103例SAP患者的营养支持和护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料2005年1月-2009年12月收住我科的SAP患者103例，其中男78例，女25例，年龄39-77岁，平均年龄49岁，伴其它疾病者26例占25.2%，主要为原发性高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎伴哮喘、肾功能不全等。明确诊断入院后，给予积极补液、抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗。本组3例保守治疗效果不佳，病情加重，行胰腺被膜切开、坏死组织清除术。
1.2 SAP的阶段性营养支持方式根据病情的不同阶段和胃肠功能恢复情况，营养支持分三个阶段进行：①明确诊断后早期经中心静脉行全胃肠外营养（total parenteral nutition,TPN）。②TPN后1-2周，过度为肠外营养+肠内营养（PN+EN），EN途径为经空肠造瘘管或经鼻肠管行肠营养。③最后过度至全胃肠内营养（TEN），视病情于TEN后逐步恢复到口服饮食。
1.3 结果：本组1例于营养支持的第一阶段TPN治疗期间死于多器官功能衰竭，死亡率约1%。其余102例均行TPN和TEN支持后治疗，营养时间为（23.5±6.7）d其中56例体重增加，41例体重无明显变化,5例体重略有降低，102例SAP患者均逐步达到正氮平衡，并痊愈出院，平均住院时间为（34.7±15.6）d。发生与营养支持有关的并发症15例，其中消化不良、呕吐腹泻、腹胀11例 ，高渗性利尿4例，均治愈，无气胸、血栓性静脉炎等严重并发症发生。
2 讨论
2.1 营养支持的理论基础蛋白质分解代谢增加，合成代谢减少，对糖的氧化和利用下降，存在高血糖症，多数病人需加用外源性胰岛素。重症胰腺炎代谢特点决定其需要营养支持。动物实验证明静脉输注糖、脂肪和氨基酸并不刺激胰腺分泌，是较为安全的供能物质[2]。
2.2 肠外营养管的护理。
2.2.1 临床上一般肠外营养（PN）2~3周时才转为肠内营养（EN）。但长期PN所致导管相关感染发生率达17%[3], 每天应检查导管，消毒插管处皮肤，更换无菌敷料。
2.2.2 去除原有敷料时，注意勿扭拉导管检查局部有无红肿及分泌物，并覆盖无菌纱布，再用胶布条或透明敷贴密封周围，以防导管入口处敷料污染而引起逆行感染。
2.2.3 输液完毕后，静脉导管用 1：5000肝素盐水3~5ml封闭。输液管道每天更换1次。换管接头注意用碘伏消毒，并防止空气进入导管。2.2.4 更换的接头处要旋转紧，外面用无菌纱布包裹，胶布固定。深静脉营养通路不可用于输血、给药等其他用途。
2.3 肠内营养的护理。
2.3.1 对重症胰腺炎患者的肠内营养要严格遵循浓度从低到高,用量从小到大,速度从慢到快的原则。在寒冷季节，注意肠内营养夜的温度调控，密切临床观察，预防并发症的发生。
2.3.2 全营养混合液（TNA）的配制。TNA的配制应在无菌操作下进行，病根据医嘱，有专人在严格的空气层流室的净化台上进行配制，以确保TNA的质量。
2.3.3 在应用TPN期间，需进行严密监护，初期应尊医嘱每6h监测血糖、尿糖1次，每1~2d监测血电解质；定期检测肝、肾功能，及时准确的帮助患者留取各种标本并送检，准确记录24h出入量。以输液泵控制滴速，将1d内预定输注的液体量均匀地在24h输入。留24h尿样以测尿氮，计算氮平衡。
2.4 鼻肠管营养的护理。
2.4.1如果为鼻肠管营养，在注入营养液前，应吸出口腔内的分泌物，确认饲管前端的位置在空肠内[4],可通过注入少量水的方法确认是否通畅。
2.4.2 实施EN时，应指导患者取半卧位，以防营养液的反流。输注结束后，再持续半卧位30~60min。
2.4.3 营养液要现配现用，防止细菌污染，营养液在冰箱内保存不应超过24h[5]注意保持营养液的温度在37°C左右，以防止腹泻。
2.4.4 根据输注EN液原则，浓度从低到高，量由少至多逐渐增加。还可根据患者排便情况进行调节，缓慢输注、边观察边调节。此外还应注意观察重症、昏迷患者有无反流的危险。
2.4.5 输注完毕后，要用冷开水清洗营养管套件连接器、注射器等用品并消毒。使用期间，需要每周复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化作出相应的调整。
2.5 心理护理实施TPN疗法时间长，病人会表现为恐惧和不适感。护理人员首先要了解病人的心理状态，向其提供有关的知识和信息，取得病人的信任，使其主动配合治疗。然后让病人与患同类疾病的病友交谈，接受有经验病人的日常生活及注意事项的建议，树立坚持治疗的自信心。
参考文献
[1] 倪元红，朱念庭，徐微，等.营养支持的經验.肠内与肠外营养，2002，9（4）：250-254
[2] 刘牧林,程庆君.重症急性胰腺炎肠外、肠内营养支持［J］.实用全科医学杂志,2005;3（2）：169~170
[3] 秦环龙，吴肇汉.肠内营养在外科临床中的应［J］.肠内与肠外营养，2000，7（2）：120
[4] 伍晓汀.重症急性胰腺炎营养支持的特点［J］.外科理论与实践，2004，9（5）：367-372
[5] 翁惠英.慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内营养的价值及护理［J］.实用护理杂志，2002，18（5）：3-4
作者单位：276017 临沂罗庄中心医院