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【摘要】本文根据长宁区2006~2009年重点联系城市常规监测评估报告，回顾了社区卫生服务的站点建设和服务情况，对长宁区社区卫生服务的现状进行分析，同时，进行思考对社区卫生服务网络建设提出对策。
【关键词】社区卫生服务;分析;对策
【中图分类号】R162【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0192-02
随着改革开放逐步深入，现代化城市建设步伐日益加快，要求现代城市基本组成单位社区各项职能日趋完善，社区卫生服务是社区的重要职能项目之一，也是保证全民身体健康,提高国民素质的保障体系，建立和完善现代化新型社区卫生服务网络非常重要。
1 背景
1999年卫生部等10部委联合印发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，2003年1月国务院又制定了《中国21世纪初可持续发展行动纲要》（国发[2003]3号）中提出把“优化卫生资源配置，逐步形成以社区卫生服务为基础、分工合理、方便快捷的新型城镇卫生服务体系”作为我国可持续发展的重点领域，确定我国卫生事业发展的方向，城镇主要是加强农村三级卫生服务网络建设，城区重点是加强新型社区卫生服务网络建设。为贯彻国务院这一文件精神，进一步加快改革创新步伐，营造良好的经济发展外部支持环境，促进全国社区卫生服务的发展，卫生部、民政部等部委已于2003年开始开展创建全国社区卫生服务示范区活动。2006年，为贯彻国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，上海人民政府明确提出将“试行患者约定服务和双向转诊”作为切实加强社区卫生服务管理和改革的重要措施之一。2009年，国家医改方案要求加快建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，社区卫生服务机构以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务，转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。
加快建立适合国情民情的社区卫生服务网络体系是完善社会主义市场经济条件下医疗保障体系的前提条件，也是建设经济发展良好环境的必然途径。
多年来，长宁区积极推进社区卫生服务改革和发展，紧紧抓住二个关键，一是强化政府的公共卫生和基本医疗的政府职能；二是转换社区卫生服务运行机制。长宁区社区卫生服务网络也逐渐得到完善和发展。
2 现状
2.1 中心和站点情况：截至2009年底，长宁区8家社区卫生服务中心业务用房面积均在3000M2以上，其中有3家社区卫生服务中心面积超过5000M2。虽然，与上海市其他区县的社区卫生服务中心相比较，长宁区的业务用房并不宽敞，但是，各家中心把服务流程、服务环境和服务质量作为重点工作推进，形成不同服务特色。长宁区42个社区卫生服务站总业务用房面积为5732.2M2，平均业务用房面积为136.48M2，其中有59.5%的服务站业务用房面积小于150M2，未达到卫生部规定的标准，但是，与2008年相比较面积达标服务站的个数增加了28.6%。每年，长宁区下达一级工作目标，把对未达标服务站的改扩建工作责任落实给一级政府街道，由街道政府负责选址、提供用房和装修。
2.2 人力资源情况：截至2009年底，长宁区平均每1000名居民拥有卫生技术人员1.624人，拥有医生0.601人，拥有护士0.523人。平均每名社区卫生技术人员为616名居民服务，医生为1664名居民服务，护士为1912名居民服务。平均每1000名居民分别拥有卫生技术人员、医生、护士和防保人员为1.403人、0.519人、0.452人，分别为社区居民服务人数为743人、1926人、2212人。
2.3 基本医疗服务提供情况：2006~2009年，长宁区社区卫生服务中心门诊服务呈上升趋势，2006年门诊量占2006~2009年总量的20.76%，2007年门诊量占2006~2009年总量的24.13%，2008年门诊量占2006~2009年总量的26.96%，2009年门诊量占2006~2009年总量的28.15%，其中中医门诊服务占当年门诊服务总量的比例分别为9.43%、14.86%、16.85%、12.04%。社区家庭病床服务数2006年为46294人次、2007年为78222人次、2008年为77907人次，2009年为63915人次，2006年~2007年家庭病床服务人次明显增加，2007~2009年家庭病床服务人次逐年下降。2006年开始试行的双向转诊工作量呈逐年大幅度增加，上转病人分别为2006年264人次、2007年2854人次、2008年7050人次、2009年12953人次；下转病人分别为2006年131人次、2007年121人次、2008年273人次、2009年698人次。
2.4 公共卫生服务提供情况：2006~2009年，法定传染病报告例数逐年下降，分别为2006年360例、2007年279例、2008年245例、2009年146例。2006~2009年孕产妇保健人次数分别为8164人次、1244人次、14009人次、10955人次。免疫接种2006~2009年逐年明显增加，2009年与2006年接种数相比较增加130182人次。高血压病管理有效控制率由46.48%上升到64.05%，糖尿病有效控制率由27.19%上升到39.22%。
3 分析
3.1 不断加大社区卫生服务中心的硬件建设。长宁区将中心和站点建设纳入所在街道的当年重点工作和目标任务中，街道办事处和社区卫生服务中心积极挖掘潜力，共同筹集资金，使站点改扩建工作落实到位。目前，共建立10家社区卫生服务站和42个社区卫生服务站，服务覆盖率达100%，社区居民步行十分钟即可享受到社区卫生服务。
由于长宁区地处中心城区，选择服务站用房选址较难，同时，社区居民对于站点的设立有着种种误解，对社区卫生服务需求强烈，对社区卫生的服务非常认可，与社区卫生服务站为邻不能接受。因此，服务站改扩建工作越来越难。
3.2 不断完善人力资源配置。根据规定一个全科医生平均服务对象1000名，目前已经达到1500~1800名居民，存在严重的全科医生缺乏的问题，也制约了提供服务的能力。此外，目前，全科医生由原先的专科医生经过岗位培训和职称专业考核后转到全科医学。理论知识的测试不能与实践操作水平相等同。
社区卫生基本服务项目中，涉及内容广泛有基本医疗服务、疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生、残疾人服务、计划生育等。一是需要全科型中心层面管理即质控部管理人员。质控部的管理人员要精通各项工作的基本内容和具体要求，更重要的是掌握考核的方法，能够有效实施。质控部管理人员是中心层面管理的核心，承担所有的业务工作的组织实施。目前，在长宁区社区卫生服务中心基本配备3~4名主要质控人员，分别担任医疗、公共卫生、护理质控主管人员。二是需要全科型团队层面管理即全科团队长。团队长不仅要精通业务工作，更主要的是发挥团队人员的积极性，凝聚团队人员。部分中心的团队长年龄组在50以上的占50%，年龄结构明显老化。所有的全科团队长和质控人员均由专业技术人员成长而来，缺乏相应的管理学知识。在思路的前瞻性、管理的科学性、处置的合理性、操作的规范性等方面存在较大的不足；此外，管理人员缺乏对公共卫生工作内容和主要方法的认识，，在管理考核实施中力度有限。
3.3 不断更新理念与认识。在社区工作中，医务人员缺乏整合意识，医疗和公共卫生服务没有有机结合。门诊只是开方配药，没有将健康档案建立、慢性病管理、健康指导等内容进行组合。医务人员的服务理念和服务方式的转变没有跟上社区卫生改革的步伐。此外，社区居民对社区卫生服务的认识也有盲点，一味追求无偿卫生服务。对社区卫生服务机构的功能全然不知，对社区卫生所担负的康复与健康教育职能了解的人寥寥无几。因为各种原因，缺乏高素质、高学历、高职称人员，造成能级普遍低下。另外，人员构成比例极不合理，不能够配全、配足临床医疗以外的如B超、心电图、预防医学等专业人员。在目前社区卫生工作如火如荼开展的形势下，上述岗位人员日显重要，只能由临床医生、护士转岗或者兼职，一方面使医护人员更趋紧张，另一方面导致能级结构的不合理。
4 对策思考
4.1 建立社区卫生分级考核管理网络。建立考核网络，由团队长负责一级考核、质控部负责二级考核，同时，确定了卷面抽查和数量核对的比例，确保了考核覆盖面。质控部定期将质控情况汇总后，通过简讯或例会的形式，不仅反馈了信息，更是质控考核方法的带教。
此外，加快全科团队全能型人才的培养，也是提高考核质量和管理能力的重要方法。
4.2 建立社区卫生多方联动服务网络。首先，要以居民需求为导向，转变服务功能。需要开展社区诊断，经过统计和分析，得出社区的疾病谱及卫生需求，按其排列次序，有目的、有针对性进行计划。如社区内老年人居多，特别需要加强以慢性非传染性疾病为主的防治管理，着力开展高血压病、糖尿病等慢性病防治管理工作。其次，整合现有卫生资源，有效提升社区卫生的服务能力。要整合社区服务资源，加强与街道民政、计生、残联等有关科室的合作与协调，实现资源共享，让居民知道社区卫生服务、利用社区卫生服务、享受社区卫生服务；做到“疾病预防立足社区、妇幼保健深入社区、应急行动依靠社区、城市医院牵手社区、责任医生扎根社区”。
4.3 建立社区人力资源培育网络。首先，要明确社区医生应是与社区卫生服务需求特征相适应的全科医生，是不同于专科医生的综合型人才。其次，必须加强全科医师培养、培训工作，通过全科医师规范化培训基地选送培育全科医生。其次，运用协同服务机制，将专家请进社区，带教培养，提高全科医生技术能力。
4.4 建立社区健康志愿者服务队伍。在社区中建立以楼组长为主的健康志愿者服务队伍，发挥与社区卫生服务站之间的沟通作用，将楼宇中居民的健康信息及时传递给责任区医生，进而，给与健康指导和疾病管理。其次，可以承担健康信息传播功能，将社区卫生服务站的健康教育活动及时传递给社区居民。
作者单位：200000 上海市长宁区天山路街道社区卫生服务中心
【关键词】社区卫生服务;分析;对策
【中图分类号】R162【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0192-02
随着改革开放逐步深入，现代化城市建设步伐日益加快，要求现代城市基本组成单位社区各项职能日趋完善，社区卫生服务是社区的重要职能项目之一，也是保证全民身体健康,提高国民素质的保障体系，建立和完善现代化新型社区卫生服务网络非常重要。
1 背景
1999年卫生部等10部委联合印发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，2003年1月国务院又制定了《中国21世纪初可持续发展行动纲要》（国发[2003]3号）中提出把“优化卫生资源配置，逐步形成以社区卫生服务为基础、分工合理、方便快捷的新型城镇卫生服务体系”作为我国可持续发展的重点领域，确定我国卫生事业发展的方向，城镇主要是加强农村三级卫生服务网络建设，城区重点是加强新型社区卫生服务网络建设。为贯彻国务院这一文件精神，进一步加快改革创新步伐，营造良好的经济发展外部支持环境，促进全国社区卫生服务的发展，卫生部、民政部等部委已于2003年开始开展创建全国社区卫生服务示范区活动。2006年，为贯彻国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，上海人民政府明确提出将“试行患者约定服务和双向转诊”作为切实加强社区卫生服务管理和改革的重要措施之一。2009年，国家医改方案要求加快建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，社区卫生服务机构以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务，转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。
加快建立适合国情民情的社区卫生服务网络体系是完善社会主义市场经济条件下医疗保障体系的前提条件，也是建设经济发展良好环境的必然途径。
多年来，长宁区积极推进社区卫生服务改革和发展，紧紧抓住二个关键，一是强化政府的公共卫生和基本医疗的政府职能；二是转换社区卫生服务运行机制。长宁区社区卫生服务网络也逐渐得到完善和发展。
2 现状
2.1 中心和站点情况：截至2009年底，长宁区8家社区卫生服务中心业务用房面积均在3000M2以上，其中有3家社区卫生服务中心面积超过5000M2。虽然，与上海市其他区县的社区卫生服务中心相比较，长宁区的业务用房并不宽敞，但是，各家中心把服务流程、服务环境和服务质量作为重点工作推进，形成不同服务特色。长宁区42个社区卫生服务站总业务用房面积为5732.2M2，平均业务用房面积为136.48M2，其中有59.5%的服务站业务用房面积小于150M2，未达到卫生部规定的标准，但是，与2008年相比较面积达标服务站的个数增加了28.6%。每年，长宁区下达一级工作目标，把对未达标服务站的改扩建工作责任落实给一级政府街道，由街道政府负责选址、提供用房和装修。
2.2 人力资源情况：截至2009年底，长宁区平均每1000名居民拥有卫生技术人员1.624人，拥有医生0.601人，拥有护士0.523人。平均每名社区卫生技术人员为616名居民服务，医生为1664名居民服务，护士为1912名居民服务。平均每1000名居民分别拥有卫生技术人员、医生、护士和防保人员为1.403人、0.519人、0.452人，分别为社区居民服务人数为743人、1926人、2212人。
2.3 基本医疗服务提供情况：2006~2009年，长宁区社区卫生服务中心门诊服务呈上升趋势，2006年门诊量占2006~2009年总量的20.76%，2007年门诊量占2006~2009年总量的24.13%，2008年门诊量占2006~2009年总量的26.96%，2009年门诊量占2006~2009年总量的28.15%，其中中医门诊服务占当年门诊服务总量的比例分别为9.43%、14.86%、16.85%、12.04%。社区家庭病床服务数2006年为46294人次、2007年为78222人次、2008年为77907人次，2009年为63915人次，2006年~2007年家庭病床服务人次明显增加，2007~2009年家庭病床服务人次逐年下降。2006年开始试行的双向转诊工作量呈逐年大幅度增加，上转病人分别为2006年264人次、2007年2854人次、2008年7050人次、2009年12953人次；下转病人分别为2006年131人次、2007年121人次、2008年273人次、2009年698人次。
2.4 公共卫生服务提供情况：2006~2009年，法定传染病报告例数逐年下降，分别为2006年360例、2007年279例、2008年245例、2009年146例。2006~2009年孕产妇保健人次数分别为8164人次、1244人次、14009人次、10955人次。免疫接种2006~2009年逐年明显增加，2009年与2006年接种数相比较增加130182人次。高血压病管理有效控制率由46.48%上升到64.05%，糖尿病有效控制率由27.19%上升到39.22%。
3 分析
3.1 不断加大社区卫生服务中心的硬件建设。长宁区将中心和站点建设纳入所在街道的当年重点工作和目标任务中，街道办事处和社区卫生服务中心积极挖掘潜力，共同筹集资金，使站点改扩建工作落实到位。目前，共建立10家社区卫生服务站和42个社区卫生服务站，服务覆盖率达100%，社区居民步行十分钟即可享受到社区卫生服务。
由于长宁区地处中心城区，选择服务站用房选址较难，同时，社区居民对于站点的设立有着种种误解，对社区卫生服务需求强烈，对社区卫生的服务非常认可，与社区卫生服务站为邻不能接受。因此，服务站改扩建工作越来越难。
3.2 不断完善人力资源配置。根据规定一个全科医生平均服务对象1000名，目前已经达到1500~1800名居民，存在严重的全科医生缺乏的问题，也制约了提供服务的能力。此外，目前，全科医生由原先的专科医生经过岗位培训和职称专业考核后转到全科医学。理论知识的测试不能与实践操作水平相等同。
社区卫生基本服务项目中，涉及内容广泛有基本医疗服务、疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生、残疾人服务、计划生育等。一是需要全科型中心层面管理即质控部管理人员。质控部的管理人员要精通各项工作的基本内容和具体要求，更重要的是掌握考核的方法，能够有效实施。质控部管理人员是中心层面管理的核心，承担所有的业务工作的组织实施。目前，在长宁区社区卫生服务中心基本配备3~4名主要质控人员，分别担任医疗、公共卫生、护理质控主管人员。二是需要全科型团队层面管理即全科团队长。团队长不仅要精通业务工作，更主要的是发挥团队人员的积极性，凝聚团队人员。部分中心的团队长年龄组在50以上的占50%，年龄结构明显老化。所有的全科团队长和质控人员均由专业技术人员成长而来，缺乏相应的管理学知识。在思路的前瞻性、管理的科学性、处置的合理性、操作的规范性等方面存在较大的不足；此外，管理人员缺乏对公共卫生工作内容和主要方法的认识，，在管理考核实施中力度有限。
3.3 不断更新理念与认识。在社区工作中，医务人员缺乏整合意识，医疗和公共卫生服务没有有机结合。门诊只是开方配药，没有将健康档案建立、慢性病管理、健康指导等内容进行组合。医务人员的服务理念和服务方式的转变没有跟上社区卫生改革的步伐。此外，社区居民对社区卫生服务的认识也有盲点，一味追求无偿卫生服务。对社区卫生服务机构的功能全然不知，对社区卫生所担负的康复与健康教育职能了解的人寥寥无几。因为各种原因，缺乏高素质、高学历、高职称人员，造成能级普遍低下。另外，人员构成比例极不合理，不能够配全、配足临床医疗以外的如B超、心电图、预防医学等专业人员。在目前社区卫生工作如火如荼开展的形势下，上述岗位人员日显重要，只能由临床医生、护士转岗或者兼职，一方面使医护人员更趋紧张，另一方面导致能级结构的不合理。
4 对策思考
4.1 建立社区卫生分级考核管理网络。建立考核网络，由团队长负责一级考核、质控部负责二级考核，同时，确定了卷面抽查和数量核对的比例，确保了考核覆盖面。质控部定期将质控情况汇总后，通过简讯或例会的形式，不仅反馈了信息，更是质控考核方法的带教。
此外，加快全科团队全能型人才的培养，也是提高考核质量和管理能力的重要方法。
4.2 建立社区卫生多方联动服务网络。首先，要以居民需求为导向，转变服务功能。需要开展社区诊断，经过统计和分析，得出社区的疾病谱及卫生需求，按其排列次序，有目的、有针对性进行计划。如社区内老年人居多，特别需要加强以慢性非传染性疾病为主的防治管理，着力开展高血压病、糖尿病等慢性病防治管理工作。其次，整合现有卫生资源，有效提升社区卫生的服务能力。要整合社区服务资源，加强与街道民政、计生、残联等有关科室的合作与协调，实现资源共享，让居民知道社区卫生服务、利用社区卫生服务、享受社区卫生服务；做到“疾病预防立足社区、妇幼保健深入社区、应急行动依靠社区、城市医院牵手社区、责任医生扎根社区”。
4.3 建立社区人力资源培育网络。首先，要明确社区医生应是与社区卫生服务需求特征相适应的全科医生，是不同于专科医生的综合型人才。其次，必须加强全科医师培养、培训工作，通过全科医师规范化培训基地选送培育全科医生。其次，运用协同服务机制，将专家请进社区，带教培养，提高全科医生技术能力。
4.4 建立社区健康志愿者服务队伍。在社区中建立以楼组长为主的健康志愿者服务队伍，发挥与社区卫生服务站之间的沟通作用，将楼宇中居民的健康信息及时传递给责任区医生，进而，给与健康指导和疾病管理。其次，可以承担健康信息传播功能，将社区卫生服务站的健康教育活动及时传递给社区居民。
作者单位：200000 上海市长宁区天山路街道社区卫生服务中心