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关键词 腰椎 脊柱滑脱 椎体间植骨 RF钉内固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.022
资料与方法
1998年3月～2008年5月收治腰椎滑脱症184例,男106例,女78例;年龄18～70岁,平均40.6岁;病程5天～23年,平均4.8年。6例曾经行腰椎后路减压植骨术,术后植骨未愈合;3例手术钢板固定后,再脱位。184例患者均有明显的腰痛史,伴有一侧或双下肢麻痛,均有跛行和间歇性跛行。75例合并有鞍区皮肤感觉减退;22例有大小便受影响;91例腰部活动受限;足趾背伸力减弱53例;有骨盆性摇摆式鸭步34例。
影像学资料:所有病例均摄腰椎正侧位/左右斜位及應力位CR片,并均行腰椎管CT扫描,22例二便功能障碍者行MRI检查,结果显示:L3椎体滑脱者9例,L4椎体滑脱者82例,L5椎体滑脱者88例,L4～L5两节段者5侧。按Meyerding滑移分度法:Ⅰ度滑脱79个椎体,Ⅱ度滑脱21个,Ⅲ度滑脱21个,IV度滑脱2个。
手术方法:采用气管插管全身麻醉方法。患者俯卧位,腹部悬空。以滑脱节段为中心作后正中纵行切口长10～14cm,切开皮肤,皮下组织和深筋膜,沿脊突两侧骶棘肌下注射付肾盐水各60ml(浓度1:5000),剥离骶棘肌,骨膜下显露棘突、椎板、小关节突关节及横突根部,并填塞干纱布后压迫止血,以术前定位针为标志,确定滑脱节段或峡部裂部位,自滑脱椎体的两侧椎弓根部按照Weintin法定位[3],用椎弓根探子沿椎弓纵轴探入,椎弓根探子探骨洞四壁均为骨质时,将粗细长短合适的推拉螺钉置入滑脱椎体,下一椎节置入10°～15°的角度螺钉,螺钉置入后将螺棍加压撑开螺帽及双通螺帽装上,推拉螺钉尾部穿过双通螺帽孔,合上螺帽,螺棍的另一端放入角度10°～15°螺钉的“U”型槽内,旋紧夹住该端的螺帽,使螺棍及双通螺帽向上抬起。旋紧推拉螺钉尾端的螺帽,即产生向后的拉力,使滑脱椎体复位。调节夹住“U”型头的螺帽,使两节椎体间适当的加压,再上锁固螺钉,C型臂X线机透视证实RF钉位置正确,复位满意。咬去滑脱椎体的棘突、椎板、黄韧带等,行椎管、神经根管扩大减压;分别拉开并保护硬膜囊及神经根,显露椎间隙,切开后纵韧带,摘除髓核,尽量将椎间盘组织清除干净,用铰刀或骨刀扩孔,祛除上下椎体的软骨板,尽量不损伤前纵韧带,并达2.2～2.5cm深度,取出其内容物,清除其内碎骨屑及残余的髓核碎块,用小块湿纱布填塞入骨洞内止血。同一切口向外侧延伸至骶后上棘,取髂骨制成中间稍凸的骨块,将植骨块置入椎间隙,松质骨面贴合上下终板,也可先置入颗粒状髂骨,用椎体击入器适当加压,使植骨块牢固嵌入于植骨床,冲洗切口,硬膜外腔置数枚明胶海棉,术后椎管内置潘氏引流管1根,24～48小时拔除引流管,1周后拍X线片,2周拆线,术后卧床6～8周,带腰围下床活动。
根据Nakai评价标准:①优:症状和体征完全消失,恢复工作能力;②良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复工作能力;③可:症状和体征明显改善,遗留有轻度腰痛或下肢不适,可从事轻度工作或劳动;④差:症状和体征无明显改善,不能从事正常劳动和工作。
结 果
本组全部按同一方法进行手术治疗,均顺利完成手术。手术时间2～3小时,平均2.1小时。术中出血200～600ml,术后使用抗生素5～7天,12天拆线,切口均Ⅰ期愈合。经随访8个月～5年9个月,平均23个月,本组均无断钉、下沉、脱出现象发生。随访与术后椎间高度均无显变化。患者术前、术后及随诊时病变椎间隙高度与其上位椎间隙高度基本相等,未发现椎间隙高度无明显丢失。术中并发神经根牵拉损伤13例,其中术后用药治疗后神经症状安全恢复11例,仅2例留有轻度皮肤感觉障碍。9例Ⅱ度滑脱者留有Ⅰ度滑脱;5例Ⅲ滑脱者术后留有Ⅰ度滑脱;2例Ⅳ度滑脱者术后其中1例留有Ⅰ度滑脱,另1例留有Ⅱ度滑脱。按上述标准评定,优142例,良33例,可8例,差1例优良率95.6%。
讨 论
植骨床的处理和植骨块的设计:退变椎间盘的摘除。彻底清除上下软骨盘,使椎体上下终板皮质骨暴露,在椎体中心位置适当凿除薄层皮质骨,有利于植骨块融合。植骨块采用取自体骼骨,设计成梭形结构,使松质骨面向椎体终板,这种设计使植骨块有较好的负重能力且与植骨床处松质骨接触,利于植骨块愈合,梭形设计在置入时应用内固定先撑开椎间隙,植入后再压缩使植骨块与骨床之间紧密接触,接触面较大避免了金属界面固定中出现因植骨面少,生物弹性模量相差较大而出现椎间笼穿透上下终板进入松质骨内。引起板间隙高度变低,松动,向后脱位及滑脱复发等并发症的发生。椎间融合器本身只提供固定作用,而中空取内腔装入骨量也十分有限,无论从骨量及骨之间接触面均比本法要少,不利于骨融合。
参考文献
1 廖可国,赵汉平,田敏,等.椎弓根内固定结合后路椎间融合器治疗腰椎滑脱.中国矫形外科杂志,2004,12(23,24):1783-1784.
2 杨双右,刘景发,吴增晖,等.腰椎滑脱症内固定术式治疗的疗效分析.中国矫形外科杂志,2000,7(4):404-406.
3 邵诗泽,候海涛,孙秀琛,等.后路复位三椎固定治疗腰椎滑脱.中国骨伤杂志,2008,21(8):586-588.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.022
资料与方法
1998年3月～2008年5月收治腰椎滑脱症184例,男106例,女78例;年龄18～70岁,平均40.6岁;病程5天～23年,平均4.8年。6例曾经行腰椎后路减压植骨术,术后植骨未愈合;3例手术钢板固定后,再脱位。184例患者均有明显的腰痛史,伴有一侧或双下肢麻痛,均有跛行和间歇性跛行。75例合并有鞍区皮肤感觉减退;22例有大小便受影响;91例腰部活动受限;足趾背伸力减弱53例;有骨盆性摇摆式鸭步34例。
影像学资料:所有病例均摄腰椎正侧位/左右斜位及應力位CR片,并均行腰椎管CT扫描,22例二便功能障碍者行MRI检查,结果显示:L3椎体滑脱者9例,L4椎体滑脱者82例,L5椎体滑脱者88例,L4～L5两节段者5侧。按Meyerding滑移分度法:Ⅰ度滑脱79个椎体,Ⅱ度滑脱21个,Ⅲ度滑脱21个,IV度滑脱2个。
手术方法:采用气管插管全身麻醉方法。患者俯卧位,腹部悬空。以滑脱节段为中心作后正中纵行切口长10～14cm,切开皮肤,皮下组织和深筋膜,沿脊突两侧骶棘肌下注射付肾盐水各60ml(浓度1:5000),剥离骶棘肌,骨膜下显露棘突、椎板、小关节突关节及横突根部,并填塞干纱布后压迫止血,以术前定位针为标志,确定滑脱节段或峡部裂部位,自滑脱椎体的两侧椎弓根部按照Weintin法定位[3],用椎弓根探子沿椎弓纵轴探入,椎弓根探子探骨洞四壁均为骨质时,将粗细长短合适的推拉螺钉置入滑脱椎体,下一椎节置入10°～15°的角度螺钉,螺钉置入后将螺棍加压撑开螺帽及双通螺帽装上,推拉螺钉尾部穿过双通螺帽孔,合上螺帽,螺棍的另一端放入角度10°～15°螺钉的“U”型槽内,旋紧夹住该端的螺帽,使螺棍及双通螺帽向上抬起。旋紧推拉螺钉尾端的螺帽,即产生向后的拉力,使滑脱椎体复位。调节夹住“U”型头的螺帽,使两节椎体间适当的加压,再上锁固螺钉,C型臂X线机透视证实RF钉位置正确,复位满意。咬去滑脱椎体的棘突、椎板、黄韧带等,行椎管、神经根管扩大减压;分别拉开并保护硬膜囊及神经根,显露椎间隙,切开后纵韧带,摘除髓核,尽量将椎间盘组织清除干净,用铰刀或骨刀扩孔,祛除上下椎体的软骨板,尽量不损伤前纵韧带,并达2.2～2.5cm深度,取出其内容物,清除其内碎骨屑及残余的髓核碎块,用小块湿纱布填塞入骨洞内止血。同一切口向外侧延伸至骶后上棘,取髂骨制成中间稍凸的骨块,将植骨块置入椎间隙,松质骨面贴合上下终板,也可先置入颗粒状髂骨,用椎体击入器适当加压,使植骨块牢固嵌入于植骨床,冲洗切口,硬膜外腔置数枚明胶海棉,术后椎管内置潘氏引流管1根,24～48小时拔除引流管,1周后拍X线片,2周拆线,术后卧床6～8周,带腰围下床活动。
根据Nakai评价标准:①优:症状和体征完全消失,恢复工作能力;②良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复工作能力;③可:症状和体征明显改善,遗留有轻度腰痛或下肢不适,可从事轻度工作或劳动;④差:症状和体征无明显改善,不能从事正常劳动和工作。
结 果
本组全部按同一方法进行手术治疗,均顺利完成手术。手术时间2～3小时,平均2.1小时。术中出血200～600ml,术后使用抗生素5～7天,12天拆线,切口均Ⅰ期愈合。经随访8个月～5年9个月,平均23个月,本组均无断钉、下沉、脱出现象发生。随访与术后椎间高度均无显变化。患者术前、术后及随诊时病变椎间隙高度与其上位椎间隙高度基本相等,未发现椎间隙高度无明显丢失。术中并发神经根牵拉损伤13例,其中术后用药治疗后神经症状安全恢复11例,仅2例留有轻度皮肤感觉障碍。9例Ⅱ度滑脱者留有Ⅰ度滑脱;5例Ⅲ滑脱者术后留有Ⅰ度滑脱;2例Ⅳ度滑脱者术后其中1例留有Ⅰ度滑脱,另1例留有Ⅱ度滑脱。按上述标准评定,优142例,良33例,可8例,差1例优良率95.6%。
讨 论
植骨床的处理和植骨块的设计:退变椎间盘的摘除。彻底清除上下软骨盘,使椎体上下终板皮质骨暴露,在椎体中心位置适当凿除薄层皮质骨,有利于植骨块融合。植骨块采用取自体骼骨,设计成梭形结构,使松质骨面向椎体终板,这种设计使植骨块有较好的负重能力且与植骨床处松质骨接触,利于植骨块愈合,梭形设计在置入时应用内固定先撑开椎间隙,植入后再压缩使植骨块与骨床之间紧密接触,接触面较大避免了金属界面固定中出现因植骨面少,生物弹性模量相差较大而出现椎间笼穿透上下终板进入松质骨内。引起板间隙高度变低,松动,向后脱位及滑脱复发等并发症的发生。椎间融合器本身只提供固定作用,而中空取内腔装入骨量也十分有限,无论从骨量及骨之间接触面均比本法要少,不利于骨融合。
参考文献
1 廖可国,赵汉平,田敏,等.椎弓根内固定结合后路椎间融合器治疗腰椎滑脱.中国矫形外科杂志,2004,12(23,24):1783-1784.
2 杨双右,刘景发,吴增晖,等.腰椎滑脱症内固定术式治疗的疗效分析.中国矫形外科杂志,2000,7(4):404-406.
3 邵诗泽,候海涛,孙秀琛,等.后路复位三椎固定治疗腰椎滑脱.中国骨伤杂志,2008,21(8):586-588.