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摘 要：目的：探讨腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的临床疗效。方法：采用腹腔镜下开窗术及挤压法排出输卵管妊娠物及甲氨蝶呤（MTX）患侧局部输卵管系膜下注射治疗46例输卵管妊娠，术后行输卵管通液术了解输卵管通畅情况。结果：46例手术均获成功，无中转开腹，未发现持续性输卵管妊娠，血-HCG平均12天下降至正常，输卵管通畅率达87%。结论：输卵管妊娠的腹腔镜下保守手术，配合药物治疗，效果好，术后早期通液，提高输卵管通畅率，具有临床实用价值。
关键词：腹腔镜保守手术；挤压法；开窗术；输卵管妊娠
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，近年来发病率呈上升趋势，异位妊娠旦破裂，常引起腹腔内出血等严重并发症，可危及生命。由于血HCG测定敏感性提高及彩超技术发展，使早期异位妊娠可以在未破裂时得到诊断，早期诊断保守治疗创造了条件，异位妊娠最常见部位为输卵管妊娠[1]，我院采用腹腔镜下保守手术治疗46例输卵管妊娠，并配合药物治疗，取得满意临床效果，现报告如下。
一、资料与方法
（一）一般资料。
2011年1月～2012年7月我院在腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠46例，年龄19～41岁，平均（25.1±3.62）岁，其中有剖腹手术史13例，宫外孕史16例，未产妇34例，经产妇12例，均要求保留输卵管功能，临床表现有停经、腹痛、阴道不规则流血，9例术行人工流产或诊刮未见绒毛，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血37例，46例均经彩超或阴道彩超排除宫内妊娠，附件包块直径<5cm，血-HCG1000～10000U/l（正常<5U/l），腹腔镜术中探查输卵管妊娠局部管壁完整，或虽已破裂，但破孔较小，46例病例中无腹腔内出血7例，腹腔内出血<500ml39例。
（二）方法。
采用德国狼牌电视腹腔镜系统，CO2气腹压力设置12～13mmHg，单极或双极电凝输出功率设置为40W，采用气管插管+静脉全身麻醉，术前禁食水6h以上，不灌肠，术后留置导尿6h，手术取头低臀高30°，膀胱截石位，于脐上缘或下缘穿刺形成CO2气腹，将10mm套管针穿刺置入腹腔镜，于左、右下腹部分别置入10mm、5mm套管针作为操作孔。根据病灶部位、有无破裂决定手术方式。
1.输卵管开窗术：适用于妊娠位于输卵管壶腹部、峡部（间质部妊娠一般不选择保守性手术），输卵管妊娠未破裂或虽已破裂，但破孔较小，方法：无损伤抓钳暴露输卵管妊娠部位，在未破裂输卵管系膜对侧缘，妊娠包块表面薄弱处纵形切开输卵管1.5～2cm达管腔，切开输卵管前先电凝切口，避开血管，减少出血，已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开，于切口两侧向切口方向挤压，将绒毛及血块与管壁分离，并使绒毛及血块自切口完整排出，生理盐水反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留，剥离面电凝止血，切口开放[2]。
2.腹腔镜下输卵管伞部挤压术：适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠，方法：腹腔镜下钳夹输卵管壶腹部，顺次向伞部重复挤压次，将妊娠产物及血凝块从伞部挤出，然后冲洗输卵管伞部，将血凝块清除。将MTX10～40mg溶于生理盐水3～5ml，选用腹腔镜专用注射针头，经腹壁注入患侧输卵管妊娠部位系膜内，致系膜肿胀，局部管壁发白[3]。将绒毛组织及机化血块经操作孔取出腹腔，并吸净血液及血块，温盐水反复冲洗盆腹腔，吸净残留液体，如发现盆腔粘连，行粘连松解，并再次检查患侧输卵管无出血，排放CO2气体，拔镜，腹壁穿刺孔处用可吸收线皮内缝合。术后常规行预防感染治疗。术后1周复查血-HCG，以后每周1次，门诊随访至血-HCG正常。月经恢复干净后3～7天内行输卵管通液术，要求术后3月每月行输卵管通液术，3次为一疗程。
二、结果
46例手术均获成功，均在电视腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无持续性输卵管妊娠发生，手术时间平均42～50min，术中出血量平均20～30ml，术后6～7h可下床活动，平均住院3～4天，血-HCG10～20天（平均12天）降至正常，输卵管通液术后1个月通畅者31例，通而不畅者12例，有10例经抗炎治疗，3个月后复查，通畅9例，不通3例。
三、讨论
腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等优势，受到越来越妇科医师和患者的青睐，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，腹腔镜保守治疗显得加重要[4]。笔者采用腹腔镜下输卵管挤压法及开窗术排出输卵管内妊娠物并配合药物治疗输卵管妊娠患者，手术均获成功，未发生持续性输卵管妊娠，与笔者术中预防性应用MTX有关，提高了保守手术的成功率，本组保守性手术患者，有无再次异位妊娠，因病例较少及术后随访时间短，目前尚未发现。另外，手术部位对手术难易有很影响，如输卵管壶腹部局部增粗直径<5cm，输卵管内有积血形成或胚胎组织机化，局部切开取胚出血较少且易成功，如子宫间质部、角部妊娠，因肌层组织厚且血管丰富，切口易出血，保守性手术不易成功，故以选择靠近壶腹部、伞部手术为宜。另外，术后早期通液，提高了输卵管通畅率。
本组46例腹腔镜保守手术均获成功的经验：①术前必须检查器械、设备，保证完好无误；②选择靠近壶腹部、伞部手术为宜；③切开输卵管前先电凝切口，避开血管，减少出血；④术中输卵管系膜注射MTX；⑤术后早期输卵管通液。
总之，输卵管妊娠腹腔镜保守手术，配合药物治疗效果好，术后早期通液，提高了输卵管通畅率，具有临床实用价值。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，110.
[2] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术.实用妇产科，2006，4：198-200.
[3] 罗连英.腹腔镜手术联合药物治疗未破裂输卵管妊娠160分析.实用妇产科，2004，2：125.
[4] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，2000，77-83.
关键词：腹腔镜保守手术；挤压法；开窗术；输卵管妊娠
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，近年来发病率呈上升趋势，异位妊娠旦破裂，常引起腹腔内出血等严重并发症，可危及生命。由于血HCG测定敏感性提高及彩超技术发展，使早期异位妊娠可以在未破裂时得到诊断，早期诊断保守治疗创造了条件，异位妊娠最常见部位为输卵管妊娠[1]，我院采用腹腔镜下保守手术治疗46例输卵管妊娠，并配合药物治疗，取得满意临床效果，现报告如下。
一、资料与方法
（一）一般资料。
2011年1月～2012年7月我院在腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠46例，年龄19～41岁，平均（25.1±3.62）岁，其中有剖腹手术史13例，宫外孕史16例，未产妇34例，经产妇12例，均要求保留输卵管功能，临床表现有停经、腹痛、阴道不规则流血，9例术行人工流产或诊刮未见绒毛，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血37例，46例均经彩超或阴道彩超排除宫内妊娠，附件包块直径<5cm，血-HCG1000～10000U/l（正常<5U/l），腹腔镜术中探查输卵管妊娠局部管壁完整，或虽已破裂，但破孔较小，46例病例中无腹腔内出血7例，腹腔内出血<500ml39例。
（二）方法。
采用德国狼牌电视腹腔镜系统，CO2气腹压力设置12～13mmHg，单极或双极电凝输出功率设置为40W，采用气管插管+静脉全身麻醉，术前禁食水6h以上，不灌肠，术后留置导尿6h，手术取头低臀高30°，膀胱截石位，于脐上缘或下缘穿刺形成CO2气腹，将10mm套管针穿刺置入腹腔镜，于左、右下腹部分别置入10mm、5mm套管针作为操作孔。根据病灶部位、有无破裂决定手术方式。
1.输卵管开窗术：适用于妊娠位于输卵管壶腹部、峡部（间质部妊娠一般不选择保守性手术），输卵管妊娠未破裂或虽已破裂，但破孔较小，方法：无损伤抓钳暴露输卵管妊娠部位，在未破裂输卵管系膜对侧缘，妊娠包块表面薄弱处纵形切开输卵管1.5～2cm达管腔，切开输卵管前先电凝切口，避开血管，减少出血，已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开，于切口两侧向切口方向挤压，将绒毛及血块与管壁分离，并使绒毛及血块自切口完整排出，生理盐水反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留，剥离面电凝止血，切口开放[2]。
2.腹腔镜下输卵管伞部挤压术：适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠，方法：腹腔镜下钳夹输卵管壶腹部，顺次向伞部重复挤压次，将妊娠产物及血凝块从伞部挤出，然后冲洗输卵管伞部，将血凝块清除。将MTX10～40mg溶于生理盐水3～5ml，选用腹腔镜专用注射针头，经腹壁注入患侧输卵管妊娠部位系膜内，致系膜肿胀，局部管壁发白[3]。将绒毛组织及机化血块经操作孔取出腹腔，并吸净血液及血块，温盐水反复冲洗盆腹腔，吸净残留液体，如发现盆腔粘连，行粘连松解，并再次检查患侧输卵管无出血，排放CO2气体，拔镜，腹壁穿刺孔处用可吸收线皮内缝合。术后常规行预防感染治疗。术后1周复查血-HCG，以后每周1次，门诊随访至血-HCG正常。月经恢复干净后3～7天内行输卵管通液术，要求术后3月每月行输卵管通液术，3次为一疗程。
二、结果
46例手术均获成功，均在电视腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无持续性输卵管妊娠发生，手术时间平均42～50min，术中出血量平均20～30ml，术后6～7h可下床活动，平均住院3～4天，血-HCG10～20天（平均12天）降至正常，输卵管通液术后1个月通畅者31例，通而不畅者12例，有10例经抗炎治疗，3个月后复查，通畅9例，不通3例。
三、讨论
腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等优势，受到越来越妇科医师和患者的青睐，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，腹腔镜保守治疗显得加重要[4]。笔者采用腹腔镜下输卵管挤压法及开窗术排出输卵管内妊娠物并配合药物治疗输卵管妊娠患者，手术均获成功，未发生持续性输卵管妊娠，与笔者术中预防性应用MTX有关，提高了保守手术的成功率，本组保守性手术患者，有无再次异位妊娠，因病例较少及术后随访时间短，目前尚未发现。另外，手术部位对手术难易有很影响，如输卵管壶腹部局部增粗直径<5cm，输卵管内有积血形成或胚胎组织机化，局部切开取胚出血较少且易成功，如子宫间质部、角部妊娠，因肌层组织厚且血管丰富，切口易出血，保守性手术不易成功，故以选择靠近壶腹部、伞部手术为宜。另外，术后早期通液，提高了输卵管通畅率。
本组46例腹腔镜保守手术均获成功的经验：①术前必须检查器械、设备，保证完好无误；②选择靠近壶腹部、伞部手术为宜；③切开输卵管前先电凝切口，避开血管，减少出血；④术中输卵管系膜注射MTX；⑤术后早期输卵管通液。
总之，输卵管妊娠腹腔镜保守手术，配合药物治疗效果好，术后早期通液，提高了输卵管通畅率，具有临床实用价值。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，110.
[2] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术.实用妇产科，2006，4：198-200.
[3] 罗连英.腹腔镜手术联合药物治疗未破裂输卵管妊娠160分析.实用妇产科，2004，2：125.
[4] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，2000，77-83.