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【摘 要】 随着色素内镜、放大内镜、窄带成像技术、超声内镜等内镜新技术的出现和应用， 越来越多的消化道肿瘤可以被检出。以往消化道肿瘤的治疗手段主要为手术、放疗和化疗，与上述传统治疗方式相比，因为具有微创、并发症少的优点，内镜治疗在临床上已得到普遍推广和应用。
【关键词】 消化道肿瘤 内镜诊断 内镜治疗
消化道肿瘤是指发生于食管、胃、肠各部位的肿瘤，包括位于食管、胃的上消化道肿瘤及位于肠道的下消化道肿瘤。消化道肿瘤具有高发病率、高致死率，根据美国癌症协会的统计，美国每年消化道肿瘤的新发病例超过140000人，其中大约50000人因此丧命[1]。消化道肿瘤有良恶性之分，良性的消化道肿瘤包括息肉性腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、间质瘤等，而恶性的消化道肿瘤包括食管癌、胃癌、结直肠癌、恶性间质瘤等。根据肿瘤起源于消化道管壁的层次不同，消化道肿瘤分可分为起源于黏膜层的消化道黏膜病变及起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的消化道黏膜下病变。目前可用于内镜治疗的消化道肿瘤主要有消化道早癌和消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）。
1 消化道肿瘤的内镜诊断
1.1 染色内镜（chromoendoscopy，CE）
染色内镜又称色素内镜，是通过在消化道黏膜表面喷洒特殊染色剂使黏膜表面细微的病变显现地更加清楚。常用染色剂包括靛胭脂、亚甲蓝（美蓝）、甲苯胺蓝、卢戈氏液、刚果红等。染色内镜能显示黏膜的微小病灶，在判断病变的性质和浸润范围方面优于普通内镜，为消化道肿瘤的早发现、早诊断提供了强有力的支持，并能指导正确选择相应的治疗方式[2]。
1.2 放大内镜（magnifying endoscpoy，ME）
放大内镜能把内镜下的图像放大几十倍甚至上百倍，因此能够准确观察黏膜的微细结构，对于发现黏膜早期的微小病变和活检准确定位有重要作用。一项研究分别应用放大内镜结合染色的方法和普通胃镜对232例早期胃癌进行诊断并对比了两者的诊断准确率，结果显示放大内镜对早期胃癌的诊断准确率为91.7 % ，而普通胃镜的诊断准确率为66.7 %，两者存在统计学差异（P< 0.01 ），由此可见放大内镜在诊断早期胃癌的准确性上显示出了普通胃镜所不及的优势[3]。
1.3 窄带成像（narrow-banding imaging ，NBI）
窄带成像作为一种内镜下成像诊断技术，属于电子内镜染色技术的范畴，消化道黏膜表面的微细腺管形态及微血管形态在窄带成像技术下可被清晰显示，一些在普通内镜下难以发现的病灶得以被发现，如此便提高了对于消化道病变诊断的准确率。初期研究结果显示，对于消化道黏膜的组织学改变、异型增生及早期癌的诊断，NBI的诊断准确率较高 [4]。
1.4 超声内镜（endoscopic uhrasonography，EUS）
EUS是通过微型超声探头进行超声扫描从而判断病变与消化道管壁层次及周围邻近脏器相互关系的一种内镜技术。目前常用的EUS有超声胃镜、超声十二指肠镜、超声结肠镜以及新进发展起来的EUS引导性细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspiration，EUS guided FNA）及彩色多普勒EUS。临床上常用EUS来判断肿瘤的浸润深度及周围淋巴结转移的情况，术前应用EUS可以初步对消化道肿瘤进行TNM分期，目前EUS已经成为诊断早期胃癌及鉴别早期胃癌和紧张期胃癌最有价值的检查方法[5]。
1.5 荧光内镜（fluorescence endoscopy）
荧光内镜是利用激光诱导组织的自体荧光或者应用外源性光敏剂的条件下，对比分析病变组织与正常组织荧光光谱，并通过两者光谱的差异性来判断组织性质的一种内镜诊断方法。肿瘤部位组织的自体荧光物质浓度、分布与正常组织不同，在激光诱导下表现为与正常组织不同的荧光强度或荧光光谱，目前把这种不需要注射外源性光敏剂的荧光内镜称为激光诱发固有荧光内镜（laser induced fluorescence endoscopy， LIFE）。Kobayashi等[6]应用LIFE观察33例早期胃癌发现其对早期胃癌的诊断率达到94%。Wojciech等[7]分别运用LIFE-GI系统（Light-Induced Fluorescence Endoscopy in the Gastrointestinal Tract）和普通内镜对67处结肠病变（直径<4 mm） 进行诊断，结果显示LIFE-GI系统对肿瘤性病变的敏感性95.6%，而传统内镜则仅为86.7%。
1.6 共聚焦激光纤维内镜（confocal laser endomicroscopy， CLE）
CLE是把共聚焦激光显微镜安装于普通内镜前端的一种新型内镜，一方面既可作普通内镜检查，另一方面通过静脉注射（10%荧光素钠）或黏膜表面喷洒（0.05%盐酸吖啶黄）荧光造影剂还能对活体粘膜或其病变部位进行共聚焦显微镜检查。CLE可将消化道黏膜进行l 000倍以上的放大，能够高度清晰地观察黏膜表面的细胞和亚细胞结构，表层黏膜细胞和黏膜下固有层的结构及其断面影像通过CLE可以清晰显示，从而可获得黏膜及黏膜下结构的组织学图像，方便对黏膜病变进行精确的组织学诊断，达到光学活检的目的[8]。近年来，已有多项研究应用CLE诊断胃癌，结果显示根据CLE形态学诊断标准，CLE能够对胃黏膜癌变病变与非癌变病变进行准确鉴别[9，10]。Kitabatake 等[11]应用CLE对27例早期胃癌患者进行检查并对比了其共聚焦图像与组织病理学图像，结果显示共聚焦图像与组织病理学图像对应一致性较好，提示依据共聚焦图像完全可以对病变进行实时体内组织学诊断。另一项研究应用CLE对42例大肠癌患者进行检查并根据获得的共聚焦图像判断是否已发生癌变，然后对比CLE图像与组织病理学结果，结果显示CLE诊断大肠癌的敏感性为97.4%，特异性99.4%，准确率达99.2%[12]。 2 消化道肿瘤的内镜治疗
2.1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）
EMR过去被称为剥离活检术（strip biopsy），是治疗消化道源自黏膜层、黏膜下层病变的重要方法[13]。EMR作为一项微创内镜技术，具有操作简便，并发症少，疗效可靠等优点，已被广泛应用于消化道病变的治疗中[14]。EMR相关技术目前主要包括黏膜下注射法黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）、黏膜下注射法分片黏膜切除术（Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR）、透明帽辅助法黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Reseetion with a Cap即Cap一EMR）[15]。
2.2 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection ，ESD）及内镜下黏膜挖除术（endoscopic sub mucosal excavation，ESE）
ESD是在EMR的基础上发展起来的用于对早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤进行安全微创治疗的内镜新技术[16]。由于EMR技术本身的局限性，对于直径>2 cm的黏膜病变，EMR通常不能一次性且完整地切除病变，而需分次切除，这样既不利于准确地判断术后病变组织的病理，也容易导致肿瘤残留和复发，与EMR相比ESD切除病变的范围相应地扩大，对肿瘤的切除率明显高于EMR[17]。Catalano F等[18]对20例经ESD的粘膜下肿瘤病例主要在完整切除率、并发症的发生率和生存率进行了统计分析，结果发现ESD的完整切除率高达90%，20例患者中只有3例发生穿孔，无出血病例。由此可见，ESD对病变的完整切除率高且并发症发生率低。另外周平红[19]等将ESD应用于SMT的治疗技术命名为ESE。目前ESE主要适用于治疗消化道黏膜下肿瘤，尤其是固有肌层肿瘤。
2.4 内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）
EFR是切开病变处消化道管壁全层，剥离肿瘤周围的固有肌层，然后完整切除包括浆膜在内的肿瘤，最后应用金属夹夹闭创面的一项内镜技术。EFR技术的应用相应地扩展了内镜下治疗的适应证，对于明显突向腔外生长的消化道肿瘤、起源于固有肌层与浆膜层关系紧密的消化道黏膜下肿瘤以及位于黏膜肌层或黏膜下层的消化道肿瘤都适用于EFR[20]。在国外Kantsevoy等[21]报道应用EFR技术治疗固有肌层SMT取得了良好的疗效。国内周平红等[22]的一项研究采用EFR技术切除20例固有肌层SMT并且取得了良好的疗效，所有病变均完整切除，术后随访1～12个月无复发及残留病例。
2.5 经口内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection ， STER）
STER是在经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy， POEM）的基础上逐渐发展而来。STER是在距肿瘤3-5cm处建立黏膜下隧道，逐渐暴露肿瘤包膜并完整剥离肿瘤的一项内镜技术，目前STER可用于治疗来源于消化道黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的肿瘤。Li-Ping Ye等[23]应用STER技术对15例直径1.0-3.0cm的食管固有肌层SMT进行了治疗，其完整切除率为100%，术后有3例出现穿孔，穿孔在保守治疗后均得以痊愈，在随访期间未发现肿瘤残留。
2.6 经自然腔道内镜手术（ natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）
作为一门介于硬式腹腔镜和软式内窥镜之间的新兴学科，NOTES是在内镜技术和腹腔镜技术迅猛发展的基础上形成的，是指经人体自然腔道而不经皮肤切口进入体腔内进行操作的手术方式 [24]。国内曾报道了1例经胃NOTES治疗胃间质瘤的手术，术后无并发症出现[25]。国外Sylla 等[26]通过腹腔镜辅助的经肛NOTES手术对1 例直肠癌老年女性患者成功实施了直肠和全直肠系膜切除术。然而NOTES本身也存在诸多问题包括入路的选择、空腔脏器的安全闭合、腹腔感染、缺乏有效的器械、内镜腹腔内定向困难及伦理、成本等 [27]。作为一项正在逐渐成熟的内镜新技术，NOTES可能成为临床上治疗消化道肿瘤的新选择[28]。
由此可见，目前染色内镜、NBI、EUS等先进内镜诊断技术的应用使消化道肿瘤能够得到早期诊断，大大提高了患者的生存率。消化道肿瘤的内镜治疗的方法主要有EMR、ESD、ESE、STER等，由于上述内镜下治疗手段对于伴淋巴结转移的消化道肿瘤的治疗有一定的局限性， 因此NOTES技术的兴起为消化道肿瘤的内镜治疗提供了新的方法。
参考文献
1.Pietro Valdastri，Massimiliano Simi， Robert J，et al.Advanced Technologies for Gastrointestinal Endoscopy[J].Annu Rev Biomed Eng，2012，14：397-429.
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4.戈之铮，李为光.放大内镜及窄带成像技术在慢性胃炎诊断中的应用[J].现代消化及介入诊疗，2007，12（1）：23-24.
5.郭文，张亚厉.胃肠道肿瘤的超声内镜检查与TNM分期[J].中国实用内科杂志，1997，17：53-56. 6.Kobayashi M， Tajiri H， Seike E， et al. Detection of early gastric cancer by a real-time autofluorescence imaging system[J]. Cancer Lett， 2001，165 （2）：155-159.
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【关键词】 消化道肿瘤 内镜诊断 内镜治疗
消化道肿瘤是指发生于食管、胃、肠各部位的肿瘤，包括位于食管、胃的上消化道肿瘤及位于肠道的下消化道肿瘤。消化道肿瘤具有高发病率、高致死率，根据美国癌症协会的统计，美国每年消化道肿瘤的新发病例超过140000人，其中大约50000人因此丧命[1]。消化道肿瘤有良恶性之分，良性的消化道肿瘤包括息肉性腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、间质瘤等，而恶性的消化道肿瘤包括食管癌、胃癌、结直肠癌、恶性间质瘤等。根据肿瘤起源于消化道管壁的层次不同，消化道肿瘤分可分为起源于黏膜层的消化道黏膜病变及起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的消化道黏膜下病变。目前可用于内镜治疗的消化道肿瘤主要有消化道早癌和消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）。
1 消化道肿瘤的内镜诊断
1.1 染色内镜（chromoendoscopy，CE）
染色内镜又称色素内镜，是通过在消化道黏膜表面喷洒特殊染色剂使黏膜表面细微的病变显现地更加清楚。常用染色剂包括靛胭脂、亚甲蓝（美蓝）、甲苯胺蓝、卢戈氏液、刚果红等。染色内镜能显示黏膜的微小病灶，在判断病变的性质和浸润范围方面优于普通内镜，为消化道肿瘤的早发现、早诊断提供了强有力的支持，并能指导正确选择相应的治疗方式[2]。
1.2 放大内镜（magnifying endoscpoy，ME）
放大内镜能把内镜下的图像放大几十倍甚至上百倍，因此能够准确观察黏膜的微细结构，对于发现黏膜早期的微小病变和活检准确定位有重要作用。一项研究分别应用放大内镜结合染色的方法和普通胃镜对232例早期胃癌进行诊断并对比了两者的诊断准确率，结果显示放大内镜对早期胃癌的诊断准确率为91.7 % ，而普通胃镜的诊断准确率为66.7 %，两者存在统计学差异（P< 0.01 ），由此可见放大内镜在诊断早期胃癌的准确性上显示出了普通胃镜所不及的优势[3]。
1.3 窄带成像（narrow-banding imaging ，NBI）
窄带成像作为一种内镜下成像诊断技术，属于电子内镜染色技术的范畴，消化道黏膜表面的微细腺管形态及微血管形态在窄带成像技术下可被清晰显示，一些在普通内镜下难以发现的病灶得以被发现，如此便提高了对于消化道病变诊断的准确率。初期研究结果显示，对于消化道黏膜的组织学改变、异型增生及早期癌的诊断，NBI的诊断准确率较高 [4]。
1.4 超声内镜（endoscopic uhrasonography，EUS）
EUS是通过微型超声探头进行超声扫描从而判断病变与消化道管壁层次及周围邻近脏器相互关系的一种内镜技术。目前常用的EUS有超声胃镜、超声十二指肠镜、超声结肠镜以及新进发展起来的EUS引导性细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspiration，EUS guided FNA）及彩色多普勒EUS。临床上常用EUS来判断肿瘤的浸润深度及周围淋巴结转移的情况，术前应用EUS可以初步对消化道肿瘤进行TNM分期，目前EUS已经成为诊断早期胃癌及鉴别早期胃癌和紧张期胃癌最有价值的检查方法[5]。
1.5 荧光内镜（fluorescence endoscopy）
荧光内镜是利用激光诱导组织的自体荧光或者应用外源性光敏剂的条件下，对比分析病变组织与正常组织荧光光谱，并通过两者光谱的差异性来判断组织性质的一种内镜诊断方法。肿瘤部位组织的自体荧光物质浓度、分布与正常组织不同，在激光诱导下表现为与正常组织不同的荧光强度或荧光光谱，目前把这种不需要注射外源性光敏剂的荧光内镜称为激光诱发固有荧光内镜（laser induced fluorescence endoscopy， LIFE）。Kobayashi等[6]应用LIFE观察33例早期胃癌发现其对早期胃癌的诊断率达到94%。Wojciech等[7]分别运用LIFE-GI系统（Light-Induced Fluorescence Endoscopy in the Gastrointestinal Tract）和普通内镜对67处结肠病变（直径<4 mm） 进行诊断，结果显示LIFE-GI系统对肿瘤性病变的敏感性95.6%，而传统内镜则仅为86.7%。
1.6 共聚焦激光纤维内镜（confocal laser endomicroscopy， CLE）
CLE是把共聚焦激光显微镜安装于普通内镜前端的一种新型内镜，一方面既可作普通内镜检查，另一方面通过静脉注射（10%荧光素钠）或黏膜表面喷洒（0.05%盐酸吖啶黄）荧光造影剂还能对活体粘膜或其病变部位进行共聚焦显微镜检查。CLE可将消化道黏膜进行l 000倍以上的放大，能够高度清晰地观察黏膜表面的细胞和亚细胞结构，表层黏膜细胞和黏膜下固有层的结构及其断面影像通过CLE可以清晰显示，从而可获得黏膜及黏膜下结构的组织学图像，方便对黏膜病变进行精确的组织学诊断，达到光学活检的目的[8]。近年来，已有多项研究应用CLE诊断胃癌，结果显示根据CLE形态学诊断标准，CLE能够对胃黏膜癌变病变与非癌变病变进行准确鉴别[9，10]。Kitabatake 等[11]应用CLE对27例早期胃癌患者进行检查并对比了其共聚焦图像与组织病理学图像，结果显示共聚焦图像与组织病理学图像对应一致性较好，提示依据共聚焦图像完全可以对病变进行实时体内组织学诊断。另一项研究应用CLE对42例大肠癌患者进行检查并根据获得的共聚焦图像判断是否已发生癌变，然后对比CLE图像与组织病理学结果，结果显示CLE诊断大肠癌的敏感性为97.4%，特异性99.4%，准确率达99.2%[12]。 2 消化道肿瘤的内镜治疗
2.1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）
EMR过去被称为剥离活检术（strip biopsy），是治疗消化道源自黏膜层、黏膜下层病变的重要方法[13]。EMR作为一项微创内镜技术，具有操作简便，并发症少，疗效可靠等优点，已被广泛应用于消化道病变的治疗中[14]。EMR相关技术目前主要包括黏膜下注射法黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）、黏膜下注射法分片黏膜切除术（Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR）、透明帽辅助法黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Reseetion with a Cap即Cap一EMR）[15]。
2.2 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection ，ESD）及内镜下黏膜挖除术（endoscopic sub mucosal excavation，ESE）
ESD是在EMR的基础上发展起来的用于对早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤进行安全微创治疗的内镜新技术[16]。由于EMR技术本身的局限性，对于直径>2 cm的黏膜病变，EMR通常不能一次性且完整地切除病变，而需分次切除，这样既不利于准确地判断术后病变组织的病理，也容易导致肿瘤残留和复发，与EMR相比ESD切除病变的范围相应地扩大，对肿瘤的切除率明显高于EMR[17]。Catalano F等[18]对20例经ESD的粘膜下肿瘤病例主要在完整切除率、并发症的发生率和生存率进行了统计分析，结果发现ESD的完整切除率高达90%，20例患者中只有3例发生穿孔，无出血病例。由此可见，ESD对病变的完整切除率高且并发症发生率低。另外周平红[19]等将ESD应用于SMT的治疗技术命名为ESE。目前ESE主要适用于治疗消化道黏膜下肿瘤，尤其是固有肌层肿瘤。
2.4 内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）
EFR是切开病变处消化道管壁全层，剥离肿瘤周围的固有肌层，然后完整切除包括浆膜在内的肿瘤，最后应用金属夹夹闭创面的一项内镜技术。EFR技术的应用相应地扩展了内镜下治疗的适应证，对于明显突向腔外生长的消化道肿瘤、起源于固有肌层与浆膜层关系紧密的消化道黏膜下肿瘤以及位于黏膜肌层或黏膜下层的消化道肿瘤都适用于EFR[20]。在国外Kantsevoy等[21]报道应用EFR技术治疗固有肌层SMT取得了良好的疗效。国内周平红等[22]的一项研究采用EFR技术切除20例固有肌层SMT并且取得了良好的疗效，所有病变均完整切除，术后随访1～12个月无复发及残留病例。
2.5 经口内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection ， STER）
STER是在经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy， POEM）的基础上逐渐发展而来。STER是在距肿瘤3-5cm处建立黏膜下隧道，逐渐暴露肿瘤包膜并完整剥离肿瘤的一项内镜技术，目前STER可用于治疗来源于消化道黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的肿瘤。Li-Ping Ye等[23]应用STER技术对15例直径1.0-3.0cm的食管固有肌层SMT进行了治疗，其完整切除率为100%，术后有3例出现穿孔，穿孔在保守治疗后均得以痊愈，在随访期间未发现肿瘤残留。
2.6 经自然腔道内镜手术（ natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）
作为一门介于硬式腹腔镜和软式内窥镜之间的新兴学科，NOTES是在内镜技术和腹腔镜技术迅猛发展的基础上形成的，是指经人体自然腔道而不经皮肤切口进入体腔内进行操作的手术方式 [24]。国内曾报道了1例经胃NOTES治疗胃间质瘤的手术，术后无并发症出现[25]。国外Sylla 等[26]通过腹腔镜辅助的经肛NOTES手术对1 例直肠癌老年女性患者成功实施了直肠和全直肠系膜切除术。然而NOTES本身也存在诸多问题包括入路的选择、空腔脏器的安全闭合、腹腔感染、缺乏有效的器械、内镜腹腔内定向困难及伦理、成本等 [27]。作为一项正在逐渐成熟的内镜新技术，NOTES可能成为临床上治疗消化道肿瘤的新选择[28]。
由此可见，目前染色内镜、NBI、EUS等先进内镜诊断技术的应用使消化道肿瘤能够得到早期诊断，大大提高了患者的生存率。消化道肿瘤的内镜治疗的方法主要有EMR、ESD、ESE、STER等，由于上述内镜下治疗手段对于伴淋巴结转移的消化道肿瘤的治疗有一定的局限性， 因此NOTES技术的兴起为消化道肿瘤的内镜治疗提供了新的方法。
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