论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的 探讨高危良性前列腺增生症经尿道隧道法电切术的可行性。方法
对72例高危前列腺增生症行经尿道隧道法切除部分前列腺，并观察术中、术后并发症及治疗效果。结果 72例均手术成功，平均手术时间30 min，无并发症。70例症状改善.随访6～36月，排尿通畅；无膀胱逼尿肌功能减退。结论 经尿道隧道法前列腺部分切除术治疗高危前列腺增生症安全有效，是一种理想的治疗方法。
【关键词】良性前列腺增生症；经尿道前列腺切除术；隧道法。
本院自2012年2月至2015年3月，对72例高危前列腺增生症患者（BPH）采用经尿道隧道法切除部分前列腺，取得了初步经验和满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组72例，年龄75～91，平均83岁，病史1～20年。其中高血压13例，冠心病9例，慢性支气管炎伴肺功能减退2例，脑梗塞或中风后遗症4例，糖尿病6例，肾功能不全3例；合并膀胱结石2例，膀胱肿瘤4例；合并2种或2种以上疾病20例。所有病例均有前列腺增生症状，经药物保守治疗无效，其中反复尿潴留4例，耻骨上膀胱造瘘4例，长期留置导尿管4例。所有患者均行直肠指检、B超或CT检查、PSA测定，疑为前列腺癌患者术中行前列腺部分活检予以排除。术前国际前列腺症状评分（IPSS）28～35分，生活质量指数（QOL）3～6分，最大尿流率（MFR）5～7 mL/s，残余尿100一350 mL，前列腺重32～110 g（平均60g）。根据患者的年龄，心、肺、肝、肾、脑等重要生命器官的功能状况及其代偿程度，有无高血压、糖尿病等老年常见病的伴发，将患者手术危险程度分为5级[1]：0例，Ⅱ级5例，Ⅲ级48例，Ⅳ级18例，V级1例。
1.2治疗方法 入院后行常规检查，对有并发症者作相应治疗，特别注意心肺功能的改善。原发性高血压者有效控制血压在160/100 mmHg以下至少三天；心功能2级以上予以术前营养心肌纠正；下尿路梗阻引起的肾功能不全者，先保留导尿或膀胱穿刺造瘘引流尿液，待肾功能改善；糖尿病患者术前应用胰岛素使空腹血糖降至8.0mmol/L以下方可手术。设备采用WOLF等离子电切系统，持续硬膜外麻醉，取截石位，用0.9%氯化钠冲洗液，60cm冲洗袋自然冲洗。插入电切镜，观察膀胱内有无结石或肿瘤。若合并膀胱结石，取石钳完整取出，如结石>4 cm，输尿管镜下气压胆道碎石后将结石完全吸出，再行前列腺等离子电切术；合并膀胱肿瘤，先行肿瘤等离子切除术。常规低压灌注，切净前列腺中叶、前列腺尖部、精阜周围腺体，浅层切割前列腺侧叶，直至前列腺尿道部隧道式通道形成，可自精阜处无遮挡地看到膀胱腔即可。手术时间尽量控制在30分钟以内。Ellik冲洗后插入F20～22号三腔硅胶导尿管，气囊注水40～60 mL，牵引压迫止血，全封闭式持续膀胱冲洗1～3d，术后3～5d拔除尿管，观察排尿情况。
2 结 果
本组病例均安全耐受手术，手术时间30～60min，平均25 min左右，切除前列腺重量12～45 g，平均20g；术中无需输血。其中2例术后出现前列腺窝出现渗血，冲洗液呈淡红色，经尿管牵引、补液、使用止血剂等治疗8-10小时后好转。71例拔除导尿管后排尿通畅，无尿失禁。6例术后10～14 d出现肉眼血尿，经口服“云南白药”等对症治疗后治愈。随访6个月～2年，平均18月，排尿困难症状消失。术后3月测IPSS 5～10分，QOL 0～3分，残余尿0～20 mL。2例拔除导尿管后出现尿道狭窄，行尿道扩张后症状缓解。
3.讨 论
高危BPH临床上多见，处理上存在着较高的风险，且就其定义及诊断标准至今尚无统一的认识。综合文献资料[2]及临床体会，我们认为：BPH患者若年龄超过80岁，或并发1种以上重要器官、系统严重病变及功能损害者，可属高危BPH范畴。
对高危BPH患者，开放手术一直被视为禁忌证。耻骨上膀胱造瘘，长期留置导尿管易诱发尿路及生殖系统感染、膀胱结石，前列腺微波、射频治疗、尿道网状支架植入和气囊扩张等微创方法疗效不佳。TURP术是治疗BPH的“金标准”，但对高危BPH患者仍有一定危险性，最主要的危险因素为心血管疾病和肾功能不全[3]。因此，术前应对心血管、呼吸、内分泌和神经系统全面检查，并重视并发症的防治。
术前原发性高血压患者血压有效控制在160/100mmHg以下至少三天，心功能不全者给予强心、利尿、营养心肌等治疗，待心功能改善至Ⅱ级以上。慢性支气管炎合并肺功能不全者，拍摄胸片，排除肺部感染，合理使用抗生素，口服扩张支气管、祛痰药物，雾化吸入，改善肺功能。心肌梗死者至少病情稳定半年以上，运用硝酸酯类、果糖等药物，防止心绞痛发生。下尿路梗阻性肾功能不全，先予以保留导尿管或膀胱造瘘管引流尿液，待肾功能恢复正常。糖尿病者应用胰岛素，使空腹血糖降至8.0mmol/L，餐后2小时控制在11.0mmol/L以下。
Berry等认为70岁以上患者前列腺增大一倍需100年以上时间，我国成人前列腺增生速度为0.5 g/年。表明前列腺切除后再增大的时间将很长，且前列腺切除量和患者症状改善的程度不成正比[3]，这为我们对高危BPH患者行经尿道隧道法切除部分前列腺提供了理论依据。
术中严密监护生命体征、血氧饱和度、心电图及血糖。经尿道手术中，应用大量冲洗液可导致TURS及体温下降，引起全身功能不良反应和外周血管阻力增加[4]。术中低压灌注可预防TURS发生；加温冲洗液，提高手术技巧，可防止前列腺包膜、膀胱颈穿孔；手术时间控制在30min以内，能减少机体对冲洗液的吸收，有效地防止TURS发生。术中如发现TURS症状，即给予速尿、高渗钠等治疗，缩短手术时间，确保手术安全。糖尿病患者术中静脉滴注胰岛素，每隔15～30 min监测血糖一次，根据血糖情况调节胰岛素的量。本手术关键在于前列腺增生部位的切除，解除膀胱出121梗阻[5]。凸入膀胱的前列腺中叶、尖部及精阜周围腺体要切净，浅层切割前列腺二侧叶，直至前列腺尿道形成隧道式通道。术后24 h应严密监护生命体征、水电解质、血糖，持续吸氧，保证膀胱冲洗通畅，酌情使用解痉、镇静、止痛药物，防止膀胱痉挛及心、肺等并发症。本组均安全度过围手术期，无死亡病例。
综上所述，经尿道隧道法电切术对高危BPH患者治疗安全、有效，但需严格掌握适应证。
参考文献
[1]顾方六主编.现代前列腺病学[M].北京：人民军医出版社，
2002.95—96.
[2]马鹏程，白进良.高危前列腺增生的手术治疗体会[J].I临床泌尿
外科杂志，2003，18（7）：420--421.
[3]Ohver WH，Christian H。Andres M，et a1.Ishere a relation—shipbetween the amount of tissue removed at transurethral resee—tion of the prostate and clinical improvement in benign prostatichyperplasia[J].Eur Urol，2001，39：412--417.
[4]叶敏，陈建华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（7）：417--419.
[5]Stoner E.Finasteride（MK.906）in the treatment of benign pros-tatic hyperplasia[J].Prostate，1993，22：291--294.
【摘要】目的 探讨高危良性前列腺增生症经尿道隧道法电切术的可行性。方法
对72例高危前列腺增生症行经尿道隧道法切除部分前列腺，并观察术中、术后并发症及治疗效果。结果 72例均手术成功，平均手术时间30 min，无并发症。70例症状改善.随访6～36月，排尿通畅；无膀胱逼尿肌功能减退。结论 经尿道隧道法前列腺部分切除术治疗高危前列腺增生症安全有效，是一种理想的治疗方法。
【关键词】良性前列腺增生症；经尿道前列腺切除术；隧道法。
本院自2012年2月至2015年3月，对72例高危前列腺增生症患者（BPH）采用经尿道隧道法切除部分前列腺，取得了初步经验和满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组72例，年龄75～91，平均83岁，病史1～20年。其中高血压13例，冠心病9例，慢性支气管炎伴肺功能减退2例，脑梗塞或中风后遗症4例，糖尿病6例，肾功能不全3例；合并膀胱结石2例，膀胱肿瘤4例；合并2种或2种以上疾病20例。所有病例均有前列腺增生症状，经药物保守治疗无效，其中反复尿潴留4例，耻骨上膀胱造瘘4例，长期留置导尿管4例。所有患者均行直肠指检、B超或CT检查、PSA测定，疑为前列腺癌患者术中行前列腺部分活检予以排除。术前国际前列腺症状评分（IPSS）28～35分，生活质量指数（QOL）3～6分，最大尿流率（MFR）5～7 mL/s，残余尿100一350 mL，前列腺重32～110 g（平均60g）。根据患者的年龄，心、肺、肝、肾、脑等重要生命器官的功能状况及其代偿程度，有无高血压、糖尿病等老年常见病的伴发，将患者手术危险程度分为5级[1]：0例，Ⅱ级5例，Ⅲ级48例，Ⅳ级18例，V级1例。
1.2治疗方法 入院后行常规检查，对有并发症者作相应治疗，特别注意心肺功能的改善。原发性高血压者有效控制血压在160/100 mmHg以下至少三天；心功能2级以上予以术前营养心肌纠正；下尿路梗阻引起的肾功能不全者，先保留导尿或膀胱穿刺造瘘引流尿液，待肾功能改善；糖尿病患者术前应用胰岛素使空腹血糖降至8.0mmol/L以下方可手术。设备采用WOLF等离子电切系统，持续硬膜外麻醉，取截石位，用0.9%氯化钠冲洗液，60cm冲洗袋自然冲洗。插入电切镜，观察膀胱内有无结石或肿瘤。若合并膀胱结石，取石钳完整取出，如结石>4 cm，输尿管镜下气压胆道碎石后将结石完全吸出，再行前列腺等离子电切术；合并膀胱肿瘤，先行肿瘤等离子切除术。常规低压灌注，切净前列腺中叶、前列腺尖部、精阜周围腺体，浅层切割前列腺侧叶，直至前列腺尿道部隧道式通道形成，可自精阜处无遮挡地看到膀胱腔即可。手术时间尽量控制在30分钟以内。Ellik冲洗后插入F20～22号三腔硅胶导尿管，气囊注水40～60 mL，牵引压迫止血，全封闭式持续膀胱冲洗1～3d，术后3～5d拔除尿管，观察排尿情况。
2 结 果
本组病例均安全耐受手术，手术时间30～60min，平均25 min左右，切除前列腺重量12～45 g，平均20g；术中无需输血。其中2例术后出现前列腺窝出现渗血，冲洗液呈淡红色，经尿管牵引、补液、使用止血剂等治疗8-10小时后好转。71例拔除导尿管后排尿通畅，无尿失禁。6例术后10～14 d出现肉眼血尿，经口服“云南白药”等对症治疗后治愈。随访6个月～2年，平均18月，排尿困难症状消失。术后3月测IPSS 5～10分，QOL 0～3分，残余尿0～20 mL。2例拔除导尿管后出现尿道狭窄，行尿道扩张后症状缓解。
3.讨 论
高危BPH临床上多见，处理上存在着较高的风险，且就其定义及诊断标准至今尚无统一的认识。综合文献资料[2]及临床体会，我们认为：BPH患者若年龄超过80岁，或并发1种以上重要器官、系统严重病变及功能损害者，可属高危BPH范畴。
对高危BPH患者，开放手术一直被视为禁忌证。耻骨上膀胱造瘘，长期留置导尿管易诱发尿路及生殖系统感染、膀胱结石，前列腺微波、射频治疗、尿道网状支架植入和气囊扩张等微创方法疗效不佳。TURP术是治疗BPH的“金标准”，但对高危BPH患者仍有一定危险性，最主要的危险因素为心血管疾病和肾功能不全[3]。因此，术前应对心血管、呼吸、内分泌和神经系统全面检查，并重视并发症的防治。
术前原发性高血压患者血压有效控制在160/100mmHg以下至少三天，心功能不全者给予强心、利尿、营养心肌等治疗，待心功能改善至Ⅱ级以上。慢性支气管炎合并肺功能不全者，拍摄胸片，排除肺部感染，合理使用抗生素，口服扩张支气管、祛痰药物，雾化吸入，改善肺功能。心肌梗死者至少病情稳定半年以上，运用硝酸酯类、果糖等药物，防止心绞痛发生。下尿路梗阻性肾功能不全，先予以保留导尿管或膀胱造瘘管引流尿液，待肾功能恢复正常。糖尿病者应用胰岛素，使空腹血糖降至8.0mmol/L，餐后2小时控制在11.0mmol/L以下。
Berry等认为70岁以上患者前列腺增大一倍需100年以上时间，我国成人前列腺增生速度为0.5 g/年。表明前列腺切除后再增大的时间将很长，且前列腺切除量和患者症状改善的程度不成正比[3]，这为我们对高危BPH患者行经尿道隧道法切除部分前列腺提供了理论依据。
术中严密监护生命体征、血氧饱和度、心电图及血糖。经尿道手术中，应用大量冲洗液可导致TURS及体温下降，引起全身功能不良反应和外周血管阻力增加[4]。术中低压灌注可预防TURS发生；加温冲洗液，提高手术技巧，可防止前列腺包膜、膀胱颈穿孔；手术时间控制在30min以内，能减少机体对冲洗液的吸收，有效地防止TURS发生。术中如发现TURS症状，即给予速尿、高渗钠等治疗，缩短手术时间，确保手术安全。糖尿病患者术中静脉滴注胰岛素，每隔15～30 min监测血糖一次，根据血糖情况调节胰岛素的量。本手术关键在于前列腺增生部位的切除，解除膀胱出121梗阻[5]。凸入膀胱的前列腺中叶、尖部及精阜周围腺体要切净，浅层切割前列腺二侧叶，直至前列腺尿道形成隧道式通道。术后24 h应严密监护生命体征、水电解质、血糖，持续吸氧，保证膀胱冲洗通畅，酌情使用解痉、镇静、止痛药物，防止膀胱痉挛及心、肺等并发症。本组均安全度过围手术期，无死亡病例。
综上所述，经尿道隧道法电切术对高危BPH患者治疗安全、有效，但需严格掌握适应证。
参考文献
[1]顾方六主编.现代前列腺病学[M].北京：人民军医出版社，
2002.95—96.
[2]马鹏程，白进良.高危前列腺增生的手术治疗体会[J].I临床泌尿
外科杂志，2003，18（7）：420--421.
[3]Ohver WH，Christian H。Andres M，et a1.Ishere a relation—shipbetween the amount of tissue removed at transurethral resee—tion of the prostate and clinical improvement in benign prostatichyperplasia[J].Eur Urol，2001，39：412--417.
[4]叶敏，陈建华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（7）：417--419.
[5]Stoner E.Finasteride（MK.906）in the treatment of benign pros-tatic hyperplasia[J].Prostate，1993，22：291--294.