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资料与方法
2010年1～6月择期行下腹部腹腔镜手术患者100例，年龄20～49岁，体重45～80kg，男26例，女54例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，无神经内分泌疾病和其它合并症。其中卵巢囊肿切除术32例，输卵管妊娠(未破裂)病灶切除术10例，阑尾炎(未穿孔)24例，疝修补术16例，不孕症腹腔镜术18例，按随即和均衡原则均分为全麻组(Ⅰ组)和硬膜外组(Ⅱ组)。
麻醉方法：术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，术中输液为林格液和代血浆，局麻下桡动脉穿刺。Ⅰ组麻醉诱导为咪唑安定0.08mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、维库溴胺0.1mg/kg，气管插管后接Drager麻醉机控制呼吸，麻醉维持用1%异氟烷，丙泊酚4mg/(kg·小时)、间断静推维库溴胺和舒芬太尼。Ⅱ组选择T12～L1硬膜外穿刺，向头断置管，局麻药用2%利多卡因，切皮前5分钟静注咪唑安定0.07mg/kg，气腹前2分钟静注丙泊酚1.5mg/kg，术中持续泵入4mg/(kg·小时)，术中保持患者安静，面罩吸氧，保持自主呼吸。用CO2气腹，气腹压力12mmHg。术毕15分钟两组患者均清醒，全麻组拔管。
观察指标：用多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、透皮血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。于麻醉诱导前、气腹压力达12mmHg后5分钟、30分钟、放气后10分钟记录SBP、DBP、HR、PaO2、pH，并于上述时点抽静脉血用放射免疫分析法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)水平，用快速血糖仪测血糖(BG)变化。记录手术时间、气腹时间、术中失血量。
统计分析：计量资料以(X±S)表示，数据处理用SPSS10.0统计软件包进行统计分析处理，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较用成组设计t检验，P＜0.05为差异有显著性。
结 果
两组患者年龄、体重、手术时间、气腹时间、术中失血量及输液量等差异无显著性(P＞0.05)。
两组手术前后HR无显著变化(P＞0.05)，气腹5分钟Ⅱ组HR明显高于Ⅰ组(P＜0.01)；Ⅱ组SBP在气腹后5分钟、30分钟和放气后10分钟均明显低于麻醉前水平(P＜0.05)，Ⅰ组在气腹5分钟SBP、DBP明显升高(P＜0.05，P＜0.01)，DBP放气后10分钟仍高于麻醉前水平(P＜0.05)；BP组间比较在气腹后至术毕均有明显差异(P＜0.05，P＜0.01)。两组气腹后PaCO2均升高，pH变化不显著，差异无显著性(P＞0.05)，见表1。
气腹5分钟、30分钟时两组E、NE与麻醉前比较均升高(P＜0.05，P＜0.01)，组间比较差异有显著性(P＜0.01)；两组COR均较麻醉前升高，Ⅰ组各时点显著升高(P＜0.01)，组间比较差异有显著性(P＜0.05)；Ⅰ组BG明显高于麻醉前(P＜0.05)，组间比较气腹5分钟、30分钟明显高于Ⅱ组(P＜0.05)，见表2。
讨 论
腹腔镜手术中，手术和CO2双重刺激引起机体应激反应，尤其二氧化碳气腹可引起患者呼吸、循环及内分泌等的严重干扰［2］。其中下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质系统尤为活跃，皮质醇和儿茶酚胺释放增加，引起血流动力学紊乱，因此选择适当的麻醉方法以降低应激反应具有重要的临床意义。本研究发现，下腹部腹腔镜手术在全麻和硬膜外麻醉下，患者应激反应仍不同程度的增高，表现激素和BG都有增高趋势，Ⅰ组增高的速度和幅度均较Ⅱ组明显，导致组间E、NE、COR、BG有明显差异(P＜0.01)，可能与全麻仅能抑制大脑高级中枢，而不能阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，导致交感神经系统兴奋，大量释放E、NE有关［3］。硬膜外麻醉术中各时点儿茶酚胺水平无明显变化，可能与硬膜外麻醉阻滞了交感神经传导通路，交感传入神经被阻滞，手术区域伤害性刺激不能传入低级交感中枢，不产生应激，同时交感传出神经亦被阻滞，减少肾上腺素能神经末梢释放E、NE。但硬膜外麻醉不能抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，CO2气腹的机械刺激和高碳酸血症，可由迷走神经和膈神经传入中枢神经，引起COR的分泌，COR也是反映机体应激的敏感指标，两组皮质醇水平气腹后均较麻醉前有不同程度的升高，Ⅰ组较Ⅱ组显著升高(P＜0.05)，说明两种麻醉方法均不能完全抑制腹腔镜手术的应激反应，硬膜外麻醉下应激反应较轻。
腹腔镜手术气腹使腹内压增加，压迫腹内血管，早期体循环阻力明显增加，至中后期，机体对气腹的机械性压迫逐渐适应，血流动力学部分参数逐渐恢复，Ⅰ组气腹5分钟BP明显升高，以DBP升高较显著，至术后仍高于麻醉前水平，SBP升高在气腹30分钟恢复；Ⅱ组气腹5分钟BP无明显变化，气腹30分钟时SBP降低，放气后10分钟仍低于麻醉前水平，两组BP变化不一致可能与Ⅰ组强烈的应激刺激使机体内皮系统功能异常，内皮素释放增加，一氧化碳释放减少有关［4］。而Ⅱ组BP低于麻醉前水平与硬膜外阻滞区域内交感神经张力下降，引起腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力降低有关，部分抵偿了气腹的机械压迫和应激激素升高引起的体循环阻力增加。气腹早期Ⅱ组HR较Ⅰ组明显增快，说明硬膜外麻醉不能完全阻滞CO2气腹对膈肌和腹膜的压迫式牵张引起的外周伤害性刺激。亦有研究认为，腹腔镜手术时气腹可引起左右心室后负荷增加，使SBP升高、HR增快［5］。
CO2弥散性强，易于吸收，两组患者气腹后均存在PaCO2升高，但pH变化不显著，证明两种麻醉方法均不能抑制CO2的吸收，而高碳酸血症又可加重循环的不稳定。有研究证明［6］，气腹压力越大，对呼吸和循环影响越大，易引起酸碱平衡失调，因此腹腔镜手术时气腹压力不宜过高，时间不宜过长。
综上所述，两种麻醉方法均存在心血管应激反应，硬膜外麻醉用于下腹部腹腔镜手术，比全麻能更有效抑制手术和二氧化碳气腹刺激所致的应激反应，对心血管影响小、费用低。
2010年1～6月择期行下腹部腹腔镜手术患者100例，年龄20～49岁，体重45～80kg，男26例，女54例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，无神经内分泌疾病和其它合并症。其中卵巢囊肿切除术32例，输卵管妊娠(未破裂)病灶切除术10例，阑尾炎(未穿孔)24例，疝修补术16例，不孕症腹腔镜术18例，按随即和均衡原则均分为全麻组(Ⅰ组)和硬膜外组(Ⅱ组)。
麻醉方法：术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，术中输液为林格液和代血浆，局麻下桡动脉穿刺。Ⅰ组麻醉诱导为咪唑安定0.08mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、维库溴胺0.1mg/kg，气管插管后接Drager麻醉机控制呼吸，麻醉维持用1%异氟烷，丙泊酚4mg/(kg·小时)、间断静推维库溴胺和舒芬太尼。Ⅱ组选择T12～L1硬膜外穿刺，向头断置管，局麻药用2%利多卡因，切皮前5分钟静注咪唑安定0.07mg/kg，气腹前2分钟静注丙泊酚1.5mg/kg，术中持续泵入4mg/(kg·小时)，术中保持患者安静，面罩吸氧，保持自主呼吸。用CO2气腹，气腹压力12mmHg。术毕15分钟两组患者均清醒，全麻组拔管。
观察指标：用多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、透皮血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。于麻醉诱导前、气腹压力达12mmHg后5分钟、30分钟、放气后10分钟记录SBP、DBP、HR、PaO2、pH，并于上述时点抽静脉血用放射免疫分析法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)水平，用快速血糖仪测血糖(BG)变化。记录手术时间、气腹时间、术中失血量。
统计分析：计量资料以(X±S)表示，数据处理用SPSS10.0统计软件包进行统计分析处理，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较用成组设计t检验，P＜0.05为差异有显著性。
结 果
两组患者年龄、体重、手术时间、气腹时间、术中失血量及输液量等差异无显著性(P＞0.05)。
两组手术前后HR无显著变化(P＞0.05)，气腹5分钟Ⅱ组HR明显高于Ⅰ组(P＜0.01)；Ⅱ组SBP在气腹后5分钟、30分钟和放气后10分钟均明显低于麻醉前水平(P＜0.05)，Ⅰ组在气腹5分钟SBP、DBP明显升高(P＜0.05，P＜0.01)，DBP放气后10分钟仍高于麻醉前水平(P＜0.05)；BP组间比较在气腹后至术毕均有明显差异(P＜0.05，P＜0.01)。两组气腹后PaCO2均升高，pH变化不显著，差异无显著性(P＞0.05)，见表1。
气腹5分钟、30分钟时两组E、NE与麻醉前比较均升高(P＜0.05，P＜0.01)，组间比较差异有显著性(P＜0.01)；两组COR均较麻醉前升高，Ⅰ组各时点显著升高(P＜0.01)，组间比较差异有显著性(P＜0.05)；Ⅰ组BG明显高于麻醉前(P＜0.05)，组间比较气腹5分钟、30分钟明显高于Ⅱ组(P＜0.05)，见表2。
讨 论
腹腔镜手术中，手术和CO2双重刺激引起机体应激反应，尤其二氧化碳气腹可引起患者呼吸、循环及内分泌等的严重干扰［2］。其中下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质系统尤为活跃，皮质醇和儿茶酚胺释放增加，引起血流动力学紊乱，因此选择适当的麻醉方法以降低应激反应具有重要的临床意义。本研究发现，下腹部腹腔镜手术在全麻和硬膜外麻醉下，患者应激反应仍不同程度的增高，表现激素和BG都有增高趋势，Ⅰ组增高的速度和幅度均较Ⅱ组明显，导致组间E、NE、COR、BG有明显差异(P＜0.01)，可能与全麻仅能抑制大脑高级中枢，而不能阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，导致交感神经系统兴奋，大量释放E、NE有关［3］。硬膜外麻醉术中各时点儿茶酚胺水平无明显变化，可能与硬膜外麻醉阻滞了交感神经传导通路，交感传入神经被阻滞，手术区域伤害性刺激不能传入低级交感中枢，不产生应激，同时交感传出神经亦被阻滞，减少肾上腺素能神经末梢释放E、NE。但硬膜外麻醉不能抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，CO2气腹的机械刺激和高碳酸血症，可由迷走神经和膈神经传入中枢神经，引起COR的分泌，COR也是反映机体应激的敏感指标，两组皮质醇水平气腹后均较麻醉前有不同程度的升高，Ⅰ组较Ⅱ组显著升高(P＜0.05)，说明两种麻醉方法均不能完全抑制腹腔镜手术的应激反应，硬膜外麻醉下应激反应较轻。
腹腔镜手术气腹使腹内压增加，压迫腹内血管，早期体循环阻力明显增加，至中后期，机体对气腹的机械性压迫逐渐适应，血流动力学部分参数逐渐恢复，Ⅰ组气腹5分钟BP明显升高，以DBP升高较显著，至术后仍高于麻醉前水平，SBP升高在气腹30分钟恢复；Ⅱ组气腹5分钟BP无明显变化，气腹30分钟时SBP降低，放气后10分钟仍低于麻醉前水平，两组BP变化不一致可能与Ⅰ组强烈的应激刺激使机体内皮系统功能异常，内皮素释放增加，一氧化碳释放减少有关［4］。而Ⅱ组BP低于麻醉前水平与硬膜外阻滞区域内交感神经张力下降，引起腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力降低有关，部分抵偿了气腹的机械压迫和应激激素升高引起的体循环阻力增加。气腹早期Ⅱ组HR较Ⅰ组明显增快，说明硬膜外麻醉不能完全阻滞CO2气腹对膈肌和腹膜的压迫式牵张引起的外周伤害性刺激。亦有研究认为，腹腔镜手术时气腹可引起左右心室后负荷增加，使SBP升高、HR增快［5］。
CO2弥散性强，易于吸收，两组患者气腹后均存在PaCO2升高，但pH变化不显著，证明两种麻醉方法均不能抑制CO2的吸收，而高碳酸血症又可加重循环的不稳定。有研究证明［6］，气腹压力越大，对呼吸和循环影响越大，易引起酸碱平衡失调，因此腹腔镜手术时气腹压力不宜过高，时间不宜过长。
综上所述，两种麻醉方法均存在心血管应激反应，硬膜外麻醉用于下腹部腹腔镜手术，比全麻能更有效抑制手术和二氧化碳气腹刺激所致的应激反应，对心血管影响小、费用低。