论文部分内容阅读
作者单位：255200 山东省淄博市博山区医院
通讯作者：冯作斌
【摘要】 目的 探讨重度急性有机磷农药中毒的救治。方法 选择2005年7月～2010年6月本院急诊科收治的31例重度急性有机磷农药中毒患者，对其临床特点、治疗情况和转归进行回顾分析。结果 重度急性有机磷农药中毒31例，其中男9例，女22例，平均年龄40.3岁；全部为口服中毒，口服量在50～300 ml，其中敌敌畏13例，乐果10例，氧化乐果4例，对硫磷3例，甲拌磷1例。早期洗胃后保留胃管24 h，间断洗胃。阿托品总用量平均120.4 mg。氯磷定平均用量28.5 g。17例气管插管机械通气。治愈出院26例，死亡5例。结论 早期彻底洗胃，反复间断洗胃，合理应用氯磷定、阿托品，必要时早期机械通气及对症治疗可提高重度急性有机磷中毒的治愈率。
【关键词】 重度急性有机磷农药中毒； 救治
急性有机磷农药中毒（AOPP）是一个威胁人类健康的全球性问题。WHO估计世界每年大约有300万人发生农药中毒，其中大多数为AOPP，死亡率平均20%。AOPP病情重，死亡率高，及時有效地抢救是减少死亡率的关键。现将本院急诊科2005年7月～2010年6月抢救的31例重度AOPP病例进行总结回顾。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共31例，其中男9例，女22例；年龄17～68岁，平均40.3岁。全部口服有机磷农药中毒，口服量在50～300 ml；中毒农药中，敌敌畏13例，乐果10例，氧化乐果4例，对硫磷3例，甲拌磷1例。从口服农药到开始抢救时间：30 min内19例，60 min内8例，120 min内4例。
1.2 临床表现 意识不清，呼吸困难，全身大汗，瞳孔缩小，口吐白沫，心率减慢，肺部满布大量水泡音。其中伴呼吸不整或呼吸停止者15例，休克6例，另外2例入院时呼吸心跳已停止。全血胆碱酯酶活力均<30%。参照职业病AOPP诊断及处理原则［1］，本组病例均符合重度AOPP的诊断标准。
1.3 抢救方法 患者直接进入抢救室进行救治。清除呼吸道分泌物和呕吐物，开放气道，吸氧，建立静脉通道，抽血检验。应用特效解毒剂，插胃管洗胃，部分病例气管插管机械通气及对症处理。阿托品首次静脉或肌肉注射10～20 mg，接着剂量减半，1次/10～15 min，直到阿托品化，然后1 mg每30 min～6 h维持。氯磷定首次3.0 g肌肉注射，休克者静脉注射，接着1.0 g，1次/h,连用3次，然后1次/4 h。全血胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上停药观察。早期经口插胃管，用自动洗胃机温清水洗胃至洗胃液澄清无味，每次注入300～400 ml，首次洗胃总液量在30000～70000 ml，然后保留胃管24 h，根据病情每隔2～8 h重复洗胃1次。17例因呼吸不规整或呼吸停止，早期气管插管同时插胃管，机械通气。通气模式：首先应用辅助/控制通气（A/C）,自主呼吸改善后，改为同步间歇指令性通气加压力支持通气（SIMV+PSV）,根据需要调整参数，直至脱机。2例呼吸心跳停止者给予心肺复苏。同时抗休克、利尿、保护胃黏膜、脱水、防治感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调等处理。
2 结果
阿托品化时间在30～50 min，平均40.2 min，阿托品总用量在90～160 mg，平均120.4 mg。氯磷定应用3～6 d,用量23.0～37.0 g，平均28.5 g；保留胃管24 h洗胃4～7次。机械通气时间8～71 h；住院时间7～15 d，治愈出院26例，死亡5例。
3 讨论
有机磷农药进入人体后，与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且失去分解乙酰胆碱的能力，从而使乙酰胆碱大量积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷，甚至呼吸衰竭而死亡［2］。本组均为重症AOPP病例，口服农药剂量大，病情凶险，短时间内就可死亡。抢救时应争分夺秒，以维持心肺功能为首要原则，视危及生命的具体情况，同时或穿插采取不同的抢救措施。抢救中笔者有以下体会：（1）由于胃黏膜皱襞多，面积大，有机磷农药毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，病情发展迅速，因此要尽早彻底洗胃。中毒后胃肠自身保护机制可使进入肠腔的毒物反流入胃，有机磷农药可能存在胃肠-血-胃肠循环以及救治中大剂量的使用阿托品使胃肠蠕动减弱，这些原因使毒物继续进入胃内，并停留时间延长，因而又要反复洗胃，进一步清除胃内毒物。本组病例早期彻底洗胃后，又保留胃管反复间断洗胃，最大限度的清除未吸收的毒物，既避免了影响阿托品化，又防止了反跳。（2）治疗急性有机磷农药中毒的特效药有抗胆碱药（阿托品为代表）和胆碱酯酶复能剂（氯磷定为代表）。阿托品能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对呼吸中枢抑制有效［2］。早期足量应用阿托品，并尽快阿托品化，能迅速改善早期肺水肿，呼吸衰竭及其他症状。但是，阿托品没有恢复乙酰胆碱酯酶活性的作用，积聚的乙酰胆碱不会减少，一旦阿托品量不足，乙酰胆碱重新占据受体，中毒症状就会再次出现。因此，还要持续应用阿托品，维持阿托品化。另一方面，还要警惕阿托品中毒。据报道急性有机磷农药中毒死亡病例中约有18%～60%是阿托品过多中毒而死。阿托品用量应根据中毒程度，对农药反应和胆碱酯酶的变化而定，坚决摒弃宁多勿少的用药理念，遵循个体化原则，既防止阿托品中毒，又要避免用量不足。实践表明［3］，急性胆碱能危象期，阿托品剂量不足，延迟达到阿托品化时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前;恢复期减量过快或停药过早，可促使反跳的发生。氯磷定能活化磷酰化胆碱酯酶，恢复乙酰胆碱酯酶活力，直接对抗神经肌肉接头阻断，保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤，还能水解突出间隙中过量的乙酰胆碱，因此，具有治本的作用［4］。复活化过程是一个氯磷定分子对一个中毒酶分子起作用的过程，氯磷定一定要足量应用，从而不放过每一个中毒酶的重活化作用。另外，由于中毒酶一旦老化就无法复能，所以在中毒酶老化之前，氯磷定要尽早应用［5］。笔者早期足量应用氯磷定既减少了阿托品用量，又有效地防治了呼吸肌麻痹。还要注意不能因农药的种类而忽视复能剂的应用，如乐果中毒，以往认为复能剂无效，但目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而强调使用。复能剂维持时间应保证在血胆碱酯酶活力稳定恢复在50%～60%以上，不应强调中毒3天后酶的老化不易复活的观点，因为残毒的进一步吸收（包括肠肝循环途径）随时有新酶失活，仍需复能。其次，通过使毒物失活而保护新酶［4］。（3）AOPP主要死于中毒早期的呼吸衰竭。早期呼吸衰竭是由于肺水肿、呼吸中枢衰竭和呼吸肌麻痹所致，如不机械通气，患者几乎早期全部死亡。及时气管插管，进行机械通气，维持了生命体征，为进一步治疗创造了条件。在气管插管时，顺势插入胃管，这样既能防止窒息、保持呼吸道通畅，进行机械通气，又为早期洗胃做好准备。同时要重视其他抢救措施，还要加强呼吸道管理，增加营养，纠正水、电解质和酸碱失衡，随时调整机械通气参数，尽早脱机。
总之，重度AOPP极其危重，要积极治疗。早期足量使用特效解毒剂，并维持一定时间；在及时彻底洗胃的前提下，保留胃管24 h反复间断洗胃，对严重呼吸衰竭者，要早期气管插管，机械通气，以及对症治疗。从而提高重度AOPP的抢救成功率。
参考文献
［1］ 黄韶清，周玉淑，刘红树.现代急性中毒诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2002:247.
［2］ 叶任高，陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社，2004:962-965.
［3］ 賈卫滨，徐世祥，冯殿启，等.口服有机磷农药中毒657例的临床分析.中华内科杂志，1996,35（5）:333-334.
［4］ 賈卫滨，张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.中华内科杂志，2000,39（4）:282-283.
［5］ 赵德祿.有机磷农药中毒所致外周呼吸肌麻痹治疗方案.北京：军事医学科学院附属医院，2002:16.
（收稿日期：2011-04-11）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：冯作斌
【摘要】 目的 探讨重度急性有机磷农药中毒的救治。方法 选择2005年7月～2010年6月本院急诊科收治的31例重度急性有机磷农药中毒患者，对其临床特点、治疗情况和转归进行回顾分析。结果 重度急性有机磷农药中毒31例，其中男9例，女22例，平均年龄40.3岁；全部为口服中毒，口服量在50～300 ml，其中敌敌畏13例，乐果10例，氧化乐果4例，对硫磷3例，甲拌磷1例。早期洗胃后保留胃管24 h，间断洗胃。阿托品总用量平均120.4 mg。氯磷定平均用量28.5 g。17例气管插管机械通气。治愈出院26例，死亡5例。结论 早期彻底洗胃，反复间断洗胃，合理应用氯磷定、阿托品，必要时早期机械通气及对症治疗可提高重度急性有机磷中毒的治愈率。
【关键词】 重度急性有机磷农药中毒； 救治
急性有机磷农药中毒（AOPP）是一个威胁人类健康的全球性问题。WHO估计世界每年大约有300万人发生农药中毒，其中大多数为AOPP，死亡率平均20%。AOPP病情重，死亡率高，及時有效地抢救是减少死亡率的关键。现将本院急诊科2005年7月～2010年6月抢救的31例重度AOPP病例进行总结回顾。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共31例，其中男9例，女22例；年龄17～68岁，平均40.3岁。全部口服有机磷农药中毒，口服量在50～300 ml；中毒农药中，敌敌畏13例，乐果10例，氧化乐果4例，对硫磷3例，甲拌磷1例。从口服农药到开始抢救时间：30 min内19例，60 min内8例，120 min内4例。
1.2 临床表现 意识不清，呼吸困难，全身大汗，瞳孔缩小，口吐白沫，心率减慢，肺部满布大量水泡音。其中伴呼吸不整或呼吸停止者15例，休克6例，另外2例入院时呼吸心跳已停止。全血胆碱酯酶活力均<30%。参照职业病AOPP诊断及处理原则［1］，本组病例均符合重度AOPP的诊断标准。
1.3 抢救方法 患者直接进入抢救室进行救治。清除呼吸道分泌物和呕吐物，开放气道，吸氧，建立静脉通道，抽血检验。应用特效解毒剂，插胃管洗胃，部分病例气管插管机械通气及对症处理。阿托品首次静脉或肌肉注射10～20 mg，接着剂量减半，1次/10～15 min，直到阿托品化，然后1 mg每30 min～6 h维持。氯磷定首次3.0 g肌肉注射，休克者静脉注射，接着1.0 g，1次/h,连用3次，然后1次/4 h。全血胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上停药观察。早期经口插胃管，用自动洗胃机温清水洗胃至洗胃液澄清无味，每次注入300～400 ml，首次洗胃总液量在30000～70000 ml，然后保留胃管24 h，根据病情每隔2～8 h重复洗胃1次。17例因呼吸不规整或呼吸停止，早期气管插管同时插胃管，机械通气。通气模式：首先应用辅助/控制通气（A/C）,自主呼吸改善后，改为同步间歇指令性通气加压力支持通气（SIMV+PSV）,根据需要调整参数，直至脱机。2例呼吸心跳停止者给予心肺复苏。同时抗休克、利尿、保护胃黏膜、脱水、防治感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调等处理。
2 结果
阿托品化时间在30～50 min，平均40.2 min，阿托品总用量在90～160 mg，平均120.4 mg。氯磷定应用3～6 d,用量23.0～37.0 g，平均28.5 g；保留胃管24 h洗胃4～7次。机械通气时间8～71 h；住院时间7～15 d，治愈出院26例，死亡5例。
3 讨论
有机磷农药进入人体后，与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且失去分解乙酰胆碱的能力，从而使乙酰胆碱大量积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷，甚至呼吸衰竭而死亡［2］。本组均为重症AOPP病例，口服农药剂量大，病情凶险，短时间内就可死亡。抢救时应争分夺秒，以维持心肺功能为首要原则，视危及生命的具体情况，同时或穿插采取不同的抢救措施。抢救中笔者有以下体会：（1）由于胃黏膜皱襞多，面积大，有机磷农药毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，病情发展迅速，因此要尽早彻底洗胃。中毒后胃肠自身保护机制可使进入肠腔的毒物反流入胃，有机磷农药可能存在胃肠-血-胃肠循环以及救治中大剂量的使用阿托品使胃肠蠕动减弱，这些原因使毒物继续进入胃内，并停留时间延长，因而又要反复洗胃，进一步清除胃内毒物。本组病例早期彻底洗胃后，又保留胃管反复间断洗胃，最大限度的清除未吸收的毒物，既避免了影响阿托品化，又防止了反跳。（2）治疗急性有机磷农药中毒的特效药有抗胆碱药（阿托品为代表）和胆碱酯酶复能剂（氯磷定为代表）。阿托品能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对呼吸中枢抑制有效［2］。早期足量应用阿托品，并尽快阿托品化，能迅速改善早期肺水肿，呼吸衰竭及其他症状。但是，阿托品没有恢复乙酰胆碱酯酶活性的作用，积聚的乙酰胆碱不会减少，一旦阿托品量不足，乙酰胆碱重新占据受体，中毒症状就会再次出现。因此，还要持续应用阿托品，维持阿托品化。另一方面，还要警惕阿托品中毒。据报道急性有机磷农药中毒死亡病例中约有18%～60%是阿托品过多中毒而死。阿托品用量应根据中毒程度，对农药反应和胆碱酯酶的变化而定，坚决摒弃宁多勿少的用药理念，遵循个体化原则，既防止阿托品中毒，又要避免用量不足。实践表明［3］，急性胆碱能危象期，阿托品剂量不足，延迟达到阿托品化时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前;恢复期减量过快或停药过早，可促使反跳的发生。氯磷定能活化磷酰化胆碱酯酶，恢复乙酰胆碱酯酶活力，直接对抗神经肌肉接头阻断，保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤，还能水解突出间隙中过量的乙酰胆碱，因此，具有治本的作用［4］。复活化过程是一个氯磷定分子对一个中毒酶分子起作用的过程，氯磷定一定要足量应用，从而不放过每一个中毒酶的重活化作用。另外，由于中毒酶一旦老化就无法复能，所以在中毒酶老化之前，氯磷定要尽早应用［5］。笔者早期足量应用氯磷定既减少了阿托品用量，又有效地防治了呼吸肌麻痹。还要注意不能因农药的种类而忽视复能剂的应用，如乐果中毒，以往认为复能剂无效，但目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而强调使用。复能剂维持时间应保证在血胆碱酯酶活力稳定恢复在50%～60%以上，不应强调中毒3天后酶的老化不易复活的观点，因为残毒的进一步吸收（包括肠肝循环途径）随时有新酶失活，仍需复能。其次，通过使毒物失活而保护新酶［4］。（3）AOPP主要死于中毒早期的呼吸衰竭。早期呼吸衰竭是由于肺水肿、呼吸中枢衰竭和呼吸肌麻痹所致，如不机械通气，患者几乎早期全部死亡。及时气管插管，进行机械通气，维持了生命体征，为进一步治疗创造了条件。在气管插管时，顺势插入胃管，这样既能防止窒息、保持呼吸道通畅，进行机械通气，又为早期洗胃做好准备。同时要重视其他抢救措施，还要加强呼吸道管理，增加营养，纠正水、电解质和酸碱失衡，随时调整机械通气参数，尽早脱机。
总之，重度AOPP极其危重，要积极治疗。早期足量使用特效解毒剂，并维持一定时间；在及时彻底洗胃的前提下，保留胃管24 h反复间断洗胃，对严重呼吸衰竭者，要早期气管插管，机械通气，以及对症治疗。从而提高重度AOPP的抢救成功率。
参考文献
［1］ 黄韶清，周玉淑，刘红树.现代急性中毒诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2002:247.
［2］ 叶任高，陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社，2004:962-965.
［3］ 賈卫滨，徐世祥，冯殿启，等.口服有机磷农药中毒657例的临床分析.中华内科杂志，1996,35（5）:333-334.
［4］ 賈卫滨，张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.中华内科杂志，2000,39（4）:282-283.
［5］ 赵德祿.有机磷农药中毒所致外周呼吸肌麻痹治疗方案.北京：军事医学科学院附属医院，2002:16.
（收稿日期：2011-04-11）
（本文编辑：王春芸）