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【摘要】目的比较食管癌三切口手术中，管状胃经食管床和经胸骨后两种不同上提方式行胃食管颈部吻合的临床疗效。方法选取2010年6月～2015年6月间112例行食管癌三切口手术患者，随机分为A组和B组，每组56例，A组和B组分别采用经食管床和经胸骨后路径行管状胃上提完成胃食管颈部吻合。结果A组手术时间、术中出血量及住院时间均少于B组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后胸腔引流量和胸管引流时间均多于B组，比较差异有统计学意义（P<0.001）；A组并发症发生率为39.29%，B组并发症发生率为21.43%，两组差异有统计学意义（P<0.05），其中A组术后并发肺部感染、肺不张发生率高于B组，吻合口瘘发生率低于B组（P<0.05）。结论经胸骨后和经食管床两种不同上提方式行胃食管颈部吻合均是安全、有效的路径，各有优缺点，在临床实际工作中，应该根据患者的具体情况选择不同管状胃上提方式。
【关键词】食管癌；管状胃；经食管床；经胸骨后
中图分类号：R735.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.007
【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of cervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through esophagus bed and transsubsternal approach after threephase esophagectomy for esophageal carcinoma.MethodsA total of 112 patients who underwent threephase esophagectomy from June，2010 to June，2015 were enrolled in this study，and they were randomly divided into group A and group B，with 56 cases in each.Esophageal and cervical anastomosis of the group A and the group B was performed by esophageal lifting through esophagus bed and transsubsternal approach respectively.ResultsOperation time，intraoperative blood loss and hospital stays of the Group A were less than those of the Group B，but there was no statistically significant difference（P>0.05）.Postoperative thoracic drainage and thoracic drainage time of the Group A were more than those of the Group B，so difference was statistically significant（P<0.001）.Incidence of complications of the Group A was 39.29%，and that of the Group B was 21.43%，so difference was statistically significant（P<0.05）.Incidence of pulmonary infection and and pulmonary atelectasis after operation in the Group A were higher than those of the Group B，while incidence of anastomotic leaka was lower than that of the Group B（P<0.05）.ConclusionCervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through both esophagus bed and transsubsternal approach are safe and effective，each way has advantages and disadvantages.Thus，different ways should be selected according to specific conditions of the patients in clinical practice.
【Key words】esophageal carcinoma；tubular stomach；esophagus bed；transsubsternal approach
食管癌（esophageal carcinoma）是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，是全世界常见的恶性肿瘤之一，因食管癌死亡者仅次于胃癌，居第2位[1]。根据世界卫生组织统计，我国是世界上食管癌病死率最高的国家，占世界食管癌病死率的46.6%。目前，食管癌的治疗以手术为主，首选的手术方式是食管癌切除术[2]。近几年来，随着科学技术和医疗技术的发展，食管胃颈部吻合术在食管癌切除术消化道重建中广泛应用，并取得较好的效果。经胸骨后和经食管床两种方式是目前常用的胃上提路径。因此，本研究选取我院2010年6月～2015年6月间112例行食管癌三切口手术患者，探讨经食管床和经胸骨后两种管状胃上提路径完成胃食管颈部吻合的效果，报告如下。 1资料与方法1.1一般资料112例患者术前均经胃镜活检和上消化道钡餐造影明确诊断为食管癌，术前增强CT和颈部B超检查均未发现食管周围器官有明显的肿瘤浸润；胸、腹部CT及颈部彩超均未发现肿瘤有远处转移；心电图、肺功能检查评估患者均可耐受手术。112例患者中，男62例，女50例；年龄37～80岁，平均（77.67±2.07）岁；术前诊断为食管胸上段癌53例，食管胸中段癌43 例，食管胸下段癌16例。随机分为A、B两组，两组患者在性别、年龄、进食情况、肿瘤位置及浸润程度、病理类型和临床分期等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究方案通过了医院伦理委员会批准，研究对象及其家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2手术方法112例患者均在双腔气管插管，静脉复合麻醉下，左侧卧位，经右胸部行食管癌的切除，行食管胃颈部吻合术。后取平卧体位，行上腹正中切口，用国产瑞奇直线切割缝合器（60 mm×3.5）平行胃大弯侧的弧度至幽门上2～3 cm制作外径为3～5 cm管状胃。切除后进行浆肌层包埋，制作好管状胃，最后制作颈部切口。A组（经食管床）将管状胃由牵引线经右胸食管床上提至颈部行机械吻合。B组（经胸骨后）分离胸骨后潜行隧道，充分扩张胸廓上口，将管状胃经胸骨后上提至颈部行机械吻合。手术过程中两组均行胸、腹、颈三野淋巴结清扫。
1.3观察指标观察并记录手术过程中患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后胸腔引流量、胸管引流时间、肺部感染、肺不张、吻合口瘘发生率以及总并发症发生率。
1.4统计学方法采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1两组患者手术的效果比较A组手术时间、术中出血量及住院时间均少于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后胸腔引流量和胸管引流时间均多于B组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组患者术后并发症发生率比较A组和B组并发症发生率分别为39.29%和21.43%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中A组肺部感染、肺不张发生率高于B组，吻合口瘘发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
目前，手术是临床上治疗食管癌的主要方式，手术治疗食管癌能够对原发肿瘤和转移灶以及肿瘤周围等受累的组织和相关的淋巴结彻底地清除，有利于改善患者的预后。目前临床上常用的管状胃上提路径有经胸骨后和经食管床两种。有研究表明，经食管床路径这一上提方式具有操作方便、吻合距离短，且术后并发吻合口瘘的发生率低、患者术后胃排空较好等优点[3，4]。而经胸骨后上提方式也有操作方便、简单、迅速、安全，且操作时间短，分离胸骨后间隙时出血量少等优点[5，6]。因此，哪种管状胃上提方式更佳尚存争议。
本研究中，A组手术时间、术中出血量、住院时间均少于B组，但比较差异无统计学意义；这一结果与朱天翔等[7]的研究结果相似。A组术后胸腔引流量和胸管引流时间均多于B组；原因可能为经食管床路径对食管床具有一定压迫止血作用，此外经胸骨后路径伴有胸膜的损伤，因此A组术后胸腔引流量和引流时间多于B组，这一结果与张志锋等[8]的研究结果一致。A组并发症发生率明显高于B组，原因在于经胸骨后路径比经食管床路径更接近生理解剖的要求，能够有效减少对肺功能的损害，因此并发症发生率较低。而A组术后肺部感染、肺不张发生率高于B组，原因在于经食管床路径受到胸腔的负压作用、管状胃制作以及部分管状胃在经右胸上提过程中出现偏离食管床的影响，导致肺部并发症较多。在管状胃经胸食管床上提的手术过程中，由于管状胃部分扩张对右胸腔产生占位性效应，迫使肺部受到压迫，因此术后肺部感染和肺不张发生率较高。陈宇宁等[9]研究表明，经食管床肺不张发生率高于经胸骨后，与本研究结果相似。A组吻合口瘘发生率低于B组，与乔武[10]的研究结果相似，其原因在于经食管床路径比经胸骨后路径略短，吻合口的张力较小，且经食管床路径吻合口的氧气供给高于经胸骨后路径者，导致经胸骨后路径吻合口瘘发生率高于经食管床路径[11]。此外，也与吻合口受到前纵隔内的胃体受压冲击有一定关系。
综上所述，在食管癌切除术中行食管重建具有手术操作简单、方便、并发症少等优点。经胸骨后和经食管床两种不同上提方式行胃食管颈部吻合均是安全、有效的途径，两种上提方式各具优势和缺点，临床医师应根据患者的具体情况选择适合患者的手术路径。
参考文献
[1]中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国早期食管癌筛查及内镜
诊治专家共识意见精简版（2014年，北京）[J].中华消化杂志，2015，35（5）：294299.
[2]王文凭.食管癌外科治疗的现状与展望[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（1）：5865.
[3]张强.胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的现状[J].中国微创外科杂志，2013，13（9）：852855.
[4]朱天翔，蓝斌，方忠民，等.胸腹腔镜食管胃颈部吻合术胃经不同上提路径术后并发症的比较[J].中华临床医师杂志：电子版，2014，8（3）：422425.
[5]冯明祥，王群，蒋伟，等.食管切除术后管状胃不同上提径路的比较[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（1）：3335.
[6]Urschel JD.Does the interponat affect outcome after esophagectomy for cancer[J].Dis Esophagus，2001，14（2）：124130.
[7]朱天翔，蓝斌，李锐雄，等.食管胃颈部吻合术中管状胃经胸骨后与食管床不同上提路径的比较[J].食管外科电子杂志，2013，1（4）：145149.
[8]张志锋，洪祎纯，韦武芝，等.食管癌三切口手术中管状胃两种不同上提径路的临床观察[J].中华全科医学，2012，10（6）：875876.
[9]陈宇宁，吴祖培.食管癌手术中胸管状胃不同上提径路的并发症及效果对比[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（13）：8485.
[10]乔武.胸腹腔镜食管癌切除术中胸胃采用不同上提路径对患者术后的影响[J].现代预防医学，2011，38（2）：366367.
[11]Anegg U，Lindenmann J，Maier A，et a1.Influence of route of gastric transposition on oxygen supply at cervical esophagogastric anastomoses[J].Br J Surg，2008，95（3）：344349.
（编辑：潘明志）
【关键词】食管癌；管状胃；经食管床；经胸骨后
中图分类号：R735.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.007
【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of cervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through esophagus bed and transsubsternal approach after threephase esophagectomy for esophageal carcinoma.MethodsA total of 112 patients who underwent threephase esophagectomy from June，2010 to June，2015 were enrolled in this study，and they were randomly divided into group A and group B，with 56 cases in each.Esophageal and cervical anastomosis of the group A and the group B was performed by esophageal lifting through esophagus bed and transsubsternal approach respectively.ResultsOperation time，intraoperative blood loss and hospital stays of the Group A were less than those of the Group B，but there was no statistically significant difference（P>0.05）.Postoperative thoracic drainage and thoracic drainage time of the Group A were more than those of the Group B，so difference was statistically significant（P<0.001）.Incidence of complications of the Group A was 39.29%，and that of the Group B was 21.43%，so difference was statistically significant（P<0.05）.Incidence of pulmonary infection and and pulmonary atelectasis after operation in the Group A were higher than those of the Group B，while incidence of anastomotic leaka was lower than that of the Group B（P<0.05）.ConclusionCervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through both esophagus bed and transsubsternal approach are safe and effective，each way has advantages and disadvantages.Thus，different ways should be selected according to specific conditions of the patients in clinical practice.
【Key words】esophageal carcinoma；tubular stomach；esophagus bed；transsubsternal approach
食管癌（esophageal carcinoma）是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，是全世界常见的恶性肿瘤之一，因食管癌死亡者仅次于胃癌，居第2位[1]。根据世界卫生组织统计，我国是世界上食管癌病死率最高的国家，占世界食管癌病死率的46.6%。目前，食管癌的治疗以手术为主，首选的手术方式是食管癌切除术[2]。近几年来，随着科学技术和医疗技术的发展，食管胃颈部吻合术在食管癌切除术消化道重建中广泛应用，并取得较好的效果。经胸骨后和经食管床两种方式是目前常用的胃上提路径。因此，本研究选取我院2010年6月～2015年6月间112例行食管癌三切口手术患者，探讨经食管床和经胸骨后两种管状胃上提路径完成胃食管颈部吻合的效果，报告如下。 1资料与方法1.1一般资料112例患者术前均经胃镜活检和上消化道钡餐造影明确诊断为食管癌，术前增强CT和颈部B超检查均未发现食管周围器官有明显的肿瘤浸润；胸、腹部CT及颈部彩超均未发现肿瘤有远处转移；心电图、肺功能检查评估患者均可耐受手术。112例患者中，男62例，女50例；年龄37～80岁，平均（77.67±2.07）岁；术前诊断为食管胸上段癌53例，食管胸中段癌43 例，食管胸下段癌16例。随机分为A、B两组，两组患者在性别、年龄、进食情况、肿瘤位置及浸润程度、病理类型和临床分期等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究方案通过了医院伦理委员会批准，研究对象及其家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2手术方法112例患者均在双腔气管插管，静脉复合麻醉下，左侧卧位，经右胸部行食管癌的切除，行食管胃颈部吻合术。后取平卧体位，行上腹正中切口，用国产瑞奇直线切割缝合器（60 mm×3.5）平行胃大弯侧的弧度至幽门上2～3 cm制作外径为3～5 cm管状胃。切除后进行浆肌层包埋，制作好管状胃，最后制作颈部切口。A组（经食管床）将管状胃由牵引线经右胸食管床上提至颈部行机械吻合。B组（经胸骨后）分离胸骨后潜行隧道，充分扩张胸廓上口，将管状胃经胸骨后上提至颈部行机械吻合。手术过程中两组均行胸、腹、颈三野淋巴结清扫。
1.3观察指标观察并记录手术过程中患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后胸腔引流量、胸管引流时间、肺部感染、肺不张、吻合口瘘发生率以及总并发症发生率。
1.4统计学方法采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1两组患者手术的效果比较A组手术时间、术中出血量及住院时间均少于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后胸腔引流量和胸管引流时间均多于B组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组患者术后并发症发生率比较A组和B组并发症发生率分别为39.29%和21.43%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中A组肺部感染、肺不张发生率高于B组，吻合口瘘发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
目前，手术是临床上治疗食管癌的主要方式，手术治疗食管癌能够对原发肿瘤和转移灶以及肿瘤周围等受累的组织和相关的淋巴结彻底地清除，有利于改善患者的预后。目前临床上常用的管状胃上提路径有经胸骨后和经食管床两种。有研究表明，经食管床路径这一上提方式具有操作方便、吻合距离短，且术后并发吻合口瘘的发生率低、患者术后胃排空较好等优点[3，4]。而经胸骨后上提方式也有操作方便、简单、迅速、安全，且操作时间短，分离胸骨后间隙时出血量少等优点[5，6]。因此，哪种管状胃上提方式更佳尚存争议。
本研究中，A组手术时间、术中出血量、住院时间均少于B组，但比较差异无统计学意义；这一结果与朱天翔等[7]的研究结果相似。A组术后胸腔引流量和胸管引流时间均多于B组；原因可能为经食管床路径对食管床具有一定压迫止血作用，此外经胸骨后路径伴有胸膜的损伤，因此A组术后胸腔引流量和引流时间多于B组，这一结果与张志锋等[8]的研究结果一致。A组并发症发生率明显高于B组，原因在于经胸骨后路径比经食管床路径更接近生理解剖的要求，能够有效减少对肺功能的损害，因此并发症发生率较低。而A组术后肺部感染、肺不张发生率高于B组，原因在于经食管床路径受到胸腔的负压作用、管状胃制作以及部分管状胃在经右胸上提过程中出现偏离食管床的影响，导致肺部并发症较多。在管状胃经胸食管床上提的手术过程中，由于管状胃部分扩张对右胸腔产生占位性效应，迫使肺部受到压迫，因此术后肺部感染和肺不张发生率较高。陈宇宁等[9]研究表明，经食管床肺不张发生率高于经胸骨后，与本研究结果相似。A组吻合口瘘发生率低于B组，与乔武[10]的研究结果相似，其原因在于经食管床路径比经胸骨后路径略短，吻合口的张力较小，且经食管床路径吻合口的氧气供给高于经胸骨后路径者，导致经胸骨后路径吻合口瘘发生率高于经食管床路径[11]。此外，也与吻合口受到前纵隔内的胃体受压冲击有一定关系。
综上所述，在食管癌切除术中行食管重建具有手术操作简单、方便、并发症少等优点。经胸骨后和经食管床两种不同上提方式行胃食管颈部吻合均是安全、有效的途径，两种上提方式各具优势和缺点，临床医师应根据患者的具体情况选择适合患者的手术路径。
参考文献
[1]中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国早期食管癌筛查及内镜
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[5]冯明祥，王群，蒋伟，等.食管切除术后管状胃不同上提径路的比较[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（1）：3335.
[6]Urschel JD.Does the interponat affect outcome after esophagectomy for cancer[J].Dis Esophagus，2001，14（2）：124130.
[7]朱天翔，蓝斌，李锐雄，等.食管胃颈部吻合术中管状胃经胸骨后与食管床不同上提路径的比较[J].食管外科电子杂志，2013，1（4）：145149.
[8]张志锋，洪祎纯，韦武芝，等.食管癌三切口手术中管状胃两种不同上提径路的临床观察[J].中华全科医学，2012，10（6）：875876.
[9]陈宇宁，吴祖培.食管癌手术中胸管状胃不同上提径路的并发症及效果对比[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（13）：8485.
[10]乔武.胸腹腔镜食管癌切除术中胸胃采用不同上提路径对患者术后的影响[J].现代预防医学，2011，38（2）：366367.
[11]Anegg U，Lindenmann J，Maier A，et a1.Influence of route of gastric transposition on oxygen supply at cervical esophagogastric anastomoses[J].Br J Surg，2008，95（3）：344349.
（编辑：潘明志）